Решение от 17 июня 2020 г. по делу № А13-19307/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-19307/2019
город Вологда
17 июня 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 10 июня 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 17 июня 2020 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Селивановой Ю.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании незаконным решения от 20.09.2019 № 142 в части, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ - Мед»,

при участии: от бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» - ФИО2 по доверенности от 09.01.2019, от государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области - ФИО3 по доверенности от 07.08.2019,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» (далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, (далее - АПК РФ), к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения от 20.09.2019 № 142 в части (за исключением страхового случая на сумму 116 320, 91 руб).

В обоснование заявленных требований учреждение в заявлении, дополнении к нему ссылается на неправомерное применение при выставлении счета за оказанную медицинскую помощь в объеме третьего уровня оказания медицинской помощи по 62 случаям оказания медицинской помощи, необоснованное применение кода дефекта 5.3.2 по окончании месяца.

Фонд в отзыве на заявление и его представитель в судебном заседании требования не признали, считают решение соответствующим закону и не нарушающим прав заявителя. Указали на отсутствие правовых оснований для применения бюджетным учреждением здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» третьего уровня оказания медицинской помощи в виду отнесения последнего Тарифным соглашением ко второму уровню, указание в счете профиля клинико-статистической группы заболеваний (далее –КСГ), не предусматривающей оплату в объеме 3 уровня в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ - Мед» (далее –АО СК «СОГАЗ - Мед», общество) в отзыве на заявление, дополнениях к нему поддержало правовую позицию, изложенную Фондом. Указало, что при проведении медико-экономического контроля по счету, предъявленному учреждением, установлено превышение распределенных Комиссией по разработке территориальной программы объемов, а именно: необоснованно выставлены на оплату случаи оказания стационарной медицинской помощи по КСГ кардиологического, неврологического, нейрохирургического, ревматологического, терапевтического и хирургического профиля по тарифам третьего уровня.

Общество о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом, представителя не направило. Дело рассмотрено в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя третьего лица.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав письменные материалы дела, суд считает требования не подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, АО СК «СОГАЗ - Мед» в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 29 провело медико-экономический контроль (далее –МЭК) по счету № 0101 от 05.02.2019 за оказанные медицинские услуги за январь 2019.

В ходе проверки, результаты которой отражены в акте МЭК № 48530 от 19.02.2019, выявлены нарушения по коду дефекта 5.3.2 Приложения № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, а именно: предъявление к оплате 63 случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы в сумме 3 880 392,77 руб.

Фондом на основании приказа от 25.03.2019 № 01-05/214, от 25.06.2019 № 01-05/480 в период с 25.03.2019 по 12.09.2019 проведен повторный медико-экономический контроль счета, в ходе которого были исследованы результаты МЭК, отраженные в акте № 48530 от 19.02.2019, проведенной обществом по счету № 0101 от 05.02.2019 (т. 1 л.д. 59).

Из Акта повторного медико-экономического контроля от 12.09.2019 № 1 следует, что по счету № 0101 от 05.02.2019 за январь 2019 по 63 случаям оказания медицинской помощи признано обоснованным применение кода дефекта 5.3.2 по акту МЭК № 48530 от 19.02.2016 на сумму 3 880 392,77 руб., нарушений, допущенных специалистами страховой медицинской организации (далее СМО) в проведении МЭК не выявлено (т. 1 л.д. 56).

Решением № 142 от 20.09.2019 признано обоснованным применение финансовых санкций к учреждению по акту МЭК № 48530 от 19.02.2019 по п. 5.3.2 Перечня дефектов (т. 1. л.д.55).

Считая решение Фонда № 142 от 20.09.2019 недействительным в части 62 случаев, учреждение обратилось в суд с настоящим заявлением.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки объемов оказанной медицинской помощи Фонд в своей деятельности руководствуется как положениями Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230), согласно которым установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи осуществляется путем проведения мероприятий медико-экономического контроля, который в силу пунктов 6, 7 названного Порядка относится к числу мероприятий, направленных на определение объема оказанных медицинских услуг, подлежащих оплате за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи содержится в Приложении № 8 к Порядку № 230.

Раздел 5 Приложения № 8 к Порядку № 230 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» содержит код дефекта 5.3.2 - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 01.01.2019 (далее – договор) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ( т. 2 л.д. 106).

В силу подпункта 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Положение № 158н) к полномочиям комиссии относится в числе прочего формирование тарифного соглашения.

Согласно пункту 5.2 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций. В данном пункте предусмотрено отнесение медицинских организаций к I, II и III уровням.

На заседании Комиссии по разработке территориальной программы ОМС 18.12.2019 установлены плановые задания на 2019 год по медицинской помощи в разрезе медицинских организаций по специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара, в разрезе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), согласовано тарифное соглашение по оплате медицинской помощи на 2019 год.

