Решение от 16 сентября 2020 г. по делу № А40-69831/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

16. 09. 2020 года. Дело № А40-69831/20-43-526

Резолютивная часть решения объявлена 09. 09. 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 16. 09. 2020 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ООО " ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА " (ОГРН <***>)

к АО " Страховая компания " СОГАЗ-Мед " (ОГРН <***>),

с участием в деле, в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора ТФОМС Рязанской области,

о взыскании 21 113 867 руб. 70 коп. – долга,

с участием представителей: от истца – ФИО1, доверенность без номера от 08.05.2020 г., от ответчика – ФИО2, доверенность № 118 от 22.01.2019 г., от 3-го лица - не явился.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 21 113 867 руб. 70 коп. – долга, на основании статей 309, 310, 779, 781 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал предъявленный иск, повторив доводы изложенные в исковом заявлении, не согласился с возражениями ответчика против иска изложенными в отзыве; не заявил о том, что имеет какие-либо иные доказательства в подтверждение предъявленного иска и опровержение возражений ответчика, кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление, представленном по электронной почте; истребованные судом документы, опровергающие иск не предъявил; не заявил о том, что имеет какие-либо доказательства в опровержение предъявленного требования, кроме имеющихся в деле; не возражал против рассмотрения спора по существу в данном судебном заседании; каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо не направило представителя в судебное заседание, не представило отзыв на исковое заявление и истребованные судом документы, о времени и месте судебного заседания извещен в установленном порядке в соответствии со статьями 121-124 АПК РФ; каких-либо ходатайств не заявило.

Дело рассмотрено в соответствии с порядком предусмотренным ст. 156 АПК РФ, по имеющимся в деле документам, представленным истцом и ответчиком в отсутствие отзыва 3-го лица и представителя 3-го лица.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.10 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Рязанской области (далее — «ОМС»). В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №91 от 01.01.2018г.

Согласно предмету Договора Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 Договора).

Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством РФ (п.5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.

В нарушение указанных пунктов Договора Ответчик не оплатил фактически оказанные медицинские услуги застрахованным лицам в 2019 году на общую сумму 21 113 867,70 рублей.

Задолженность Ответчика состоит из следующих периодов:

Задолженность по оплате услуг за октябрь 2019 года: В октябре Истцом были оказаны медицинские услуги в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара на общую сумму 8 752 084,62 руб.

Амбулаторные услуги, а также услуги, оказанные в диализном центре Истца, находящегося в г. Сасово Рязанской области, оплачены в полном объеме в сумме 1 071 514,26 руб., и в предмет спора не входят.

Количество медицинских услуг, оказанных в условиях дневного стационара в диализном центре в г. Рязани составило: гемодиафильтрация -1031 услуг; гломерулярные болезни, почечная недостаточность (далее - КСГ 43) - 88 услуг. Итого на общую сумму 7 680 570, 36 руб.

В соответствии с положениями Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области, утв. 01.01.2019г. Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области протокол от 28.12.2018г. №14 (далее - «Тарифное соглашение»), тариф услуги «гемодиафильтрация» составил 6424,92 руб. КСГ 43 -12 005,43руб.

Факт оказания медицинских услуг в октябре в условиях дневного стационара в г. Рязани подтверждается следующими документами: счетом № 100319 от 01.11.19 г. (гемодиафильтрация+КСГ43); реестром счета от 01.11.19г.

Ответчиком проведен медико-экономический контроль счета и реестра счета, выставленного Истцом, на основании положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. №36 (далее - «Порядок проведения контроля»).

По результатам проведенного медико-экономического контроля (далее МЭК) счета №100319 от 01.11.19 г. согласно Акту МЭК №23208 от 04.11.2019г. в оплате медицинских услуг отказано в полном объеме.

Применены коды дефекта, согласно Приложения №8 к Порядку проведения контроля: 5.1.4. «Некорректное заполнение полей реестра счетов» по 1 случаю - на сумму 3 7705,11 руб., 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» по 87 случаям - на сумму 7 642 865 руб.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК №23208 от 04.11.2019г. и направил Ответчику Протокол разногласий за исх. № 1246/ОМС от 14.11.19 г.

Далее Истец несколько раз выставлял счет за октябрь на сумму, отклоненную от оплаты, в том числе, исправив допущенную техническую ошибку (код дефекта 5.1.4.).

Последний акт МЭК составлен Ответчиком 13.01.2020г. №28639, по которому счет принят к оплате частично в сумме 1 654 435.41 руб. Отклонено от оплаты 69 случаев на общую сумму 6026134,95 руб. по коду дефекта 5.3.2.

