Решение от 29 апреля 2021 г. по делу № А32-19131/2020

Дело № А32-19131/2020
г. Краснодар
29 апреля 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 апреля 2021 года Полный текст мотивированного решения изготовлен 29 апреля 2021 года

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Хахалевой Н.В.,

при составлении протокола судебного заседания помощником судьи Санчук С.Л., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Туапсинская районная больница № 3» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Туапсе,

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (Краснодарский филиал), г. Краснодар,

об оспаривании ненормативного правового акта,

при участии в заседании:

от заявителя: ФИО1 – доверенность от 07.05.2020 № 01-14/546, ФИО2 – доверенность от 11.02.2021,

от заинтересованного лица: ФИО3 – доверенность от 25.12.2020 № 117, от третьего лица: ФИО4 – доверенность от 10.12.2020 № 60,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Туапсинская районная больница № 3» Министерства здравоохранения Краснодарского края (далее по тексту – юридическое лицо, учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением об отмене решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее по тексту – фонд, контролирующий орган, ТФОМС КК), оформленного письмом от 22.04.2020 № 1803, в части, касающейся удержания объемов финансирования государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Туапсинская районная больница № 3» Министерства здравоохранения Краснодарского края по 129 случаям и уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 1 214 806 рублей 69 копеек и наложения штрафа в размере 82 812 рублей 60 копеек.

Заявитель настаивал на удовлетворении заявленных требований. Заинтересованное лицо возражало против удовлетворения заявленных требований. Третье лицо возражало против удовлетворения заявленных требований.

От заинтересованного лица поступило ходатайство о приобщении в материалы дела документов. Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено.

Согласно частям 1, 5 статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ) арбитражный суд по ходатайству лица, участвующего в деле, или по своей инициативе может объявить перерыв в судебном заседании. Лица, участвующие в деле и присутствовавшие в зале судебного заседания до

объявления перерыва, считаются надлежащим образом извещенными о времени и месте судебного заседания, и их неявка в судебное заседание после окончания перерыва не является препятствием для его продолжения.

В судебном заседании 20.04.2021 объявлен перерыв до 22.04.2021 до 11 час. 45 мин. Информация о перерыве размещена на официальном сайте Арбитражного суда Краснодарского края - http://krasnodar.arbitr.ru. После перерыва судебное заседание продолжено.

Дело рассматривается по правилам статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ).

Суд, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив в совокупности все представленные доказательства, установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Туапсинская районная больница № 3» Министерства здравоохранения Краснодарского края зарегистрировано в качестве юридического лица за ОГРН <***>, дата присвоения ОГРН: 27.02.2015, ИНН <***>, адрес (место нахождения): <...>.

Между государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Туапсинская районная больница № 3» министерства здравоохранения Краснодарского края и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала (далее по тексту – СМО) заключен договор от 30.04.2015 № 263 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В период с 28.01.2020 по 05.02.2020 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (Краснодарский филиал) проводился контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Туапсинская районная больница № 3» министерства здравоохранения Краснодарского края. Указанный контроль осуществлялся путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

26 февраля 2020 года в ТФОМС КК от ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» поступила претензия о несогласии с выводами контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование – ОМС».

На основании приказа от 23 марта 2020 года № 79-П, ТФОМС КК в рамках проверки деятельности страховой медицинской организации Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» были организованы и проведены повторные: медико- экономическая экспертиза (далее – МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) в ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3».

По результатам проверки составлены акты реэкспертиз, которые были подписаны со стороны ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» со ссылкой на протокол разногласий от 25 февраля

2020 года.

По результатам рассмотрения претензии ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» в соответствии с требованиями приказа ФФОМС № 36 Фондом принято
решение от 22 апреля 2020 года № 1803 и направлено в адрес медицинской организации и Министерства здравоохранения Краснодарского края. Реэкспертиза была проведена по количеству случаев:

- акт повторной МЭЭ № 4 РЭ/п от 20 апреля 2020 года - 49 случаев (травматология) МЭЭ;

- акт повторной МЭЭ № 5 РЭ/п от 20 апреля 2020 года - 4 случая МЭЭ;

- акт повторной МЭЭ № 6 РЭ/п от 20 апреля 2020 года - 122 случая МЭЭ, из них в 35 случаях изменена санкция с п.4.6.1. на п.4.2.;

- акт повторной ЭКМП № 7 РЭ/п от 21 апреля 2020 года - 31 случай ЭКМП; - акт повторной ЭКМП № 8 РЭ/п от 21 апреля 2020 года - 25 случаев ЭКМП.

Итого 231 случай, из них МЭЭ - 175 случаев, ЭКМП - 56 случаев.