Согласно приложению к протоколу Комиссии от 18.12.2019 для учреждения установлены объемы медицинской помощи по профилю КСГ с указанием уровня медицинской помощи (т. 5 л.д. 25-32).

Приложением № 3 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2019 год (далее –Тарифное соглашение) учреждение отнесено ко 2 уровню, кроме структурных подразделений: отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (профиль сердечно-сосудистая хирургия), травматолого-ортопедическое отделение (т. 2 л.д. 32).

Тарифным соглашением установлены тарифы по стационарной медицинской помощи на случай госпитализации по КСГ для медицинских организаций 2 группы (Приложение 14 таблица 2) и 3 группы (Приложение 14 таблица 11) с распределением по коду профиля КСГ (st) (т. 5 л.д. 33-40).

Как следует из материалов дела учреждение при формировании электронного счета выставило к оплате случаи оказания медицинской помощи по КСГ кардиологического профиля (st13.002, 13.005, 13.007) (хирургического профиля (st31.003, st31.005, st31.012, st31.018), неврологического профиля (st15.007, st15.014), ревматологического профиля (st24.002), нейрохирургического профиля (st16.003, st16.004) с применением коэффициента, установленного для подразделений третьего уровня.

Вместе с тем, распределенными решением Комиссии от 18.12.2019 по указанным профилям КСГ объемы медицинской помощи учреждению предусмотрены только по второму уровню.

Доводы учреждения о прохождении пациентами кардиологического отделения исследований (коронарографии) в отделении рентгенохирургических методов диагностики и правомерности применения тарифа по КСГ с коэффициентом 3 уровня со ссылкой на Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленные в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2018 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 14525/26-1/и (далее –Методические рекомендации), судом отклоняются.

В соответствии с разделом 1, 2 указанных Методических рекомендаций модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания.

Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов.

При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

В соответствии с пунктом 3.3.2 Методических рекомендаций при оплате медицинской помощи учитываются этапы (уровни) предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи.

Решение по установлению коэффициента уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара принимается на уровне субъекта Российской Федерации.

Таким образом, коэффициент уровня оказания медицинской помощи как составляющая тарифа медицинской помощи по КСГ, устанавливается на уровне субъекта решением Комиссии, самостоятельное изменение коэффициента уровня оказания медицинской помощи при оплате по КСГ медицинским учреждением действующим законодательством не предусмотрено.

Из материалов дела следует, что объемы по 3 уровню в спорных случаях проведения пациентам в процессе лечения исследования «коронарография» выделены учреждению только с 01.09.2019 решением Комиссии от 29.08.2019 (т. 2 л.д. 44- 50).

Доводы о необоснованном отклонении оплаты оказания медицинской помощи пациентам травматологического отделения с применением коэффициента 3 уровня судом отклоняются.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ определено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

По травматологическому профилю объемы 3 уровня предусмотрены только по коду профиля КСГ st29.001 - st29.013, которые в спорном счете к оплате не предъявлялись. Тарифы с применением коэффициента 3 уровня по предъявленным КСГ (st. st. 31.012, 15.007, 24.002, 31.018, 31.003, 31.005, 15.014, 31.012, 16.003, 16.004) учреждению не устанавливались, в рассматриваемом случае рассчитаны учреждением самостоятельно (т. 5 л.д. 86, 31,33).

Ссылки заявителя на нарушение страховой медицинской организацией сроков проведения МЭК по коду дефекта 5.3.2, установленных разделом 5 Тарифного соглашения, на доведение объемов оказания медицинской помощи до учреждения только положениями договора (Приложение № 1), судом отклоняются, поскольку ни Закон № 326-ФЗ, ни Приказ № 230 не содержат запрета на проведение МЭК реестра счета по дефектам, указанным в разделе 5 Приложения №8 Приказа № 230, до истечения квартала.

В соответствии с пунктом 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1), утвержденном Приказом № 158-н, решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 5 статьи 30 Закона № 362-ФЗ уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети Интернет установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

Решения комиссии, содержащие распределенные медицинским организациям объемы по профилю КСГ с указанием уровня размещены на сайте Фонда (раздел Объемы предоставления медицинской помощи для МО и распределение их между СМО на 2019 год http://www.oms35.ru/document/territorialn/V_na2019).

Таким образом, учреждение как участник обязательного медицинского страхования должно руководствоваться решениями Комиссии и распределенными данными решениями объемами с учетом установленных коэффициентов уровня оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 128 Правил № 230 при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, повторный МЭК проведен в рамках компетенции Фонда и оспариваемое решение не нарушает прав заявителя в экономической деятельности.

При таких обстоятельствах, решение Фонда вынесено правомерно, оснований для удовлетворения требований учреждения у суда не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб. подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

в удовлетворении требований бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская больница № 1» (ОГРН <***>) к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области о признании незаконным решения от 20.09.2019 № 142 в части отказать.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья Ю.В.Селиванова