Решение от 26 октября 2025 г. по делу № А74-10947/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-10947/2024
27 октября 2025 года
г. Абакан


Резолютивная часть решения объявлена 13 октября 2025 года. Решение в полном объеме изготовлено 27 октября 2025 года.

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи О.Е. Корякиной, при ведении протокола судебного заседания секретарем И.В. Милешиной,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным решения от 11 октября 2024 года № 33,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (ИНН <***>, ОГРН <***>).

В судебном заседании приняли участие представители:

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» – главный врач ФИО1, паспорт, ФИО2 на основании доверенности от 09 января 2024 года, диплома, ФИО3 на основании доверенности от 21 июня 2024 года, паспорт;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия – ФИО4 на основании доверенности от 09 января 2025 года, диплома, ФИО5 на основании доверенности от 09 января 2025 года, паспорт;

общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» - ФИО6 на основании доверенности от 25 октября 2023 года, диплома.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» (далее – ГБУЗ РХ «РДКБ», учреждение, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – ТФОМС Хакасии, фонд) о признании недействительным решения от 11 октября 2024 года № 33.

Определением арбитражного суда от 30 октября 2024 года заявление принято к производству. Этим же судебным актом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее – ООО «СМК РЕСО-МЕД», страховая организация, общество).

Протокольным определением суда от 15 сентября 2025 года судебное разбирательство отложено на 13 октября 2025 года.

В судебном заседании представители заявителя настаивали на требованиях в полном объеме по обстоятельствам и доводам, изложенным в заявлении и дополнениях к нему.

Представители фонда требований заявителя не признали по доводам отзыва на заявление и дополнений к нему, представили для приобщения к материалам дела судебную практику.

Представитель страховой организации поддержала ранее озвученную позицию, согласно которой оспариваемое решение фонда законно и обоснованно.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» зарегистрировано в качестве юридического лица 24 января 1994 года Регистрационной палатой администрации города Абакана.

Заявитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности № Л041-01182-19/00575126.

16 декабря 2022 года между ТФОМС Хакасии, ООО «СМК РЕСО-МЕД», обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» и ГБУЗ РХ «РДКБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 6.

14 февраля 2024 года в адрес учреждения поступил запрос от страховой организации со ссылкой на письмо ТФОМС Хакасии от 29 января 2024 года на предоставление медицинской документации по 187 случаям оказания медицинской помощи по профилям «медицинская реабилитация» и «детская эндокринология» для проведения внеплановой экспертизы качества за 2023 год (письмо от 09 февраля 2024 года № 374).

Учреждение не согласилось с указанным запросом, посчитав его неправомочным в связи с превышением объемов случаев запрашиваемой медицинской документации, установленных пунктом 32 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н. Согласно названному ответу учреждения (исх. № 773 от 22 февраля 2024 года) в 2023 году в ООО «СМК РЕСО-МЕД» для проведения экспертизы качества медицинской помощи (плановой и внеплановой) было предоставлено: 95 случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре, что составило 6,9% случаев от принятых к оплате за 2023 год (принято к оплате – 1371); 13 случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре, что составило 3,5% случаев от принятых к оплате за 2023 год (принято к оплате – 365).

26 февраля 2024 года и 27 февраля 2024 года страховая организация повторно запросила медицинские документы для проведения экспертизы качества медицинской помощи (запросы № 542, № 549).

Письмом от 28 февраля 2024 года № 817 учреждение сообщило страховой организации о том, что позиция учреждения остается прежней.

04 марта 2024 года в адрес учреждения поступили для согласования и подписания заключения по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) № 2257961, № 2257953, № 2257942, № 2257958, № 2257945 на сумму финансовых санкций 9 387 962 рублей 50 копеек по 187 случаям оказания медицинской помощи по причине непредставления медицинской документации (дефект 2.12).

Письмом от 14 марта 2024 года № 1048 в адрес ООО «СМК РЕСО-МЕД» учреждение повторно указало на неправомерность запроса от 09 февраля 2024 года № 374 медицинской документации для проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, Также учреждение полагало, что поскольку в учреждение запросы на предоставление медицинских документов на проведение внеплановой медико-экономической экспертизы не поступали, оформить протоколы разногласий в порядке, установленном приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н, не представляется возможным.

Письмом от 15 марта 2024 года № 747 страховая организация не согласилась с позицией учреждения, финансовые санкции оставлены без изменения.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, 25 марта 2024 года учреждение в порядке обжалования результатов контроля направило в фонд претензию с приложением документов, обосновывающих позицию по спорному вопросу (письмо от

25 марта 2024 года № 1194).

