Решение от 2 ноября 2018 г. по делу № А65-21514/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ул.Ново-Песочная, д.40, г.Казань, Республика Татарстан, 420107

E-mail: info@tatarstan.arbitr.ru

http://www.tatarstan.arbitr.ru

тел. (843) 533-50-00

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. КазаньДело № А65-21514/2018

Дата принятия решения – 02 ноября 2018 года.

Дата объявления резолютивной части – 29 октября 2018 года.

Арбитражный суд Республики Татарстан

в составе:

председательствующий – судья Минапов А.Р.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Венковой Л.Э.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани, г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан", г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), о признании недействительным решения № 07-03/210 рц от 05.04.2018г. и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя,

с участием:

заявителя – представители: ФИО1 по доверенности от 10.07.2018г., ФИО2 по доверенности от 08.10.2018г.,

ответчика – представители: ФИО3 по доверенности от 29.12.2017г., ФИО4 по доверенности от 29.12.2017г., ФИО5 по доверенности от 25.10.2018г.,

ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» – представитель не явился,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани, г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), (далее по тексту – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан", г.Казань (ОГРН <***>, ИНН <***>), (далее по тексту – ответчик, фонд) о признании недействительным решения № 07-03/210 рц от 05.04.2018г. и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Информация о месте и времени судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Арбитражного суда Республики Татарстан в сети Интернет по адресу: www.tatarstan.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленном статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Арбитражный суд Республики Татарстан привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АкБарс-Мед» (далее по тексту – ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед»).

ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед», надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие представителя ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед».

В арбитражный суд от ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» поступило ходатайство о рассмотрении заявления в отсутствие своего представителя.

В судебном заседании представитель заявителя огласил заявление.

В судебном заседании 23.10.2018г. был объявлен перерыв до 09 часов 40 минут 29.10.2018г. Сведения о месте и времени продолжения судебного заседания были размещены на официальном сайте Арбитражного суда Республики Татарстан в сети Интернет по адресу: www.tatarstan.arbitr.ru и на доске объявлений в здании суда.

После перерыва судебное заседание продолжено в прежнем составе суда.

Представитель ответчика просил отказать в удовлетворении заявления по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи по оказанному стационарному лечению пациента (полис ОМС №1250910876000154) за период оказания медицинской помощи с 24.01.2017 по 02.02.2017 в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей заявителя выявлены следующие нарушения: «согласно МКСБ диагноз «Конъюгационная желтуха, Церебральная ишемия 1-2 степени, недоношенность 32 недели, синдром мышечной гипотонии. Лечение было направлено на борьбу с гипербилирубинемией. Проводилась инфузионная терапия, фототерапия. Неверно применен код МКБ Р07.1 и код КСГ 105.2, следовало применить код МКБ Р55.9 и код КСГ 108 соответственно. Пересчет стоимости лечения».

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15761-т от 15.09.2017, согласно которому имеет место дефект медицинской помощи 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы, размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 10 953 руб. 30 коп.

Не согласившись с данным актом, заявитель в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в адрес ответчика направил претензия от 04.10.2017 за № 1119.

18.10.2017 ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» и заявитель были уведомлены ответчиком о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), силами привлеченного эксперта проведена указанная реэкспертиза. На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 07-03/210 рц от 05.04.2018 (далее по тексту – акт реэкспертизы, акт), которым ответчиком принято решение: претензию заявителя на акт экспертизы качества медицинской помощи общества с ограниченной ответственностью ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» № К/17/экмп/15907-т от 15.09.2017 оставить без удовлетворения. Подлежит применению страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» пункт 4.6.1 Перечня обязательств по случаю оказания медецинской помощи.

Не согласившись с указанным решением ответчика, отраженным в акте реэкспертизы, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив представленные по делу доказательства в их совокупности, заслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4, 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций и акт реэкспертизы на претензию Учреждения является окончательным решением Фонда.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что оспариваемое решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы, которым на Учреждение возлагаются определенные обязанности, и который, по мнению Учреждения, не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, может быть оспорен в судебном порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 19.12.2013 по делу № А55-35645/2012.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. Таким образом, ненормативный акт, действия (бездействие) государственного органа могут быть признаны недействительными (незаконными) при наличии одновременно двух условий: в случае, если данные ненормативный акт, действия (бездействие) не соответствуют закону и нарушают права и охраняемые законом интересы заявителя.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Заявитель в обоснование заявленных требований указывает, что организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены ответчиком с грубыми нарушениями законодательства.

