Решение от 4 февраля 2020 г. по делу № А40-252593/2019

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

04. 02. 2020 года. Дело № А40-252593/19-43-2097

Резолютивная часть решения объявлена 27. 01. 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 04. 02. 2020 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения " Клиническая больница " Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН <***>)

к АО " Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области,

о взыскании 775 145 руб. 99 коп. – долга, неустойки,

с участием представителей: от истца – ФИО1, доверенность б/н от 26.11.2019 г., от ответчика – ФИО2, доверенность № 53 (МСД) от 01.01.2020 г., от 3-го лица - не явился.

Изучив, имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 775 145 руб. 99 коп. – долга, неустойки, на основании статей 15, 309, 310, 330, 779-783 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который заявил об увеличении размера исковых требований до 792 203 руб. 13 коп., в том числе: 725 054 руб. 00 коп. – долга (уменьшение в связи с частичным погашением суммы долга после предъявления иска в суд по платежному поручению № 9898 от 31.10.2019 г.), 67 149 руб. 13 коп. – неустойки (увеличение в связи с увеличением периода просрочки оплаты по состоянию на день принятия решения судом), поддержал предъявленный иск, повторив доводы, изложенные в исковом заявлении с учётом заявления об увеличении размера исковых требований, не согласился с возражениями ответчика и 3-го лица против иска; представил истребованные судом документы; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в подтверждение иска, кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал полностью по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства опровергающие иск, кроме имеющихся в материалах дела; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо не направило представителя в судебное заседание, представило в электронном виде отзыв на исковое заявление, в котором иск не поддержало, истребованные судом документы в подтверждение своих доводов в материалы дела не представило, о времени и месте судебного заседания извещено в установленном порядке в соответствии со статьями 121-124 АПК РФ; каких-либо ходатайств не заявило.

Заявление истца об увеличении размера исковых требований до 792 203 руб. 13 коп., в том числе: 725 054 руб. 00 коп. – долга, 67 149 руб. 13 коп. – неустойки, соответствует требованиям ст. 49 АПК РФ, является правом истца и принимается судом к рассмотрению.

Дело рассмотрено в соответствии с порядком предусмотренным ст. 156 АПК РФ, по имеющимся в деле документам, представленным истцом, ответчиком и 3-им лицом, в отсутствие представителя 3-го лица.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Между федеральным государственным бюджетным учреждением «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ Клиническая больница», Медицинская организация, Истец) и Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М», Страховая медицинская организация, СМО, Ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №50313/76- 53369 от 01.02.2013г. (Договор).

Согласно пункту 1 договора Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

ФГБУ «Клиническая больница» в 2018 года включено в реестр организаций по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Московской области за реестровым номером 900301.

В декабре 2018г. в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ФГБУ «Клиническая больница» были оказаны медицинские услуги 20 гражданам, застрахованным на территории Московской области в страховой медицинской организации АО «МАКС-М», общей стоимостью 725 054 руб. 00 коп.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены Приказом ФФОМС от 07.04.2011г. №79. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

ФГБУ «Клиническая больница» в установленные сроки были направлены объемы оказанной медицинской помощи на согласование посредством типовой автоматизированной системы ТАСУ ЛПУ.

Территориальным фондом ОМС Московской области (далее - ТФОМС МО) был обеспечен юридически значимый электронный документооборот, соответствующий положениям Приказа ФФОМС № 79 от 07.04.2011г.

Соблюдая установленные нормативными документами требования, Медицинская организация передала счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС, реестр счетов и сводную справку к реестру счетов за оказанную медицинскую помощь в электронном виде в ТФОМС МО, что позволило ТФОМС МО определить принадлежность застрахованных лиц к страховым медицинским организациям.

14 января 2018 г. представленные посредством типовой автоматизированной системы ТАСУ ЛПУ объемы были согласованы к оплате.

23 января 2019 г. счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС № 12 от 31 декабря 2018 г. и сводная справка к реестру счетов №1218-900301™ 28/А1 за подписью главного врача и главного бухгалтера ФГБУ «Клиническая больница» были переданы на бумажном носителе специалистам СМО.

Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь содержат полную информацию об объемах медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному лицу, с отражением условий и сроков ее оказания, диагнозе, исходе лечения, тарифах, персональных данных пролеченного лица, включая ФИО, полис, дату рождения.

Отказ СМО в оплате счета №12 от 31.12.2018г. на сумму 725 054 руб. 00 коп. за медицинскую помощь, оказанную в 2018 году сверх установленных объемов является необоснованным и незаконным по следующим основаниям.

Согласно п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ОМС.

В п. 5.2. договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н -далее - Правила ОМС).

В Дополнительном соглашении № 2018/ОБ-П от 07.11.2018 к договору сторонами определен объем и размер финансирования медицинской помощи на 2018 год.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при оказании медицинских услуг установлен тарифным соглашением на оплату медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы ОМС Московской области на 2018 года.

Актом от 14.01.2019 № 110201.А за декабрь 2018 г. СМО было произведено снятие в размере 725 054 руб. 00 коп. по причине предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (код 5.3.2. в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

В своем письме исх. №63/19-2427 от 10.12.2018 Истец заблаговременно обращался в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области с просьбой о рассмотрении корректирующей заявки по объемам оказания медицинской помощи в 2018 году.

Министерство здравоохранения Московской области в своем письме исх. № 14891/02-02 от 29.12.2018 сообщает о том, что решение по заявке Истца будет отражено в протоколе. Однако, до настоящего времени в адрес Истца ответов не поступало.

Вместе с тем, в соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ). Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № "323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Согласно части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ). Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС),

Таким образом, порядок и условия исполнения сторонами спорного договора в данном случае регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (в том числе, статьи 424, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации), а также специальным законодательством - Законом об ОМС и принятыми во исполнение названного Закона нормативно-правовыми актами.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона об ОМС, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно пункту 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статья 38 Закона об ОМС предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6). Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7). Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (пункт 8).

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды, В соответствии с пунктом 112,2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам., для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным "Федеральным фондом. Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 39.09.2011 № 103 Он предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом. Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Между тем, доказательств обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе не представлено. При том, что исходя из условий договора и положений закона, такая обязанность возложена на медицинскую страховую организацию. У Истца имеется лишь право на обращение в комиссию. Превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать медицинские услуги застрахованным Ответчиком пациентам, медицинская организация не может отказать в оказании медицинской помощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Закона № 323-ФЗ.

Истец предъявил к взысканию денежные средства за оказанные медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2 «Предъявление к оплате 20 случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программой».

Между тем, как указано выше, медицинская страховая организация по этим основаниям не вправе не оплачивать фактически оказанные услуги; при проведении медико-экономического контроля иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения при оказании медицинской помощи со стороны истца не установлены, ответчик претензий к срокам, качеству оказанных истцом услуг в спорный период не предъявлял.

Задолженность составляет 725 054 руб. 00 коп.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Требование истца о взыскании долга в размере 725 054 руб. 00 коп. - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению.

В силу п. 7.1 Договора в случае нарушения сроков оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи в установленные Договором сроки начисляются пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. В соответствии с п. 4.1. Договора (в редакции дополнительного соглашения к Договору № 8-ис от 05.03.2015) Ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 1 ст. 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Расчет пени судом проверен арифметически и методологически выполнен верно.

Требование истца о взыскании пени в сумме 67 149 руб. 13 коп. - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено имеющимися в деле документами, расчетом представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика, в соответствии со статьями 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 329-331, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 49, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 102, 103, 110, 112, 121-124, 155, 156, 159, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Заявление истца об увеличении размера исковых требований до 792 203 руб. 13 коп., в том числе: 725 054 руб. 00 коп. – долга, 67 149 руб. 13 коп. – неустойки принять.

Взыскать с АО " Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН <***>):

- в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения " Клиническая больница " Управления делами Президента Российской Федерации (ОГРН <***>) 792 203 руб. 13 коп., в том числе: 725 054 руб. 00 коп. – долга, 67 149 руб. 13 коп. – неустойки и расходы по уплате госпошлины в сумме 18 503 руб. 00 коп.;

- в доход федерального бюджета РФ госпошлину в сумме 341 руб. 06 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья О.В. Романов