Письмом от 02 мая 2024 года № ЛК-б/1310 фонд отказал в принятии к рассмотрению претензии учреждения, ссылаясь на нарушение пункта 82 Порядка № 231н, а именно на непредставление учреждением протокола внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемым случаям.

Не согласившись с решением, выраженным в ответе от 02 мая 2024 года № Л/К-б/1310, учреждение в установленный срок обратилось в арбитражный суд (дело № А74-4036/2024).

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 02 октября 2024 года удовлетворено заявление ГБУЗ РХ «РКПБ»: решение фонда, выраженное в ответе от 02 мая 2024 года № Л/К-б/1310, признано незаконным в связи с его несоответствием Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н. Арбитражный суд обязал фонд рассмотреть претензию учреждения от 25 марта 2024 года исх. № 1194 и прилагаемые к ней документы в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н.

По результатам рассмотрения претензии учреждения от 25 марта 2024 года исх. № 1194 фондом принято решение от 11 октября 2024 года № 33, согласно которому претензия учреждения признана необоснованной, финансовые санкции оставлены без изменения.

Не согласившись с указанным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Дело рассмотрено по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

С учетом приведенной нормы, а также положений статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для признания ненормативного акта недействительным, решения незаконным является наличие одновременно двух условий: несоответствие данного акта, решения закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым актом, решением прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для вынесения оспариваемого решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли данное решение (часть 1 статьи 65, часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При этом обязанность органа, должностного лица по доказыванию соответствия оспариваемого решения закону или иному нормативному правовому акту не освобождает заявителя от доказывания нарушения прав и законных интересов лиц в сфере

предпринимательской и иной экономической деятельности оспариваемыми действиями (бездействиями).

В силу части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании решений органов, осуществляющих публичные полномочия, арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого решения или его отдельных положений и устанавливает его соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа, который принял оспариваемое решение, а также устанавливает, нарушает ли оспариваемое решение права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

С учетом положений части 4 статьи 200 и части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации проверка законности оспариваемого акта производится арбитражным судом только применительно к основаниям принятия, указанным в нем.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 6, пунктом 12 части 7 статьи 34, частью 11 статьи 40, частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н, пунктами 3.2.8, 3.3.19 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от 14 июля 2011 года № 435 (действовавшего в спорный период), пунктом 22 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного постановления Правительства Республики Хакасия от 24 июня 2024 года № 377 фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации.

Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Статьей 38 Закона № 326-ФЗ урегулированы вопросы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктами 10, 13, 15 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации, в том числе: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ урегулированы вопросы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования, которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Частью 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2).

Названной обязанности для страховой медицинской организации корреспондирует обязанность медицинской организации, закрепленная в пункте 1 части 4 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, по предоставлению сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи, а также выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей (пункт 4 части 4 сттаьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами

обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 названной статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен в статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ

Частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Таким образом, оспариваемое решение вынесено фондом как уполномоченным органом. Процедура вынесения оспариваемого решения заявителем не оспаривается.

При обращении в арбитражный суд с настоящим заявлением доводы учреждения сводились к несогласию с выводами фонда об обоснованном требовании страховой медицинской организации к учреждению в части необходимости предоставления

медицинской документации по 187 случаям оказания медицинской помощи по профилям «медицинская реабилитация» и «детская эндокринология» для проведения внеплановой экспертизы качества за 2023 год со ссылкой на пункт 32 Порядка № 231н. В ходе судебного разбирательства учреждением дополнительно заявлены доводы о необоснованности направления ТФОМС Хакасии поручения от 29 января 2024 года № О-160 ООО «СМК «РЕСО-МЕД» о проведении внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации ГБУЗ РХ «РДКБ».

Согласно представленным в дело документам, 16 декабря 2022 года между ТФОМС Хакасии (фонд), ООО «СМК РЕСО-МЕД», ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховые медицинские организации) и ГБУЗ РХ «РДКБ» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 6 (далее – договор № 6), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с условиями договора.

В разделе 5 договора № 6 предусмотрено, что медицинская организация вправе:

получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь по тарифам, и по итогам контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1 договора);

получать от фонда денежные средства за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным липам по тарифам и по итогам контроля обьемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора);

обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течении 15 рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3 договора);

обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи ъ судебном порядке (пункт 5.4 договора);

при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи произвести их доработку и представить их в фонд на оплату (п. 5.5 договора).

