Решение от 25 октября 2022 г. по делу № А83-19103/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-19103/2021
25 октября 2022 года
город Симферополь



Резолютивная часть решения объявлена 18 октября 2022 года. Решение в полном объёме изготовлено 25 октября 2022 года.


Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Букиной Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрев материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Вера»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым

обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал Медицинское страхование»

о признании актов экспертизы и решения незаконными,

при участии:

от заявителя – не явились,

от заинтересованного лица 1 – не явились,

от заинтересованного лица 2 - не явились,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Вера» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, Филиалу «Крымская страховая медицинская компания» общества с ограниченной ответственностью «Арсенал Медицинское страхование» с требованиями:

- признать незаконным и отменить акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым повторной экспертизы качества медицинской помощи № 64/05/21 -ОРЭ/ЭКМП/Пр от 22.06.2021.

- признать незаконным и отменить решение № 83 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 24.06.2021. Обязать Фонд восстановить нарушенные права заявителя.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 24.09.2021 суд принял заявление к производству, возбудил производство по делу и назначил предварительное судебное заседание.

28.10.2021 от общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» поступил отзыв.

22.11.2021 представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым представил суду отзыв.

22.11.2021 согласно части 4 статьи 137 АПК РФ, суд протокольным определением завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в суде первой инстанции.

21.12.2021 от заявителя поступили пояснения на отзывы заинтересованных лиц.

20.01.2022 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поступили дополнительные пояснения.

14.02.2022 от заявителя поступили пояснения.

25.05.2022 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поступили дополнительные пояснения.

26.05.2022 представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым представил суду дополнительные документы.

30.05.2022 от заявителя поступило ходатайство о приобщении дополнительных документов.

06.06.2022 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым поступили дополнительные документы.

07.07.2022 от заявителя поступили пояснения.

29.08.2022 представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым представил суду дополнение к отзыву.

20.09.2022 от заявителя поступили дополнительные документы.

26.09.2022 представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым представил суду дополнительные документы.

Участники процесса явку уполномоченных представителей в судебное заседание не обеспечили, о дате, времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом и своевременно, что подтверждается материалами дела.

Рассмотрев материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителя, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимосвязь доказательств в их совокупности, судом установлено следующее:

Общество с ограниченной ответственностью «Вера» является медицинской организацией.

Между ООО «Вера», Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Крыммедстрах» и страховой медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №26 от 18.01.2021 г.

ООО «Арсенал медицинское страхование» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной клиникой ООО «Вера» по следующим полисам ОМС: № 8554310877000030 № 8552510873000247 № 8554110869000265 № 8558020877000189 № 8556410870000173 № 8547310878000351 № 8557210877000336 № 8558010893000313 № 8554410870000365 № 8551410880000101 № 8547510896000230.

По результатам экспертизы, проведенной экспертом качества медицинской помощи 5000106, выявлены дефекты медицинской помощи, отраженные в Актах экспертизы качества медицинской помощи: № 850149-ЭКМП-1-017/1 от 25.03.2021 г. (код дефекта 4.2), № 850149-ЭКМП-1-015/5 от 25.03.2021 г. (код дефекта 4.2), № 850149-ЭКМП-1-007/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-016/5 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1 -013/8 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-012/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-011/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-008/2 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-009/2 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-004/1 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-010/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1).

Полагая необоснованными акты экспертиз, ООО «Вера» обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым с соответствующей претензией.

Заявитель указывает, что по результатам рассмотрения претензии ТФОМС РК проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, в которой имеется ссылка на клинические рекомендации, не вступившие в законную силу, в связи с чем, фондом принято незаконное решение от 24.06.2021 года № 83, об отказе в удовлетворении данной претензии.

Не согласившись с указанным актом и решением заинтересованных лиц, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив фактические обстоятельства, на которых основывается заявление, суд пришел к выводу, что последнее подлежит частичному удовлетворению.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Применительно к ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления недействительными являются одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившегося в суд. Аналогичная правовая позиция изложена в п. 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 2 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

ООО «Арсенал медицинское страхование» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной клиникой ООО «Вера» по следующим полисам ОМС: № 8554310877000030 № 8552510873000247 № 8554110869000265 № 8558020877000189 № 8556410870000173 № 8547310878000351 № 8557210877000336 № 8558010893000313 № 8554410870000365 № 8551410880000101 № 8547510896000230.

По результатам экспертизы, проведенной экспертом качества медицинской помощи 5000106, выявлены дефекты медицинской помощи, отраженные в Актах экспертизы качества медицинской помощи: № 850149-ЭКМП-1-017/1 от 25.03.2021 г. (код дефекта 4.2), № 850149-ЭКМП-1-015/5 от 25.03.2021 г. (код дефекта 4.2), № 850149-ЭКМП-1-007/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-016/5 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1 -013/8 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-012/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-011/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-008/2 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-009/2 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-004/1 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1), № 850149-ЭКМП-1-010/3 от 25.03.2021 г. (код дефекта 3.2.1).

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы Заявитель обжаловал Акты путем направления претензии в адрес Заинтересованного лица.

