Постановление от 5 октября 2022 г. по делу № А57-18276/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru e-mail: info@faspo.arbitr.ru




ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-23141/2022

Дело № А57-18276/2021
г. Казань
05 октября 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 29 сентября 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 05 октября 2022 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Мосунова С.В.,

судей Ольховикова А.Н., Хлебникова А.Д.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сагировой О.В. (протоколирование ведется с использованием систем видеоконференц-связи, материальный носитель видеозаписи приобщается к протоколу),

при участии в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи в Арбитражном суде Саратовской области представителей:

заявителя – ФИО1, доверенность от 01.04.2022,

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области – ФИО2, доверенность от 10.01.2022,

рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 24.03.2022 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.06.2022

по делу № А57-18276/2021

по заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Саратовского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗМед» о признании недействительным акта;

заинтересованное лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области.

УСТАНОВИЛ:

ационерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – ТФ ОМС Саратовской области, Фонд) с заявлением, уточенным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании акта от 01.06.2021 документарной (камеральной) внеплановой проверки по обращению ФИО3 в отношении Саратовского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по соблюдению порядка рассмотрения обращений граждан, как составленный с нарушением пунктов 18.2, 20 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н., вменяемых нарушений порядка информационного сопровождения и рассмотрения обращений граждан и требования об уплате штрафа - незаконными, и в части выводов по результатам проверки и требований по результатам проверки недействительным.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 24.03.2022, оставленным без изменений постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.06.2022, в удовлетворении заявленных требований отказано.

АО «СК «Согаз-Мед» обратилось с кассационной жалобой, в которой просит вынесенные судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

В отзыве Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, полагая обжалуемые судебные акты обоснованными и законными, просят оставить их без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Арбитражный суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, заслушав представителей заявителя и ТФ ОМС Саратовской области, проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке статьи 286 АПК РФ, не находит оснований для их отмены.

Как следует из материалов дела, ФИО3 в период с 25.03.2021 по 06.04.2021 находился на обследовании и лечении в ФГБОУВО «СГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ Университетская клиническая больница № 1 им. С.Р. Миротворцева».

Полагая, что медицинские услуги оказываются медицинским учреждением некачественно, ФИО3 02.04.2021 обратился по номеру телефона «горячей линии» АО «СК «СОГАЗ-Мед» с жалобой. Оператор в ходе телефонного разговора пояснила, что для выяснения обстоятельств необходимо связаться с медицинским учреждением и пообещала перезвонить.

ФИО3, выждав 2 часа, повторно обратился по номеру телефона «горячей линии» АО «СК «СОГАЗ-Мед» с аналогичными жалобами и требованиями, при этом в разговоре использовал нецензурные и оскорбительные выражения. Оператором даны пояснения, что устные обращения граждан рассматриваются в течение трех дней.

Не получив ответа на устные телефонные обращения, ФИО3 12.04.2021 обратился в АО «СК «СОГАЗ-Мед» с письменным заявлением о проведении экспертизы по установлению компетентности медицинских работников, проводивших его обследование и лечение. Кроме того, ФИО3 просил обязать Университетскую клиническую больницу № 1 им. С.Р. Миротворцева возвратить на его счет, открытый в АО «СК «СОГАЗ-Мед», денежные средства, списанные в адрес больницы в связи с оказанием ему медицинских услуг.

На данное заявление АО «СК «СОГАЗ-Мед» дан ответ от 19.05.2021.

ФИО3 13.04.2021 обратился в прокуратуру Кировского района г. Саратова с жалобой на АО «СК «СОГАЗ-Мед», в которой указал о не предоставлении ему при обращении в страховую компанию 09.04.2021 полной информации обо всех видах оказанных медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования, а также о том, что им не получен ответ на устное телефонное обращение от 04.04.2021.

Данная жалоба Прокуратурой Кировского района г. Саратова направлена в ТФ ОМС Саратовской области по принадлежности для рассмотрения.

ТФ ОМС Саратовской области в период с 12.05.2021 по 01.06.2021 в отношении Саратовского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - Филиал) на основании приказа ТФ ОМС СО от 07.05.2021 № 172 проведена внеплановая тематическая проверка деятельности страховой медицинской организации по рассмотрению устных и письменных обращений ФИО3, предоставления ответов на них.