Согласно пункту 4.1 договора № 6 страховые медицинские организации вправе получать от медицинской организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информацию о режиме работы организации, видах оказываемой ею помощи по территориальной программе и иные сведения в объеме и порядке, которые установлены настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н (далее – Приказ № 231н).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и

условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы (пункт 3 Приказа № 231н).

Согласно пункту 4 Приказа № 231н объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5 Приказа № 231н субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Таким образом, страховая организация, фонд вправе проводить контрольные мероприятия.

В соответствии с пунктом 8.1 договора № 6 медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

В соответствии с пунктом 8.9 договора № 6 медицинская организация обязана представлять в фонд, страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 27, 28 Приказа № 231н экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям.

Согласно пункту 29 Приказа № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 65 Приказа № 231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи

к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию (пункт 66 Порядка № 231н).

Учреждение в обоснование доводов непредставления документов для проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи указывало на то, что в 2023 году в ООО «СМК РЕСО-МЕД» для проведения экспертизы качества медицинской помощи (плановой и внеплановой) было предоставлено:

- 95 случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре, что составило 6,9% случаев от принятых к оплате за 2023 год (принято к оплате - 1371);

- 13 случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре, что составило 3,5% случаев от принятых к оплате за 2023 год (принято к оплате - 365).

По мнению учреждения, вышеуказанные запрашиваемые объемы превышают нормы, установленные пунктом 32 Приказа № 231н, в связи с чем запрос ООО «СМК РЕСО-МЕД» от 09 февраля 2024 года № 374 о проведении внеплановой целевой экспертизы качества за 2023 год на 147 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и 40 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, неправомочен.

Согласно пункту 31 Приказа № 231н экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:

1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;

2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 32 Приказа № 231н объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», составляет:

1) при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 0,5%;

2) при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,2%; 3) при оказании медицинской помощи стационарно - 3%;

4) при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 1,5%.

В объем плановых экспертиз качества медицинской помощи включаются принятые к оплате случаи оказания медицинской помощи, отобранные в том числе по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

В силу пункта 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе по поручению Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям (подпункт 8).

Как следует из материалов дела и лицами, участвующими в деле, не оспаривается, медицинская документация по 187 случаям оказания медицинской помощи, принятым к оплате за 2023 год, запрошена страховой организацией на основании поручения фонда от

29 января 2024 года о проведении внеплановой целевой экспертизы качества.

Таким образом, страховая медицинская организация при направлении запроса от

09 февраля 2024 года № 374 о предоставлении медицинской документации на основании поручения территориального фонда ОМС действовала в соответствии с Порядком № 231н.

Доводы учреждения о превышении данным запросом объемов экспертиз качества, установленных пунктом 32 Порядка № 231н, подлежат отклонению как необоснованные.

Пункт 32 Порядка № 231н не содержит прямое указание на то, что данным пунктом установлен объем плановых и внеплановых экспертизы качества медицинской помощи в каждой медицинской организации.

По смыслу вышеприведенных норм права следует, что помимо случаев, в обязательном порядке подлежащих внеплановой экспертизе, экспертизе может быть подвергнут любой случай оказания медицинской помощи как по выбору территориального фонда, так и по выбору страховой медицинской организации. При этом медицинская организация не вправе отказать страховой медицинской организации в предоставлении первичной медицинской документации и иной учетно-отчетной документации, необходимой для контроля.

Данный вывод также следует из разъяснений пункта 10 письма Минздрава России от

28 июня 2021 года № 11-8/И/2-9833 «О некоторых вопросах применения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н» (далее – Письмо Минздрава России от 28 июня 2021 года), в котором указано, что пунктом 32 Порядка установлены объемы экспертизы качества медицинской помощи, проводимой в плановой и внеплановой форме (далее - нормативы), в виде доли случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, к числу принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи.

При этом учитывая, что нормативы включают также проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, объемы которых не зависят от СМО (100% случаев, установленных подпунктами 1 - 7 пункта 35 и пунктом 37 Порядка, в объеме, определенном органами (организациями), указанными в подпункте 8 пункта 35 Порядка, а также для случаев, установленных пунктом 39 Порядка - в объемах, согласованных СМО с территориальным фондом обязательного медицинского страхования), превышение нормативов является обоснованным при условии соблюдения СМО плана проведения экспертных мероприятий и не влечет применений к СМО мер ответственности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При указанных обстоятельствах, отказ учреждения в предоставлении медицинской документации для проведения страховой организацией экспертизы качества медицинской помощи со ссылкой на превышение объема экспертиз в 2023 году является необоснованным.