Заинтересованное лицо, в свою очередь, в порядке статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, организовало проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - Реэкспертиза).

Пунктом 54 Порядка № 36 предусмотрено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании результатов Реэкспертизы, в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Заинтересованным лицом принято Решение от 24.06.2021 № 83, которым претензия Заявителя признана необоснованной.

Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 22.06.2021 № 64/05/21-ОРЭ/ЭКМП/Прл и Решение направлены в адрес Заявителя письмом от 02.07.2021 № 2217к.

Как усматривается из материалов дела, в рамках настоящего дела Заявитель не согласен с примененными кодами нарушений, а именно 4.2 и 3.2.1.

Относительно требования заявителя о признании незаконным и отмене акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым повторной экспертизы качества медицинской помощи № 64/05/21 -ОРЭ/ЭКМП/Пр от 22.06.2021 суд отмечает следующее.

Суд обращает внимание заявителя, что акт не является актом ненормативного характера, а является фиксацией выявленных событий или явлений и не может быть оспорен в арбитражном суде.

Согласно п.1 ч.1 ст.150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что имеются основания, предусмотренные пунктом 1 части 1 статьи 127.1 настоящего Кодекса.

В свою очередь, согласно п. 1 ч. 1 ст. 127.1 АПК РФ судья отказывает в принятии искового заявления, заявления, если исковое заявление, заявление подлежат рассмотрению в порядке конституционного или уголовного судопроизводства либо не подлежат рассмотрению в судах

На основании изложенного, суд считает необходимым прекратить производство по делу в части требования о признании незаконным и отмене акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым повторной экспертизы качества медицинской помощи № 64/05/21 -ОРЭ/ЭКМП/Пр от 22.06.2021.

Аналогичная правовая позиция изложена в определение Верховного суда РФ по делу №306-КГ16-16382 от 08.12.2016г.

Относительно доводов Заявителя о результатах акта повторной экспертизы (реэкспертизы), примененных кодах дефектов суд отмечает следующее.

Решением ТФОМС Республики Крым от 24.06.2021 № 83 претензия заявителя признана необоснованной.

По случаю лечения застрахованного лица с № полиса 8554310877000030 (№1) и № 8554110869000265 (№3). По результатам реэкспертизы, код дефекта 4.2 был подтвержден.

Код дефекта 4.2 - «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Согласно экспертным заключениям основанием для применения экспертами качества медицинской помощи вышеуказанных Кодов нарушений, явились нарушения качества оказанной медицинской помощи, а именно: СМО при первичной ЭКМП установлен код 4.2. за отсутствие в медицинской документации результатов обследования партнёра. В ходе реэкспертизы код дефекта 4.2. подтвержден. Криоэмбриотрансфер является этапом программы ЭКО. Нарушены Клинические рекомендации Письмо Минздрава России от 05.03.2019 N15-4/14/2-1908 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)».

Первичное обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее - партнер), проводится согласно действующим клиническим рекомендациям (1, 2) в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

Указание в анамнезе или выявление в процессе обследования специфической патологии (онкологической, гепатита, туберкулеза и т.д.) являются показаниями для консультации у профильного специалиста, который должен дать заключение о возможности проведения ВРТ.

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, экспертом о установлено следующее: «В представленной документации отсутствуют результаты исследований и выписка из амбулаторного звена результатов исследований партнёра супруга): исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования - 6 месяцев), определение иммуноглобулинов класса М и G к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 (далее - ВИЧ 1, 2) и антигена р24/25 (Agp24/25), определение иммуноглобулинов класса М и G вирусам гепатита В и С в крови, определение иммуноглобулинов класса М и G к Trepontma pallidum в крови, молекулярно- цитологическое исследование соскоба уретры и/или иякулята Neisseria gonorrhoeae, lamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, richomonas vaginalis) согласно Клиническим рекомендациям Письмо Минздрава России 05.03.2019 N 15-4/И/2-1908 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ КОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ), что является кодом нарушения 4.2

Задачами консультирования пациентов на первичном приеме, обратившихся/направленных в центр (клинику, отделение) ВРТ, являются:

- установление/подтверждение показаний к применению и выбор программы ВРТ,

- исключение возможных противопоказаний,

- выявление факторов, снижающих шансы на успешное завершение лечения (рождение здорового ребенка),

- принятие решения о необходимости дополнительного обследования,

- оценка необходимости, характера и объема подготовки к проведению лечебного цикла ВРТ - программы) и возможности вступления в него,

- профилактика и минимизация возможных осложнений.

В пункте 1 Письма Минздрава России от 05.03.2019 №15-4/H/2-1908 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) - метод криоэмбриотрансфера не выделен в отдельный вид ВРТ, в пункте 1.1. Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использование вспомогательных медицинских технологий - регламентировано обследование мужчины, выделения отдельного объема обследования для криоэмбриотрансфера. Таким образом, данный объем обследования применим для всех видов ВРТ.

На основании изложенного, суд не принимает доводы заявителя, что поскольку в программе участвует только женщина, то обследование партнера не требуется.