По результатам проверки составлен акт от 01.06.2021.

Как следует из акта от 01.06.2021, нарушений по работе с письменным обращением ФИО3 от 12.04.2021 № ОГ-6684/2021 не установлено.

При этом проверкой установлено, что согласно сведениям программного комплекса Территориального фонда «Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС» (жалобы и обращения), а также информации, предоставленной филиалом, ФИО3 09.04.2021 в Филиал с письменным обращением в целях информационного сопровождения на этапе оказания ему медицинской помощи, а также 04.04.2021 и 09.04.2021 на телефон «горячей линии» Филиала не обращался.

По информации Филиала устные обращения ФИО3 поступили в Контакт-центр 02.04.2021 и оставлены без ответа, поскольку заявитель в своем обращении использовал нецензурные и оскорбительные выражения (письмо Филиала от 20.05.2021 исх. № И-1680/Р-64/21КИ.

По результатам проверки ТФ ОМС Саратовской области пришел к выводу о том, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» нарушен порядок информационного сопровождения застрахованного лица на этапе оказания медицинской помощи – не дан в установленные сроки ответ на два устных обращения ФИО3, поступивших по номеру телефона «горячей линии» Филиала по вопросу оказания ему медицинской помощи ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; не приняты меры, направленные на защиту прав застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, что является нарушением части 9 статьи 14, пункта 12 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктов 235, 251 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), пунктов 2.25, 2.30.1 Договора, пункта 7.12 Положения о работе Единого Контакт-центра АО «СК «СОГАЗ-Мед», утвержденного приказом генерального директора АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 30.12.2017 № 616. На Страховую компанию возложена обязанность в течение 10 рабочих дней со дня получения Акта перечислить за счёт собственных средств в доход бюджета ТФ ОМС Саратовской области штраф в размере 3000 руб.

Полагая свои права нарушенными, АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В пункте 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 9 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Разделом XV Правил ОМС, регламентирован порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе, по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее – страховые представители), в том числе. о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ (пункт 231 Правил ОМС).

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе, обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации, являющимся специалистом-экспертом (пункт 235 Правил ОМС).

Страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, за оказанием медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (пункт 251 Правил ОМС).

Согласно Положению о работе Единого Контакт-центра АО «СК «СОГАЗ-Мед», утвержденного приказом генерального директора АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 30.12.2017 № 616, целями и задачами Контакт-центра являются, в том числе, обеспечение объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения устных, телефонных, письменных обращений граждан и обращений, поступающих через различные сервисы, организованные для приема обращений граждан по вопросам обязательного медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности застрахованного лица при рассмотрении обращений и защите их прав в системе обязательного медицинского страхования (пункты 2.2.4, 2.2.5).

Между ТФ ОМС Саратовской области и АО «СК «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2019 № 4, по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицом в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи (пункт 2.21 договора); осуществлять рассмотрение обращений, жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 2.25 договора); осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2.30.1 договора).

В соответствии с пунктом 6.4 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При выявлении нарушения договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору (пункт 9 договора).

В соответствии с пунктом 20 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору (Приложение № 3 к Договору) за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованного лица на этапе оказания ему медицинской помощи, предусмотренного частью 9 статьи 14 Закона № 326-Ф3, установлен штраф в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения.

Суд первой инстанции отметил, что из акта проверки усматривается, что в ходе проведения проверки комиссией были прослушаны аудиофайлы, направленные Филиалом по сети ViPNet УПиОО, глав. спец. ФИО2, двух устных обращений ФИО3 от 02.04.2021, а также изучены материалы, предоставленные Филиалом в рамках проведения проверки. Распечатка телефонного разговора от 02.04.2021 приобщена к материалам дела в качестве приложения к акту проверки.