Доводы заявителя о незаконности направления фондом в адрес страховой организации поручения от 29 января 2024 года № О-160 также подлежат отклонению как несостоятельные.

Как уже указывалось, в полномочия территориального фонда относится обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 3.2.8. Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного постановлением Правительства Республики Хакасия от 14 июля 2011 года № 435, за фондом также закреплены функции по обеспечению прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Обязанность территориального фонда проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, его право на получение для указанных целей

от медицинской организации необходимых сведений и информации предусмотрена условиями договора № 6.

Согласно пункту 1 Порядка № 231н настоящий Порядок определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее соответственно - Федеральный фонд, территориальный фонд) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее соответственно - застрахованное лицо, медицинская организация), а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования), договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее соответственно - договор по обязательному медицинскому страхованию, договор в рамках базовой программы), в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования, создание условий для обеспечения доступности и качества указанной медицинской помощи (пункт 2 Порядка № 231н).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы (пункт 3 Порядка № 231н).

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 4 Порядка № 231н).

Пунктом 6 Порядка № 231н определены цели контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за

исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее - порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи (в редакции, действовавшей в спорный период);

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;

5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Положениями Порядка № 231н предусмотрены инструменты достижения вышеуказанных целей, в том числе проведением внеплановых проверок (применительно к экспертизе качества медицинской помощи пункты 35, 37, 39 Порядка), которые предусматривают не только конкретные случаи их проведения, но и в целом для оценки полноты и качества оказания медицинской помощи медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Из представленных фондом документов и пояснений, с учетом вышеприведенных положений, проведение спорного контрольного мероприятия и направление фондом поручения от 29 января 2024 года в адрес страховой организации является обоснованным, в пределах полномочий территориального фонда, в соответствии с целями проведения контроля, закрепленными Законом № 326-ФЗ и Порядком № 231.

Доводы заявителя об обратном изложенного не опровергают.

В соответствии с пунктом 8 Порядка № 231н контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием, в том числе данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Таким образом, непредставление данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, иных необходимых сведений и информации, в отсутствие объективных причин, подтверждающих невозможность их предоставления, препятствуют реализации предусмотренной действующим законодательством в области обязательного медицинского страхования обязанности страховой организации, фонда по проведению контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, нарушают условия договора № 6.

Как уже указывалось, в силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) указаны в приложении к Приказу № 231н.

Код нарушения/дефекта 2.12 - непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 31 января 2023 года № 3 утверждено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2023 год (далее – Тарифное соглашение).

В приложении № 29 к Тарифному соглашению «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) на 2023 год» последствием нарушения по коду 2.12 является уменьшение оплаты медицинской помощи (размер неполной оплаты медицинской помощи) на 100% (сто процентов) размера тарифа на оплату медицинской помощи, поданного на оплату медицинской организацией и действующего на дату оказания медицинской помощи.

Доказательств предоставления учреждением запрашиваемой документации для целей проведения экспертизы качества не представлено.

В этой связи применение к учреждению санкции в размере 100% неоплаты спорных случаев оказания медицинской помощи является правомерным. Доводов относительно размера санкции не заявлено, лицами, участвующими в деле, не оспорен.

Иные доводы лиц, участвующих в деле, судом исследованы, однако не влияют на вышеприведенные выводы суда.

С учетом изложенного, решение ТФОМС Хакасии от 11 октября 2024 года № 33 является законным и обоснованным, принятым в рамках полномочий фонда, в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ и Порядка № 321н. В нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявителем доказательств нарушения его прав и законных интересов оспариваемым решением не представлено.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Поскольку фонд доказал соответствие оспариваемого решения закону, а учреждение не представило доказательств нарушения данным решением его прав и законных интересов, арбитражный суд на основании положений части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отказывает в удовлетворении заявленных требований.

Государственная пошлина по делу составляет 50 000 рублей, уплачена заявителем при обращении в арбитражный суд платежным поручением от 18 октября 2024 года № 282437.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения дела расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать в удовлетворении заявления государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 11 октября 2024 года № 33, как соответствующего положениям Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Республики Хакасия.

Судья О.Е. Корякина