Решение от 15 декабря 2018 г. по делу № А13-15985/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-15985/2018
город Вологда
15 декабря 2018 года


Решение в виде резолютивной части вынесено 04 декабря 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 15 декабря 2018 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Колтаковой Н.А., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>) о взыскании 45 598 руб. 32 коп. штрафных санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, согласно акту реэкспертизы №29 от 25.12.2017, акту реэкспертизы №30 от 25.12.2017, при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница №1» (ОГРН <***>), бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская больница №2» (ОГРН <***>),

у с т а н о в и л:

государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН <***>; далее - Фонд) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; далее – Страховая компания) о взыскании 45 598 руб. 32 коп. штрафных санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, согласно акту реэкспертизы №29 от 25.12.2017, акту реэкспертизы №30 от 25.12.2017.

Иск основан на нормах Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Ответчик не согласился с иском по основаниям, изложенным в отзыве, ходатайствовал о переходе к рассмотрению дела в общеисковом порядке.

В соответствии со статьей 227 АПК РФ суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства или по правилам административного судопроизводства, если в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства удовлетворено ходатайство третьего лица о вступлении в дело, принят встречный иск, который не может быть рассмотрен по правилам, установленным настоящей главой, либо если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, пришел к выводу о том, что:

1) порядок упрощенного производства может привести к разглашению государственной тайны;

2) необходимо выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства, а также провести осмотр и исследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания;

3) заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц.

Как разъяснил Высший Арбитражный Суд Российской Федерации в постановлении Пленума от 08.10.2012 № 62 «О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства», обстоятельства, препятствующие рассмотрению дела в порядке упрощенного производства, указанные в части 5 статьи 227 АПК РФ, могут быть выявлены только в ходе рассмотрения этого дела после принятия искового заявления, заявления к производству, а не одновременно с его принятием, за исключением случая, предусмотренного пунктом 1 части 5 этой статьи.

В случае выявления таких обстоятельств арбитражный суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства или по правилам административного судопроизводства и указывает в нем действия, которые надлежит совершить лицам, участвующим в деле, и сроки совершения этих действий (часть 6 статьи 227 АПК РФ), то есть переходит к подготовке дела к судебному разбирательству, осуществляемой в соответствии с положениями частей 1 и 2 статьи 135 АПК РФ.

Названное определение может быть вынесено, в том числе по результатам рассмотрения арбитражным судом ходатайства стороны, указавшей на наличие одного из обстоятельств, предусмотренных пунктами 1 - 4 части 5 статьи 227 АПК РФ, в случае его удовлетворения.

Само по себе наличие ходатайства стороны о рассмотрении дела по общим правилам искового производства не влечет безусловную обязанность суда перейти к рассмотрению дела по таким правилам.

В материалах дела отсутствует подтверждение того, что имелась необходимость выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительное доказательства. Доводы ответчиком в отзыве изложены, могут быть оценены при рассмотрении дела в упрощенном порядке.

Исковое заявление принято к рассмотрению в упрощенном порядке. Лица, участвующие в деле, о рассмотрении дела в упрощенном порядке извещены надлежащим образом, дело рассмотрено по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Решение в виде резолютивной части вынесено 04 декабря 2018 года, исковые требования удовлетворены. От ответчика поступило ходатайство об изготовлении полного текста решения. Данное заявление подлежит удовлетворению.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница №1» (ОГРН <***>; далее – Больница №1), бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская больница №2» (ОГРН <***>; далее – Больница №2),

От третьих лиц поступили отзывы, в которых исковые требования поддерживаются.

Материалами дела подтверждаются следующие обстоятельства.

Фондом в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля), договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2012 года, заключенным между Фондом и Страховой компанией проведен контроль за деятельностью страховой медицинской компании по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в бюджетном учреждении здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница №1» (ОГРН <***>; далее – Больница №1), бюджетном учреждении здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская больница №2» (ОГРН <***>; далее – Больница №2).

Результаты контроля отражены в Актах реэкспертизы Фонда по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

1) № 29 от 25 декабря 2017 года в отношении Больницы №1;

2) № 30 от 25 декабря 2017 года в отношении Больницы №2.

Согласно выводам эксперта в Акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 29 от 25.12.2017 Страховой компанией необоснованно выставлены Больнице №1 следующие дефекты из Перечня дефектов, нарушений (Приложение № 30 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе медицинского страхования Вологодской области на 2017 год):

- 1 дефект по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (сумма финансовых санкций - 4 616 рублей 39 копеек);

- 6 дефектов по коду 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (сумма финансовых санкций - 26 775 рублей 06 копеек);

- 1 дефект по коду 3.12 - необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения (сумма финансовых санкций - 13 849 рублей 16 копеек).