Из содержания первого аудиофайла от 02.04.2021 следует, что заявитель ФИО3 позвонил по номеру телефона «горячей линии» Филиала о содействии в оказании медицинской помощи в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, получении разъяснений по вопросам проведения лечебно-диагностических мероприятий, а также по вопросу проведения контроля качества оказания медицинской помощи в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

В первом устном обращении ФИО3, поступившем по номеру телефона «горячей линии» Филиала 02.04.2021, не усматривается неуважительное отношение к работникам Филиала, явное использование заявителем нецензурных либо оскорбительных выражений в адрес страхового представителя, угрозы имуществу страховой медицинской организации, имуществу, жизни и (или) здоровью работников страховой организации, а также членов их семей. Данное обращение не носит эмоционально-негативного окраса.

Страховой представитель ФИО4, выслушав заявителя, прекратила разговор, сообщив, что свяжется с медицинской организацией по вопросу оказания медицинской помощи, затем перезвонит заявителю для предоставления ответа и разъяснений по устному обращению.

Из содержания второго аудиофайла от 02.04.2021 следует, что ФИО3, не дождавшись ответа на свое устное обращение, повторно позвонил 02.04.2021 с целью уточнения результатов рассмотрения обращения. Второе устное обращение ФИО3 от 02.04.2021 было обусловлено отсутствием обратной связи со стороны страховой медицинской организации. Страховой представитель сообщил, что вопросы по устным обращениям будут рассматриваться в порядке очереди, в сроки, предусмотренные законодательством Российской Федерации (в течение 3 дней).

Таким образом, отметил суд первой инстанции, страховой представитель проинформировал ФИО3, что по его устному обращению будут выясняться изложенные обстоятельства и о результатах рассмотрения будет сообщено заявителю по телефону.

Из содержания разговора между застрахованным лицом и оператором следует, что ФИО3 не удовлетворен качеством медицинской помощи, и данное обращение подлежало рассмотрению страховой компанией с уведомлением застрахованного лица о результатах такого рассмотрения.

Суд первой инстанции, исследовав представленные Филиалом материалы и иные документы дела, указал, что информационное сопровождение на этапе оказания им медицинской помощи ФИО3 в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России не осуществлялось, ответ с разъяснениями по существу поставленных в устных обращениях ФИО3 от 02.04.2021 вопросов заявителю в установленный срок не давался, и не принимались меры, направленные на защиту прав застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица. Устные обращения ФИО3 в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не направлялись.

При этом Нормами Закона № 326-ФЗ, разделом XV (порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи) Правил ОМС, Положением о работе Единого Контакт-центра страховой компании, утвержденного приказом генерального директора АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 30.12.2017 № 616, Регламентом по работе с устными телефонными обращениями граждан в АО «СК «СОГАЗ-Мед», утвержденным приказом генерального директора АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 10.12.2020 № П-811-ОД/2020, не предусмотрено оставление без рассмотрения устного обращения, поступившего по телефону «горячей линии».

При таких обстоятельствах суд первой инстанции отказал страховой организации в удовлетворении заявленных требований.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции.

В кассационной жалобе АО «СК «Согаз-Мед» оспаривает выводы судов первой и апелляционной инстанций, давая свою оценку установленным по делу обстоятельствам и представленным доказательствам, настаивая на своих доводах, заявленных в судах первой и апелляционной инстанций.

Доводы кассационной жалобы аналогичны доводам апелляционной жалобы, были заявлены в судах первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую оценку в оспариваемых судебных актах.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования представленных сторонами доказательств. В обжалуемых судебных актах приведены мотивы, по которым суды пришли к таким выводам, с указанием на конкретные доказательства, исследованные и оцененные в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ.

Доводы кассационной жалобы не подтверждают неправильного применения судами норм материального или процессуального права, а направлены на переоценку исследованных судами обстоятельств дела, представленных доказательств и сделанных на их основе выводов, что в силу положений статьи 286 АПК РФ не относится к компетенции суда кассационной инстанции.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся самостоятельными основаниями для отмены принятых судебных актов в силу части 4 статьи 288 АПК РФ, при рассмотрении дела в суде кассационной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции не находит основания для отмены обжалуемых судебных актов.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 24.03.2022 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.06.2022 по делу № А57-18276/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.



Председательствующий судьяС.В. Мосунов



СудьиА.Н. Ольховиков



А.Д. Хлебников