Истец также не согласился с выводами Акта МЭК №28639 от 13.01.2020г. и направил Ответчику Протокол разногласий за исх. № 52/ОМС от 22.01.20 г.

При этом Ответчик не отрицает самого факта оказания Истцом медицинских услуг лицам, застрахованным Ответчиком, в полном объеме (по данному основанию отказов в оплате не было).

Таким образом, на текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в октябре 2019 г. составляет 6 026 134,95 рублей: 8 752 084,62 (всего оказано услуг) - 1 071 514,26 (оплата за амбулаторию и г. Сасово) — 1654 435,41(частичная оплата дневного стационара) = 6 026 134,95 рублей.

Задолженность по оплате услуг за ноябрь 2019 года: В ноябре Истцом были оказаны медицинские услуги в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара на общую сумму 8 023 754,88 руб.

Амбулаторные услуги, а также услуги дневного стационара, оказанные в диализном центре г. Сасово, оплачены в полном объеме в общей сумме 855 158,94 руб. и в предмет спора не входят.

Количество медицинских услуг, оказанных в условиях дневного стационара, в диализном центре в г. Рязани составило: гемодиафильтрация - 970 услуг; - КСГ 43-78 услуг.

Итого на общую сумму 7 168 595,94 руб. Тарифы на медицинскую помощь в ноябре не менялись. Факт оказания медицинских услуг в ноябре условиях дневного стационара в г. Рязани подтверждается следующими документами: счетом № 1103 от 01.12.19 г. (гемодиафильтрация+КСГ43); реестром счета от 01.12.19г.

По результатам проведенного МЭК счета №1103 от 01.12.19 г. согласно Акту МЭК №25635 от 05.12.2019г. Ответчиком отказано в оплате медицинских услуг в полном объеме, также коду дефекта 5.3.2.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК №25635 от 05.12.2019г. и направил Ответчику протокол разногласий за исх. № 1353/ОМС от 11.12.19 г.

Таким образом, на текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в ноябре 2019 г. составляет 7 168 595,94 рублей: 8 023 754,88 (всего оказано услуг) - 855 158,94 (оплата за амбулаторию и г. Сасово) = 7 168 595,94 рублей.

Задолженность по оплате услуг за декабрь 2019 года: В декабре Истцом были оказаны медицинские услуги в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара на общую сумму 8 210 518,83 руб.

Амбулаторные услуги оплачены в полном объеме в общей сумме 291 382,02 руб., и в предмет спора не входят.

Количество медицинских услуг, оказанных в условиях дневного стационара, в диализном центре г. Рязани составило: гемодиафильтрация - 992 услуг; - КСГ43-81 услуга.

Итого на общую сумму 7 345 960,47 руб. Тарифы на медицинскую помощь в декабре не менялись.

Факт оказания медицинских услуг в декабре условиях дневного стационара в диализном центре Истца г. Рязани подтверждается следующими документами: счетом № 1203 от 09.01.20 г. (гемодиафильтрация+КСГ43); реестром счета от 09.01.20 г.

По результатам проведенного МЭК счета №1203 от 09.01.20г. согласно Акту МЭК №3 от 13.01.2020г. Ответчиком отказано в оплате услуг в полном объеме, также по коду дефекта 5.3.2.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК №3 и направил Ответчику Протокол разногласий за исх. № 55/ОМС от 22.01.2020 г.

Количество медицинских услуг, оказанных в условиях дневного стационара в диализном центре в г. Сасово составило: гемодиафильтрация - 78 услуг; КСГ 43-6 услуг. Итого на общую сумму 573 176,34 руб.

Факт оказания медицинских услуг в декабре условиях дневного стационара в диализном центре Истца в г. Сасово подтверждается следующими документами: счетом № 21203 от 09.01.20 г. (гемодиафильтрация+КСГ43); реестром счета от 09.01.20 г.

По результатам проведенного МЭК счета №21203 от 09.01.20г. согласно Акту МЭК №500 от 13.01.2020г. Ответчиком отказано в оплате медицинских услуг в полном объеме, также по коду дефекта 5.3.2. Истец не согласился с выводами Акта МЭК №500 и направил Ответчику Протокол разногласий за исх. № 54/ОМС от 22.01.2020 г.