В общей сумме Фонд пришел к выводу о том, что Страховой компанией необоснованно наложены и сняты с Больницы № 1 финансовые санкции в размере 45 240 рублей 61 копейка (4 616 рублей 39 копеек + 26 775 рублей 06 копеек + 13 849 рублей 16 копеек = 45 240 рублей 61 копейка).

По Акту реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 30 от 25.12.2017, Страховой компанией необоснованно выставлены Больнице № 2 следующие дефекты из Перечня дефектов, нарушений (Приложение № 30 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе медицинского страхования Вологодской области на 2017 год):

- 8 дефектов по коду 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (сумма финансовых санкций - 16 085 рублей 89 копеек);

- 5 дефектов по коду 3.12 - необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п.. связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения (сумма финансовых санкций - 22 517 рублей 15 копеек);

- 2 дефекта по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица (сумма финансовых санкций - 7 247 рублей 13 копеек).

Согласно Акту реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 30 от 25.12.2017 Страховой компанией необоснованно наложены и сняты с Больницы №2 финансовые санкции в размере 45 850 рублей 17 копеек (16 085 рублей 89 копеек + 22 517 рублей 15 копеек + 7 247 рублей 13 копеек = 45 850 рублей 17 копеек).

Пункт 45 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи устанавливает, что страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Страховая компания не согласилась с выводами, отраженными в вышеуказанных актах реэкспертиз, подписала акты реэкспертизы с протоколом разногласий.

19 марта 2018 года Фонд рассмотрел протоколы разногласии Страховой компании к актам реэкспертиз № 29 от 25.12.2017, № 30 от 25.12.2017, итоги рассмотрения протоколов разногласий отразил в Решении №25 от 19.03.2018, согласно которому:

1) по акту реэкспертизы № 29 от 25.12.2017 признано не оооснииаииым применение страховой медицинской организацией к Больнице №1 финансовых санкций на сумму 36 931 рубль 11 копеек.

2) по акту реэкспертизы № 30 от 25.12.2017 признано не обоснованным применение страховой медицинской организацией к Больнице №2 финансовых санкций на сумму 8667 рублей 21 копейка.

3) в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении от 29.12.2012 (Приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012) - необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования - наложить в отношении Страховой компании штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций - 45 598 рублей 32 копейки (36 931 рубль 11 копеек + 8 667 рублей 21 копейка = 45 598 рублей 32 копейки).

В силу пункта 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию об уплате финансовых санкций по результатам реэкспертизы экспертизы качества медицинской помощи.

10 апреля 2018 года Фонд направил претензию об уплате финансовых санкций по результатам реэкспертизы в адрес Вологодского филиала Страховой компании (исх. № 01-11/2958 от 10.04.2018 сумма претензии - 45 598 рублей 32 копейки за счет собственных средств). Данная претензия получена страховой медицинской организацией 11 апреля 2018 года.

В соответствии с частью 3 пункта 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией.

Поскольку претензия удовлетворена не была, истец обратился с рассматриваемым иском в суд.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с которой заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 между Фондом и Страховой компанией.

В приложении № 3 к форме типового договора имеется перечень санкций за допущенные нарушения, пунктом 11.5 которого предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Подтверждением факта необоснованного снятия Страховой компанией с медицинских организаций средств обязательного медицинского страхования по актам экспертизы качества медицинской помощи являются следующие документы;

1) с Больницы №1 удержана сумма в размере 45 240 рублей 61 копейка:

- акт № 03-30 от 04.04.2017 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.04.2017 (Приложение № 1 к акту № 03-30 от 04.04.2017. акт ЭКМП № 27 от 16.01.2017, сумма снятия по акту ЭКМП- 12 925 рублей 89 копеек);

- акт № 04-30 от 05.05.2017 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.05.2017 (Приложение №1 к акту №04-30 от 05.05.2017, акт ЭКМП № 34 от 28.02.2017, сумма снятия по акту ЭКМП - 32 314 рублей 32 копейки).

2) С Больницы №2 удержана сумма в размере 45 850 рублей 17 копеек:

- акт № 12-61 от 11.01.2017 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.01.2017 (Приложение № 1 к акту № 12-61 от 11.01.2017, акт ЭКМП № 201 от 25.11.2016, сумма снятия по акту ЭКМП - 254 719 рублей 54 копейки, в том числе и сумма в размере 45 850 рублей 17 копеек).

Решение Фонда №25 от 19.03.2018 Страховой компанией не оспорено, в судебном порядке Страховая компания решение также не обжаловала.

При рассмотрении настоящего дела ответчиком не представлено доводов и доказательств несоответствия решения закону.

Доводы отзыва судом не принимаются по изложенным в настоящем решении основаниям.

На основании изложенного исковые требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л :

взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>) в пользу государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН <***>) 45 598 руб. 32 коп штрафных санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи, согласно акту реэкспертизы №29 от 25.12.2017, акту реэкспертизы №30 от 25.12.2017.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>) в федеральный бюджет 2 000 рублей государственной пошлины.

Решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Судья Н.А. Колтакова