Данный довод заявителя суд признает ошибочным по следующим основаниям.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с указанным Законом Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 230).

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с п. 75 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что заявителем были представлены ответчику возражения на акт экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15761-т от 15.09.2017. Факт направления ответчиком 18.10.2017 в адрес ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» и заявителя уведомления о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) заявителем не оспаривается.

Таким образом, ответчиком в соответствии с положениями части 3 статьи 43 Закона №326-ФЗ, пункта 74 Порядка № 230 рассмотрены поступившие от заявителя документы и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Ссылки заявителя на пункты 40, 44, 45 Порядка № 230 судом отклоняются, поскольку данными пунктами регламентируется организация и проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы в порядке контроля за страховыми медицинскими организациями, но не во порядке рассмотрения жалобы медицинской организации на заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в соответствии с главой XI данного Порядка.

С учетом изложенного суд приходит к выводу, что процедура проведения реэкспертизы по факту получения претензии от заявителя и принятия оспариваемого решения по её результатам соответствует требованиям Закона №326-ФЗ и Порядка № 230.

Как следует из экспертного заключения и акта реэкспертизы: подтверждено нарушение по коду дефекта медицинской помощи 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» Перечня, предусматривающий в соответствии с приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2017 год размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи 10% стоимости случая лечения.

Таким образом, финансовая санкция, примененная ООО «СК «АК БАРС-Мед» в виде уменьшения размера финансирования (оплаты) заявителем на 10 953 руб. 30 коп., подтвердилась.

Заявитель в своих возражениях также указал, что реэкспертиза проведена неуполномоченным на проведение экспертизы экспертом, не имеющим специальных познаний в области реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей.

Данный вывод заявителя суд признает несостоятельным в силу следующего.

В силу требований статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля, приказа ТФОМС Республики Татарстан от 17.02.2015 № 0040 «Об утверждении Порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ответчиком проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэксперииза) экспертом качества, включенным в территориальный реестр экспертов на территории Республики Татарстан.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка организации и проведения контроля).

Согласно положениям части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Так, поскольку оказанная заявителем медицинская помощь была предъявлена на оплату по профилю «неонатология», то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данному профилю, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности «неонатология».

На основании изложенного, экспертиза качества медицинской помощи рассматриваемого случая проведена ответчиком с привлечением в качестве эксперта ФИО6, включенного в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан.

Эксперт ФИО6 имеет высшее медицинское образование, сертификат специалиста, стаж работы по специальности «неонатология» 28 лет, является врачом – неонатологом ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», доцентом кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ, кандидатом медицинских наук.

Кроме того, эксперт ФИО6 прошла повышение квалификации в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России по дополнительной профессиональной программе «Интенсивная терапия и реанимация в неонатологии с использованием дистанционных технологий», о чем свидетельствует представленное в материалы дела удостоверение о повышении квалификации 7827 00022657, выданное 08.10.2016.

Таким образом, с учетом положений Федерального закона № 326-ФЗ, а также Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, утвержденного приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230, эксперт ФИО6 правомерно был привлечен ТФОМС Республики Татарстан для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Так, на основании претензии заявителя привлеченным экспертом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, результаты которой отражены в акте от 05.04.2018 № 07-03/210рц.

В ходе проверки ответчиком подтверждено нарушение по коду дефекта медицинской помощи 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» Перечня, предусматривающий в соответствии с приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2017 год размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи 10% стоимости случая лечения.

Таким образом, финансовая санкция, примененная ООО «СК «АК БАРС-Мед» в виде уменьшения размера финансирования (оплаты) на 10 953 руб. 30 коп., подтвердилась.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что решение ответчика, отраженное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству, не нарушает законных прав и интересов заявителя, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате госпошлины подлежат отнесению на заявителя, поскольку судебный акт по настоящему делу принят в пользу ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

в удовлетворении заявления Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" г. Казани отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его вынесения.

Председательствующий судья А.Р. Минапов