Решение от 27 мая 2020 г. по делу № А05-2686/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-2686/2020
г. Архангельск
27 мая 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 27 мая 2020 года

Полный текст решения изготовлен 27 мая 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Крылова В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску частного учреждения здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (ОГРН <***>; адрес: 163060, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН <***>; адрес: 115184, <...>; Россия 163000, <...>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

о взыскании 495 870 руб. 34 коп

при участии в судебном заседании представителей сторон

от истца: ФИО2, по доверенности от 09.01.2020г.;

от ответчика: ФИО3, по доверенности от 21.10.2019г.

установил:

частное учреждение здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – ответчик) о взыскании 364 624 руб. 99 коп. задолженности за оказанные в октябре, ноябре, декабре 2019 года услуги по оказанию медицинской помощи

Ответчик с исковыми требованиями истца не согласился, просит суд в удовлетворении иска отказать по основаниям, изложенным в отзыве.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области представил в суд отзыв на исковое заявление, просит суд в удовлетворении иска отказать.

В судебном заседании истец в порядке ст. 49 АПК РФ уточнил предъявленные требования, просит взыскать с ответчика 495 870 руб. 34 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-21 от 29.12.2018

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнение исковых требований принято судом.

В обоснование исковых требований истец указал, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В отзыве ответчик выразил несогласие с исковыми требованиями, ссылаясь на следующее: страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением Комиссии Архангельской области, и после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; отсутствуют основания для выделения страховой медицинской организации средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования; основным ответчиком при разрешении настоящего спора может являться только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, поскольку оплата медицинской помощи от страховых организаций происходит после получения средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования; результаты экспертного контроля могут быть отменены только территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании акта реэкспертизы.

В отзыве третье лицо поддержало позицию ответчика по делу, указав, что истец необоснованно превысил установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области объем предоставляемой медицинской помощи застрахованным лицам по программе обязательного медицинского страхования; истец имел возможность оказать медицинские услуги в плановой форме в следующем отчетном периоде.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Между истцом (Организация) и ответчиком (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №2901/ЛПУ-21 (далее – договор №2901/ЛПУ-21) в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договора №2901/ЛПУ-21 он вступает в силу с 01.01.2019 и действует до 31.12.2019.

Согласно пункту 4.1. договора №2901/ЛПУ-21 ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору №2901/ЛПУ-21), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора №2901/ЛПУ-21 ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.1 договора №2901/ЛПУ-21 истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 5.2 договора №2901/ЛПУ-21 истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 названного договора.

В октябре, ноябре, декабре 2019 года истец во исполнение своих обязательств по договору №2901/ЛПУ-21 оказал медицинские услуги застрахованным гражданам, в связи с чем выставил для оплаты ответчику счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

По результатам проведенного ответчиком медико-экономического контроля, истцу отказано в оплате оказанных услуг в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы:

1. За октябрь 2019 г. по счету №739 от 30.10.2019 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 24549,81 руб. (Акт МЭК от 22.01.2020 г. №97553).

2. За октябрь 2019 г. по счету №838 от 28.11.2019 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 2232,82 руб. (Акт МЭК от 22.01.2020 г. №99028).

3. За октябрь 2019 г. по счету №910-НП от 18.12.2019 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 2746,66 руб. (Акт МЭК от 01.01.2020 г. № 100770).

4. За ноябрь 2019 г. по счету №869-УС от 30.11.2019 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 1600,46 руб. (Акт МЭК от 10.01.2020 г. №99395).

5. За ноябрь 2019 г. по счету №942-НП от 20.12.2019 г, отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 2879,58 руб. (Акт МЭК от 01.01.2020 г. №100778).

6. За ноябрь 2019 г. по счету № 1067 от 30,12.2019 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 19768,78 руб. (Акт МЭК от 06.01.2020 г. №101424).

7. За декабрь 2019 г. по счету №958 от 24.12.2019 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 11 3961,23 руб. (Акт МЭК от 01.01.2020 г. №100783).

8. За декабрь 2019 г. по счету №2008 от 01.01.2020 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 316 429,72 руб. (Акт МЭК от 06.01.2020 г. №101884).

9. За декабрь 2019 г. по счету №2012-НП от 02.01.2020 г. отказано в оплате в связи с превышением запланированного объема на сумму 11 701,28 руб. (Акт МЭК от 06.01,2020 г. №101886).

Таким образом, общая стоимость услуг, в оплате которых было отказано в связи с превышением запланированного объема, составляет 495 870,34 руб.

При этом иных замечаний, в том числе к срокам, качеству и условиям оказания услуг, по результатам медико-экономического контроля ответчиком не заявлено.

Разногласия сторон в отношении объема и стоимости оказанных истцом услуг отражены также в акте сверки взаимных расчетов , а также в протоколе разногласий №1 от 12.02.2020 г.

Считая отказ от оплаты необоснованным, истец обратился в суд с соответствующим дела исковым заявлением.

Суд считает, что иск подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Истцом в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой. Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Указанная позиция согласуется с позицией Верховного суда, изложенной в определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

В данном случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в общей сумме 495 870 руб. 34 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.

Ответчик не оспаривает фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения учреждением здравоохранения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Довод ответчика о том, что основным ответчиком при разрешении настоящего спора может являться только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, поскольку оплата медицинской помощи от страховых организаций происходит после получения средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования, отклоняется судом в связи со следующим.

Обязательства из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №2901/ЛПУ-21 от 29.12.2018 возникли между истцом и ответчиком.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области привлечен судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на основании положений статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку судебный акт, которым заканчивается рассмотрение настоящего дела по существу, может повлиять на его права и обязанности.

Факт отсутствия денежных средств у ответчика в связи с неперечислением их территориальным фондом обязательного медицинского страхования в силу статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации не является основанием для освобождения его от ответственности.

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», отсутствие денежных средств у субъекта, финансируемого за счет бюджетных средств, не освобождает его от ответственности за нарушение обязательства по договору.

С учетом приведенных положений ссылка ответчика на то, что отсутствуют основания для выделения страховой медицинской организации средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, также не может быть принята во внимание.

То обстоятельство, что истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области не обжаловались акты медико-экономического контроля, не влияет на его право на обращение в суд за защитой своих прав и законных интересов. Кроме того, суд отмечает, что в актах медико-экономического контроля указан исключительно код дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии). Факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, истцом по существу не оспаривался.

При таких обстоятельствах суд удовлетворяет требования истца в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>) в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая поликлиника «РЖД-Медицина» города Архангельск» (ОГРН <***>) 495 870 руб. 34 коп. задолженности, а также 12 917 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

В.А. Крылов