Не согласившись с выводами контролирующего органа, юридическое лицо обратилось в арбитражный суд с заявлением по настоящему делу об отмене решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, оформленного письмом от 22.04.2020 № 1803, в части, касающейся удержания объемов финансирования государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Туапсинская районная больница № 3» Министерства здравоохранения Краснодарского края по 129 случаям и уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 1 214 806 рублей 69 копеек и наложения штрафа в размере 82 812 рублей 60 копеек (с учетом уточнения заявленных требований по делу в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая решение по данному делу, суд руководствовался следующим.

В силу статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, ненормативный акт государственного органа не соответствующий закону и иным правовым актам, и нарушающий гражданские права и охраняемые законом интересы юридического лица, может быть признан судом недействительным полностью или частично.

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличие у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326- ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 указанной статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Судом установлено, что между заявителем и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.04.2015 № 263 по типовой форме для договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н от 24.12.2012.

В соответствии с Уставом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» видом деятельности СМО является обязательное медицинское страхование (ОМС) в соответствии с законодательством Российской Федерации. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» имеет лицензию ОС № 0193-01, выданную Центральным Банком Российской Федерации 03 августа 2017 года, включено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в том числе на территории Краснодарского края.

В соответствии с пунктом 5.2. договора медицинская организация обязана оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора и пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее по тексту - Порядок).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации,

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что страховой медицинской организацией в период с 28.01.2020 по 05.02.2020 в ГБУЗ "Туапсинская районная больница № 3" МЗ КК проводились экспертные мероприятия - контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

В результате контрольных мероприятий выявлены дефекты оказания медицинской помощи, являющиеся согласно Приложению 8 к Порядку, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02-2019 N 36 основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), оказанной медицинской организацией.

По результатам проведенной экспертизы были составлены акты медико- экономической экспертизы, акты экспертизы качества медицинской помощи, в которых отражены выявленные нарушения:

1. Акты экспертизы качества медицинской помощи с кодом дефекта/нарушения 3.2.1: ПТ-440580_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440581_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440583_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440584_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440585_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440586„20J207 от 07.02.2020г., ПТ-440587_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440588_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440589_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440590_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440591_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440592_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440593_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440594_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440595_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440596_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440597_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440598_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440599_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440600_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440601_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440602_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440603_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440604_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440605_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440606_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440607_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440608_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440609_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440610_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-437948_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437949_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437950_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437951_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437952_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ- 437953_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437954_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437956_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437957_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437958_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437959_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437960_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ- 437961_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437962_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437963_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437964_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437965_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437966_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437967_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ- 437968_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437970_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437971_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-437972_20_1207 от 05.02.2020г.; ПТ-437975_20_1207 от 05.02.2020г.;

2. Акт экспертизы качества медицинской помощи с кодом дефекта/нарушения 3.2.2: ПТ-437969_20_1207 от 05.02.2020г.;

3. Акты экспертизы качества медицинской помощи с кодом дефекта/нарушения 3.2.3: ПТ-440582_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-437955_20_1207 от 05.02.2020г.;

4. Акты медико-экономической экспертизы с кодом дефекта/нарушения 4.2: ПТ-440020_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440021_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ- 440022_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440023_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440025_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440026_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440027_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440028_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440178_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440180_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440181_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440182_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440183_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440184_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440185_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 40189_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440190_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440192_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440193_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440194_20_ 1207 от 07.02.2020г., ПТ-440195_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440196_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440198_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440200_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440203_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440205_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440206_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440207_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440208_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440210_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440211_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440212_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440213_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440215_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440216_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440220_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440223_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440224_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440225_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440226_20_1207

от 07.02.2020г., ПТ-440227_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440228_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440229_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440230_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440231_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440233_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440236_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440239_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440241_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440243_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440246_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440250_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440251_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440252_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440253_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440254_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440255_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440256_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440257_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440258_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440259_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440260_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440261_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440262_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440263_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440264_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440265_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440267_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440268_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440271_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440272_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440274_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440275_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440276__20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440277_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440278_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440279_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440281_20__1207 от 07.02.2020г., ПТ-440284_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440286_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440287_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440288_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440290_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440291_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440292_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440293_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440294_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440295_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440296_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440297_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440298_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440299_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440300_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440301_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453314_20_ 1207 от 07.02.2020г., ПТ-453315_20_ 1207 от 07.02.2020г., ПТ-453316_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453317_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453318_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453319_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 453320_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453321_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453322 _20_ 1207 от 07.02.2020г., ПТ-453324_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453325_20_ 1207 от 07.02.2020г., ПТ-453326_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453327_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 453328_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453329_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453330_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453331_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453332_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453333_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453334_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 453335_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453336_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453337_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453338_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453339_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453340_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453341_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 453342_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453343_20_ 1207 от 07.02.2020г., ПТ-453344_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453345_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453 346_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453347_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-453348_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 454372_20_1207 от 07.02.2020г.;

