Решение от 15 июня 2018 г. по делу № А11-1594/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 14;

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-1594/2018
г. Владимир
15 июня 2018 года
Резолютивная часть объявлена 7 июня 2018 года

Полный текст решения изготовлен 15 июня 2018 года

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Кутузовой С.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» (600017, <...> и Ванцетти, д. 35; ОГРН <***>; ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (117997, <...>; ОГРН <***>; ИНН <***>) в лице Филиала в г. Владимире (600000, <...>), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Владимирской области, о взыскании 355 457 руб. 35 коп. (с учетом уточнения).

В судебном заседании участвуют представители (до перерыва):

от истца - ФИО2 по доверенности от 21.02.2018 №18/341 сроком действия один год;

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 12.02.2018 сроком действия до 31.12.2018;

третье лицо - ФИО4 по доверенности от 05.03.2018 №05-770 сроком действия один год.

Изучив материалы дела, Арбитражный суд Владимирской области установил.

Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» (далее по тексту - Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», в лице филиала в г. Владимире (далее по тексту - общество, Филиал, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 310 388 руб. 88 коп., пени в сумме 120 699 руб. 88 коп.

Истец уточнил размер исковых требований, просил взыскать с ответчика задолженность за оказанные услуги в размере 310 388 руб. 88 коп., пени в размере 45 068 руб. 47 коп.

В соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации данное заявление расценено судом как уменьшение размера требований в части пени, судом принято, так как оно не противоречит закону и не нарушает права и законные интересы других лиц.

Арбитражный суд Владимирской области в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд, третье лицо).

В обоснование иска истец указал, что отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку граждане, в пользу которых заключен договор, получили медицинскую помощь от Учреждения. Оплата услуг должна быть произведена по фактически оказанному объему услуг.

Учреждение полагает, что факт оказания в спорный период медицинских услуг, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, ответчиком и третьим лицом не опровергнут, следовательно, имеется обязанность по их оплате. Оказанные услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказаны и предъявлены к оплате в соответствии с действующими тарифами.

Ответчик возразил против удовлетворения иска, в отзыве и представитель в заседании суда указал на то, что неоплата возникла в связи с тем, что по результатам проведенной Филиалом экспертизы установлено превышение выставленных истцом объемов оказанной медицинской помощи над объемами, установленными решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Фонд возразил против удовлетворения требований, в отзыве на иск и представитель в ходе рассмотрения дела поддержал позицию ответчика, в том числе, указал на то, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит установленный на год объем предоставления медицинской помощи. Решением комиссии по разработке территориальной программы на территории Владимирской области для истца на 2016 год установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Учреждение с ходатайством о корректировке объемов не обращалось, обоснование превышения объемов не предоставляло.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы и пояснения представителей участвующих в деле лиц, арбитражный суд установил следующее.

Как усматривается из материалов дела 01.01.2013 между Учреждением (организация) и Обществом (страховая медицинская организация) заключен договор № 09/13-ИГС-М на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязана оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора.

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В пункте 2.2 закреплено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств. Установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела, во исполнение договора Учреждение оказывало медицинские услуги застрахованным лицам и предоставило Обществу реестры счетов, счета, счета-фактуры на их оплату.

В период октябрь 2016 года включенные Учреждением в реестр медицинской помощи и оказанные услуги по актам медико-экономического контроля Общество не приняло к оплате, указало, что они оказаны сверх территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- за октябрь 2016 года – 310 388 руб. 88 коп. (сводный акт контроля объема и качества медицинской помощи от 17.11.2016 № 646).

Истцом 28.12.2016 в адрес ответчика направлена претензия с требованием об оплате вышеуказанной суммы, в ответ на которую Общество направило письмом от 18.01.2017 №55 о том, что оно направило в Фонд требование о рассмотрении вопроса о дополнительном финансировании на оплату всех оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг.

Ссылаясь на неисполнение Обществом обязательства по оплате оказанных услуг в полном объеме, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассмотрев исковое заявление, суд пришел к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно статьям 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. По общему правилу, только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья 408 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также -программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (статья 4 Закона № 326-ФЗ «Принципы обязательного медицинского страхования»).

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из актов медико-экономического контроля следует, что в спорный период Учреждение оказало медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

Ответчик и Фонд не оспорили факт оказания медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов; не оспорили качество оказанных медицинских услуг: не представили в соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств включения Учреждением в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Учреждением ненадлежащим тарифов.

Согласно подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, отказ которого в выделении необходимых денежных средств должен быть обоснованным.

На основании пункта 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3)отсутствие средств в нормированном страховом запасетерриториального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, (далее - Правила) в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Пунктом 123 Правил установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Поэтому принимая во внимание изложенное, и исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные истцом медицинские услуги, сверх установленного в 2014 году объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

В силу вышеизложенного отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, поскольку в заявленный период граждане, в пользу которых заключен спорный договор, непосредственно получили от истца медицинскую помощь надлежащего качества.

Доводы ответчика и третьего лица судом первой инстанции отклоняются как не соответствующие обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Обосновать нормами права обязанность истца обращаться за корректировкой непосредственно в комиссию ответчик и третье лицо не смогли.

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ Общества от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, не соответствующим пункту 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, поскольку в спорные периоды граждане получили от истца медицинскую помощь.

Согласно подпункта 7 статьи 39 Закона 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 7.1 договора от 01.01.2013 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Поскольку нарушение сроков оплаты подтверждено материалами дела, возражений по расчету пени ответчиком не представлено, требование о взыскании 45 068 руб. 47 коп. пени подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины 32 068 руб. по иску относятся на ответчика и взыскиваются с последнего в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 17, 104, 110, 167-171, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» задолженность в размере 310 388 руб. 88 коп., неустойку в сумме 45 068 руб. 47 коп.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 10 109 руб.

Исполнительные листы выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья С.В. Кутузова