Таким образом, на текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в декабре 2019 г. составляет 7 919 136,81 рублей: 8 210 518,83 (всего оказано услуг) - 291 382,02 (оплата за амбулаторию) = 7 919 136,81 рублей. Таким образом, общая сумма задолженности Ответчика за медицинские услуги, оказанные Истцом составляет 21113 867,70 рублей: 6 026 134,95 (долг за октябрь) +7 168 595,94 (долг за ноябрь) +7 919 136,81 (долг за декабрь) = 21 113 867,70

Позиция Ответчика по отказу в оплате стоимости фактически оказанных услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской мощи сверх установленных на текущий период объемов является необоснованной, исходя из следующего: В соответствии с ч. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления ОМС являются обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. П. 1 и 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Согласно п. 1, 2, 3 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 4, 5 ст. 15 Закона об ОМС). В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договоров: Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями; Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между медицинским организациями и страховыми медицинскими организациями.

Также п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. №108н, далее «Правила ОМС»).

Частью 8 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Предметом Договора является оказание застрахованному лицу при наступлении страхового случая медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, и ее оплата страховой медицинской организацией. Исполнение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, не является предметом Договора, заключенного между Истцом и Ответчиком.

П. 5 ст. 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по ОМС», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение по ОМС подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно п. 2 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает ФФОМС. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ (ч. 2 ст. 34 Закона об ОМС).

Ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по Договору о финансовом обеспечении ОМС, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Разделом IХ Правил ОМС определён порядок осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.

П. 139 Правил ОМС определено, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий:

количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказьшающими только указанные услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности;

соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;

территориальную доступность медицинской помощи;

наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления а медицинской помощи;

права застрахованного лица на выбор медицинской организации и врача;

изменение маршрутизации пациентов на период более одного месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами распоряжениями) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья;

реорганизацию или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, введение новых специальностей врачей, увеличение коечного фонда);

осуществление нового вида медицинской деятельности, ранее не заявленного принормировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи (с приложением копии лицензии на осуществление медицинской деятельности), и другие причины.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, Страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений ч. 2 ст. 424 ГК РФ.

Превышение Истцом установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Рязанской области объёмов оказываемой медицинской помощи на 2019г. обусловлено увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к Истцу и реализовавших свое право на выбор врача и медицинской организации (ст. 21 Федерального закона от 21.11.11 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), то есть увеличением заболеваемости лиц, застрахованных Ответчиком.

Истец был вынужден оказывать медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Рязанской области.

Истцом в адрес Министра здравоохранения Рязанской области, являющегося председателем Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Рязанской области, директора Территориального фонда ОМС Рязанской области, в страховую медицинскую организацию неоднократно направлялись письма №77/ОМС от 28.01.2019г., 145/ОМС от 18.02.2019г., №180/ОМС от 04.03.2019г., №278/ОМС от 29.03.2019г., 344/ОМС от 15.04.2019г., 666/ОМС от 05.07.2019г., 712/ОМС от 12.07.2019г., 722/ОМС от 15.07.2019г., №889/ОМС от 19.08.2019г., 1023/ОМС от 25.09.2019г., 1096/ОМС от 14.10.2019г., 1133/ОМС от 21.10.209г., 1154/ОМС от 25.10.2019г., 1234/ОМС от 12.11.2019г., 1361/ОМС 13.12.2019г.

В письмах также указывалось, что учитывая тенденцию прироста количества пациентов, а также с открытием нового диализного центра Истца в г. Сасово Рязанской области. Истцу необходимо добавить объем медицинской помощи на 2019 год, однако просьба Истца не была учтена ни Комиссией, ни Ответчиком.

Согласно п. 127 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с ч. 6.4. ст. 26 Закона об ОМС.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

В 2019 году Ответчику и другим страховым организациям были выделены целевые средства из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС Рязанской области на погашение задолженности, образовавшейся за январь-сентябрь 2019 г. (задолженность Ответчика за указанные периоды погашена в полном объеме).

Однако, выделенных средств из нормированного страхового запаса, а также объемов медицинской помощи оказалось недостаточно, для оплаты медицинской помощи, оказанной с октября по декабрь 2019г. При том, что застрахованные больные хронической почечной недостаточностью, должны получать диализ непрерывно в течение всей жизни, и оказание медицинской помощи им не должно ставиться в зависимость от выделенных объемов медицинской помощи.

Положениями ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Кроме того, в п.1 ч.2 ст. 7 Закона Рязанской области от 26 декабря 2018 г. N96-03 "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2019 год на плановый период 2020 и 2021 годов" прямо предусмотрено, что нормированный страховой запас используется ТФОМС Рязанской области, в том числе и на «дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно п. 2 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (утв. Приказом ФФОМС от 27 марта 2019 г. N 54, далее -Порядок использования НСЗ): «Нормированный страховой запас формируется в составе расходов бюджета территориального фонда для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования».