По случаю лечения застрахованного лица с № полиса № 8552510873000247, № 8558020877000189 № 8556410870000173 № 8547310878000351 № 8557210877000336 № 8558010893000313 № 8554410870000365 № 8551410880000101 № 8547510896000230 (№2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

По результатам реэкспертизы, коды дефектов 3.2.1 подтверждены.

Код дефекта 3.2.1. — «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

В ходе реэкспертизы код 3.2.1. подтверждено нарушение Клинических рекомендации Письмо Минздрава России от 05.03.2019 N15-4/H/2-1908 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) - пункция фолликулов выполнена преждевременно.

Довод Заявителя о неправомерном применении экспертом качества клинических рекомендаций со ссылкой на Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций», отдельные положения которого вступают в силу с 1 января 2022 года, является несостоятельным и ошибочным в силу следующего.

Согласно статье 4 вышеуказанного федерального закона, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу указанного выше Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3,4,6-9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» но не позднее 31 декабря 2021 г.

Примененные экспертом клинические рекомендации на момент оказания медицинской помощи и проведения экспертизы, реэкспертизы качества медицинской помощи действовали в полном объеме, пересмотра и утверждения в новой редакции не было.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), действующим в период спорных правоотношений.

Пунктом 6 Порядка № 36 предусмотрены цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль).

Основной целью Контроля является реализация прав застрахованных лиц на получение необходимого объема медицинской помощи надлежащего качества.

Также подпунктом 3 пункта 6 Порядка прямо предусмотрено предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев.

Частью 4 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (часть 6 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ). Согласно части 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ (в редакции указанного Федерального закона), но не позднее 31декабря 2021 года.

В силу пункта 4 части 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 1.3. Клинических рекомендаций предусмотрено, что пункцию фолликулов (аспирацию ооцитов) рекомендуется проводить через 34 - 38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов (48 - 52).

При этом в клинической практике целесообразно назначение триггера за 35 - 36 часов до планируемой пункции. Такая тактика позволяет свести к минимуму риски получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций.

Однако, суд полагает необходимым отметить, что согласно пункта 14 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Пунктом 1 примечания к приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» определено, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

Согласно части 1.1. статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 настоящей статьи, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2024 года.

15.02.2019 Министерством здравоохранения Российской Федерации направлены клинические рекомендации (протокол лечения) «ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ» руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации для использования в работе (исх. № 15-4/и/2-1217 от 15.02.2019). 05.03.2019 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ» взамен одноименных клинических рекомендаций, направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации 15.02.2019 № 15-4/и/2- 1217 (исх. № 15-4/и/2-1908 от 05.03.2019).

Утвержденные клинические рекомендации (протокол лечения) «ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ» по коду дефекта 3.2.1 имеет расхождение с требованиями инструкции по применению лекарственного препарата «Овитрель», зарегистрированного на территории Российской Федерации.

Согласно требований настоящей Инструкции (раздел «Способ применения и дозы») Овитрель в дозе 250 мкг (содержимое 1 шприца или 1 шприц-ручки) вводится однократно через 24-48 часов после последнего введения препарата фолликулостимулирующего гормона или ЛГ и достижения оптимального уровня развития фолликула. То есть, временной промежуток введения препарата составляет 24-48 часов.

Кроме того, суд отмечает, что назначение триггерной дозы хорионического гонадотропина человека производится при размерах доминантных (лидирующих) фолликулов диаметром не менее 18 мм, что выявляется при завершающем мониторинге фолликулогенеза цикла ЭКО. Это означает, что врач, определяя время введения препарата ХГЧ, опирается на комплекс показателей:

- время и доза введения фолликулостимулирующего гормона, аналога гонадотропинрелизинг фактора,

- размеров доминантных фолликулов,

- состояние и размеров эндометрия

- и других факторов.

Таким образом, в данном случае время введения препарата ХГЧ Овитрель соответствует инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Овитрель».

Таким образом, доводы заинтересованных лиц о необходимости применения лекарственного препарата «Овитрель» на основании клинических рекомендаций (протокол лечения) «ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ» являются несостоятельными.

На основании вышеизложенного, оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым 24.06.2021 № 83 не в полной мере согласуется с нормами действующего законодательства, вследствие чего суд пришел к выводу, что заявленные требования подлежат частичному удовлетворению в части признания незаконным решения № 83 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 24.06.2021, а именно в части пунктов 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 по коду дефекта 3.2.1.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Учитывая результат рассмотрения заявления, суд пришел к выводу, что с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу заявителя подлежат взысканию государственная пошлина в размере 3 000 руб.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 150, статьями 110, 167–170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд,

РЕШИЛ:

1. Прекратить производство по делу №А83-19103/2021 в части требования о признании незаконным и отмене акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым повторной экспертизы качества медицинской помощи № 64/05/21 -ОРЭ/ЭКМП/Пр от 22.06.2021.

2. Заявленные требования удовлетворить частично.

3. Признать незаконным решение № 83 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 24.06.2021 в части кода дефекта 3.2.1., пункты 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу общества с ограниченной ответственностью «Вера» судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины в размере 3 000,00 рублей.

4. В остальной части в удовлетворении требований отказать.


Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).


Судья Е.Н. Букина