5. Акты медико-экономической экспертизы с кодом дефекта/нарушения 4.6.1:

ПТ-440524_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-440525_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ- 440526_20_1207 от 07.02.2020г., ПТ-437974_20_1207 от 05.02.2020г., ПТ-439988_20_ 1207 от 06.02.2020г., ПТ-439989_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-439990_20_ 1207 от 06.02.2020г., ПТ-439991_20 1207 от 06.02.2020г., ПТ-439992_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ- 439993_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-439994_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-439995_20_ 1207 от 06.02.2020г., ПТ-439996_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-439997_20_1207 от 06.02,2020г., ПТ-439998_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-439999_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ- 440000_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440001_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440002_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440003_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440004_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440005_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440006_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ- 440007_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440008_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440009_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440010_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440011_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440012_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440013_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-

440014_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440015_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440016_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440017_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440018_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440019_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440024_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ- 440029_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440030_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440031_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440032_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440033_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440034_20_ 1207 от 06.02.2020г., ПТ-440035_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ- 440036_20_1207 от 06.02.2020г., ПТ-440222_20_1207 от 07.02.2020г.

С выводами, указанными в актах филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС», заявитель не согласился, направив в страховую медицинскую организацию претензию с протоколами разногласий.

Филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» письмом от 06.03.2020 № 403/01-07 в адрес заявителя был направлен ответ на протоколы разногласий. Рассмотрение претензии

организовано и осуществлено страховой организацией в соответствии с порядком и сроками, установленными Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36.

26 февраля 2020 года в ТФОМС КК от ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» поступила претензия о несогласии с выводами контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование – ОМС».

В рамках рассмотрения претензии ГБУЗ «Туапсинская районная больница № 3» министерства здравоохранения Краснодарского края от 25 февраля 2020 года № 01-14/181 о несогласии с выводами контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС», главными специалистами экспертами ФИО5, А.В. Дрога, ФИО6, экспертом качества медицинской помощи И.В. Ляженко по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края организованы и проведены повторные медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ «Туапсинская районная больница № 3» министерства здравоохранения Краснодарского края.

По результатам рассмотрения претензии ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» в соответствии с требованиями приказа ФФОМС № 36 Фондом принято решение от 22 апреля 2020 года № 1803, которым результаты контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией, признаны отвечающими требованиям Приказа № 36. В оспариваемом решении указано, что медицинской организации надлежит исполнить обязанность по уплате финансовых санкций, предусмотренных актами контроля СМО.

ГБУЗ «Туапсинская районная больница № 3» министерства здравоохранения не согласно с решением ТФОМС Краснодарского края от 22.04.2020 о признании правоты Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в части обоснованности применения к медицинской организации ГБУЗ «Туапсинская районная больница № 3» Минздрава КК финансовых санкций в виде отклонения от оплаты 129 случаев оказания медицинской помощи за период с 01.01.2019 по 31.12.2019.

В обоснование незаконности решения в оспариваемой части, юридическое лицо указывает, что проанализировав представленные акты проверки и истории болезней, надо отметить, что не всегда выявленные нарушения носят объективный характер и соответствуют действительности, большинство выявленных нарушений относятся к дефектам оформлений историй болезней, не влияющих на лечебный процесс и исход состояний пациентов, послуживших причиной обращений в медицинское учреждение. Так, в частности, по поводу отсутствия консультативных заключения уролога перед гинекологическими операциями можно пояснить следующее. Туапсинская районная больница № 3, это лечебное учреждение, в состав которого входит урологическое отделение с гинекологическими койками, и при поступлении, первичный осмотр всех пациенток проводится совместно с заведующим урологическим отделением, который является членом комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и утверждает план обследования, тактику оперативного лечения и дальнейшего ведения. У некоторых пациенток данные консультативные заключения

уролога перед оперативным вмешательством имеются в амбулаторных картах. Также практически у всех плановых пациенток есть в наличии заключения флюорографии, маммографии, кольпоскопии, о чем свидетельствуют записи в амбулаторных картах. Иными словами, протоколы и обследования имеются в распоряжении учреждения, но содержатся в иной первичной медицинской документации ГБУЗ, а именно в амбулаторных картах. В некоторых историях болезней, представленных для экспертизы, якобы отсутствовали исследования крови на определение группы и резус-фактора. Их наличие подтверждено при повторном изучении историй во всех случаях. Более того, данные исследования доводятся в обязательном порядке при любых хирургических вмешательствах, и их отсутствие исключено априори. Исследование же крови на фенотипирование по антигенам, отсутствие которого выставлено как нарушение, проводится лишь в определенных случаях, при плановой госпитализации пациентов, нуждающихся в проведении трансфузии донорской крови. В данных ситуациях необходимости в этом не было. Это были плановые оперативные вмешательства без угрозы массивной кровопотери, и не требующие заместительного переливания крови. По поводу укорочения конечности более 2-х см, указанное в локальном статусе перед эндопротезированием, функциональное, а не рентгенологическое, и связано со вторичными изменениями позвоночника в виде сколиотической деформации, что приводит к перекосу таза, а, также с болевыми мышечными контрактурами, субатрофией мышц бедра и ягодичной. В результате операции длина конечности восстанавливается функционально и рентгенологически, с полным восстановлением функции сустава, что значительно улучшает качество жизни пациента. Послеоперационных осложнений и претензий к работе сотрудников медицинского учреждения у данной категории пациентов никогда не было. В связи с чем, учреждение считает, что заявленная в актах сумма снятия и штрафных санкций не соответствует тяжести и значимости выявленных нарушений.