В пп. 1 п. 6 Порядка использования НСЗ предусмотрено, что в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

В п. 7 Порядка использования НСЗ содержится прямое указание, что в случае превышения установленного в соответствии со ст. 38 Закона об ОМС для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту на цели, установленные подпунктом 1 пункта 6 настоящего Порядка, используются средства нормированного страхового запаса. Территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих на оплату медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса. Средства, предоставляемые из нормированного страхового запаса, направляются страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Из изложенного следует, что действующим законодательством в сфере ОМС именно Ответчику предоставлены полномочия для получения дополнительного финансирования (целевых средств) из средств нормированного страхового запаса для исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема.

П. 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.11 г. №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Соответственно, Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как указано в определении Президиума ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.13 г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Соответственно, возложение на медицинскую организацию расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации территориальной программы ОМС, является необоснованным.

Поскольку диализ является методом заместительной почечной терапии и проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи Истец, по мотивам превышения установленных территориальной программой ОМС, не мог. Лекарственная терапия сопутствующих заболеваний по КСГ 43 также не может быть прервана.

Оказание услуги по заместительной почечной терапии методом диализа больным с хронической почечной недостаточностью оказывается на протяжении многих лет (пожизненная процедура) как правило, не менее 4 часов три раза в неделю.

Диализ (в том числе гемодиафильтрация) является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13.08.2002 г. № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Таким образом, Истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи на период перераспределения объемов оказания помощи, т.к. это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи.

Согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.11 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - «ФЗ № 323») каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ч. 5 ст. 10 ФЗ № 323 доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС установленные в соответствии с законодательством РФ (ч. 1 ст. 81 ФЗ №323).

Ч. 1 ст. 11 ФЗ № 323 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Истец вынужденно превысил объемы по вышеуказанным причинам, при этом обеспечил реализацию прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда РФ № 307-ЭС17-11379 от 31.08.17 г., законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате».

Верховный Суд РФ в определении № 308-ЭС18-8212 от 18.10.18 г. (дело №А15-6379/2016) указал: «Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п. 110 и 123 Правил ОМС.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС — его опровергнуть.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами страховой медицинской организацией.».

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую медицинскую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда ОМС.

В целях досудебного урегулирования спора, Ответчику была направлена претензия от 28.02.2020г. исх. № 217/ОМС (направлена 28.02.2020г.). Ответчик задолженность за фактически оказанные медицинские услуги застрахованным лицам до настоящего времени не оплатил.

В силу положений ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (ст. 310 ГК РФ).

В соответствии со ст. 39 гл. 8 «Система договоров в системе ОМС» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы ОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Положениями ч. 8 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

Доводы Ответчика судом рассмотрены и отклонены как необоснованные. Касаемо условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между Истцом и Ответчиком от 01.01.2018г. №91;

Истцом не оспаривается право проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом Договором также предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 3.2. Договора).

Акты медико-экономического контроля (далее - «МЭК») были подписаны с протоколами разногласий (копии в деле), в которых было отражено, что Истец не согласен с выводами, проведенного Ответчиком МЭК. Также, Ответчику направлялась претензия с требованием об оплате задолженности, но услуги, оказанные Истцом, не были оплачены.

Медицинская организация воспользовалась возможностью на защиту своих прав, предусмотренную действующим законодательством, а именно ст. 12 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ответчиком в отзыве перечислены его обязанности, предусмотренные Договором, и подчеркивается, что частичный отказ в оплате счета являлся следствием, предусмотренных в законодательстве мер, которые предписывается применить к медицинской организации в случае выявления нарушений условий Договора.

Однако, факт выявления и как следствие снятия с оплаты случаев медицинской помощи, не освобождает Ответчика от обязанности по оплате оказанной медицинской помощи.

Ответчик для разрешения сложившейся ситуации обязан был обратиться в Территориальный фонд ОМС Рязанской области (далее - ТФОМС) для рассмотрения вопроса о выделении средств из нормированного страхового запаса, данная позиция также отражена во многих решениях арбитражных судов различных инстанций (определение Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18.11.2013г. №ВАС-14644/13 по делу №А57-18688/2012).

Касаемо довода Ответчика об обязанности Истца обращаться в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС.

Истец, не имея возможности отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, был вынужден оказывать медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Рязанской области.

Истец неоднократно обращался в ТФОМС и Комиссию по разработке территориальной программы в течение 2019 года с просьбой инициировать выделение дополнительных объемов для Истца.

По просьбе Истца объемы средств за спорные периоды на оплату медицинской помощи пересмотрены не были.

Таким образом, Истец исполнил все, предусмотренные действующим нормативными правовыми актами, обязанности.

Согласно п. 127 Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. №108н) «при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона (Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Закона об ОМС».

Именно страховые медицинские организации осуществляют запрос и получение средств нормированного страхового запаса на оплату медицинской помощи застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования, как это прямо установлено в п. 7 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27 марта 2019 г. N 54).

Ответчик имел право и реальную возможность обратиться в ТФОМС для предоставления дополнительного финансирования, однако не воспользовался этим, в материалы дела не предоставлены письма Ответчика в Комиссию.

Более того, пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.11 г. №103 Он, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Частью 9 ст. 38 Закона об ОМС установлен исчерпывающий перечень оснований для отказа предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленнаятерриториальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.Ответчиком не предоставлены доказательства факта обращения в ТФОМС для выделения средств из НСЗ и факта обжалования решений ТФОМС Рязанской области об отказе предоставления средств из НСЗ для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объема выделенного Комиссией по разработке территориальной программы.

Как указано в определении Президиума ВАС РФ №ВАС-14644/13 от 18.11.13г.,недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов намедицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен. Таким образом, вины медицинской организации в недостатке финансирования страховой медицинской организации не усматривается.

Относительно довода Ответчика о том, что Медицинской организацией было неправомерно предъявлено к оплате большее количество процедур, чем то, что предусмотрено Договором.

Ответчиком не принято во внимание, то обстоятельство, что поскольку гемодиализ (в том числе гемодиафильтрация) является методом заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. является жизненно важной процедурой и не может быть прервана, Медицинская организация не могла отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Таким образом, в случае отказа от оказания пациентам медицинской помощи, превышающей определенное количество, нарушаются права пациентов, в том числе, на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (ст. 16 Закона об ОМС).

Все без исключения услуги, оказанные Медицинской организацией, являются страховыми случаями и подлежат оплате, при условии их надлежащего качества.

Кроме того, как указывалось ранее, обнаружение страховой медицинской организацией превышения объема медицинской помощи, оказанной застрахованным, не должна влечь одностороннего отказа от оплаты, а является причиной для обращения в ТФОМС для выделения средств из НСЗ.

Действительно в Договоре предусмотрено право Ответчика проводить контроль и применять санкции, однако, Договором также предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 3.2. Договора).

К Актам медико-экономического контроля (далее - акты МЭК) медицинская организация имела право не согласиться со снятием с оплаты оказанной медицинской помощи, в связи с этим и были предоставлены протоколы разногласий к Актам МЭК.

Изменение объемов, выделяемых Комиссией по разработке территориальной программы предусмотрена Правилами ОМС (п. 139):

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий: количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности;

соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями;

территориальную доступность медицинской помощи;

наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

права застрахованного лица на выбор медицинской организации и врача;

изменение маршрутизации пациентов на период более одного месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами (распоряжениями) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья;

реорганизацию или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, введение новых специальностей врачей, увеличение коечного фонда);

осуществление нового вида медицинской деятельности, ранее не заявленного приформировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи (с приложением копии лицензии на осуществление медицинской деятельности), и другие причины.

Соответственно изменение цены договора предусмотрена законодательством и утверждение Ответчика об одностороннем изменении условий договора Истцом не соответствует действительности.

Как указано в определении Президиума ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.13 г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен. Данным правом Ответчик также не посчитал нужным воспользоваться.

Таким образом, вины медицинской организации в недостатке финансирования страховой медицинской организации не усматривается.

Утверждение Ответчика об отсутствии целевых средств и оснований для оплаты оказанной медицинской помощи сверх установленного объема является необоснованным.

Так как договором не установлен закрытый и безусловный объем медицинской помощи, который должен быть оплачен и нет указания на безусловный тариф медицинской помощи.

Оказанная медицинская помощь в спорной периоде (гемодиафильтрация и перитонеальный диализ) включены в территориальную программу ОМС и подлежат оплате за счет средств ОМС, то есть стоимость данной медицинской помощи включена в перечень медицинской помощи, которую гарантирует страховая медицинская организация застрахованным лицам, выдавая им полис ОМС.

При том, что Истцом предоставляется медицинская помощь в Рязанской области довольно продолжительное время и недостатки планирования финансирования медицинской помощи диализным клиникам в данном регионе выявляются постоянно с 2017 года.

Таким образом, вывод об отсутствии задолженности Ответчика перед Истцом является необоснованным и не может быть принят во внимание судом.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Требование истца о взыскании долга в сумме 21 113 867 руб. 70 коп. – законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика, в соответствии со ст.ст. 106, 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с АО " Страховая компания " СОГАЗ-Мед " (ОГРН <***>) в пользу ООО " ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА " (ОГРН <***>) 21 113 867 руб. 70 коп. – долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 128 569 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья О.В. Романов