Вместе с тем, приведенные заявителем доводы не свидетельствуют о незаконности оспариваемого в рамках дела решения ввиду следующего.

При рассмотрении протоколов разногласий заявителя к реестру группы актов СМО установлено:

1) по Актам экспертизы качества медицинской помощи № ПТ (437948- 437972)_20_1207 от 07.02.2020 , № ПТ (440580-440610)_20_1207 от 07.02.2020 установлено, что учреждением выборочно описаны выявленные экспертом СМО недостатки в медицинской документации, без учета иных нарушений, допущенных медицинской организацией;

2) по Актам медико-экономической экспертизы № ПТ (440524 - 440527, 437974)_20_1207 от 07.02.2020 выявлен факт нарушения некорректного применения тарифа, что соответствует примененному экспертом коду дефекта 4.6.1;

3) несогласие с результатом медико-экономической экспертизы, отраженным в Акте № ПТ-437974_20_1207 от 05.02.2020 медицинское учреждение не обосновало;

4) согласно Протоколу разногласий к Акту медико-экономической экспертизы № ПТ (439988-440037)_20_1207 от 06.02.2020 медицинской организацией не было представлено обоснованных фактов, подтверждающих необъективность проведенного врачом-экспертом СМО исследования;

5) доводы заявителя к Актам медико-экономической экспертизы № ПТ (439988-44003 7)_20_1207 от 06.02.2020, ссылающегося на наличие обследований в иной документации (амбулаторно-поликлиническая карта), не приняты во внимание, по причине того, что экспертом СМО оценивалась медицинская документация ГБУЗ "Туапсинская районная больница № 3" МЗ КК, в которой обследования отсутствовали.

Материалами проверки подтверждается, что в ходе повторной МЭЭ заинтересованным лицом проверено 49 случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По 49 случаям экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС КК.

В результате контрольных мероприятий составлен Акт повторной МЭЭ от 20 апреля 2020 года № 4 РЭ/п. В результате проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта СМО, первично проводившего МЭЭ, нарушений не установлено.

В ходе повторной МЭЭ проверено 4 случая с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По 4 случаям экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС КК. В результате контрольных мероприятий составлен Акт повторной МЭЭ от 20 апреля 2020 года № 5 РЭ/п. В результате проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта СМО, первично проводившего МЭЭ, нарушений не установлено.

В ходе повторной МЭЭ проверено 122 случая оказания медицинской помощи с учетом корректировки выявленных нарушений и применяемых санкций, оформленных СМО на этапе рассмотрения возражений МО (письмо СМО от 6 марта 2020 года № 403/01- 07). По 122 случаям выявленных страховой медицинской организацией нарушений экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС КК. По 4 случаям, признанным СМО удовлетворительными, повторная медико- экономическая экспертиза не проводилась, поскольку первичная медицинская документация медицинской организацией не предоставлена.

В результате контрольных мероприятий составлен Акт повторной МЭЭ от 20 апреля 2020 года № 6 РЭ/п. В результате проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта СМО, первично проводившего МЭЭ, с учетом корректировки выявленных нарушений и применяемых санкций, оформленных СМО, нарушений не установлено.

В ходе повторной ЭКМП проверено 31 случай с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По 31 случаю экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением эксперта качества ТФОМС КК.

В результате контрольных мероприятий составлен Акт повторной ЭКМП от 21 апреля 2020 года № 7 РЭ/п. В результате проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества СМО, первично проводившего ЭКМП, нарушений не установлено.

В ходе повторной ЭКМП проверено 25 случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По 25 случаям экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением эксперта качества ТФОМС КК.

В результате контрольных мероприятий составлен Акт повторной ЭКМП от 21 апреля 2020 года № 8 РЭ/п. В результате проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества СМО, первично проводившего ЭКМП, нарушений не установлено.

В соответствии с пунктом 58 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 (далее – приказ ФФОМС № 36), территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Согласно п. 59 приказа ФФОМС № 36 территориальному фонду представляются медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля

безопасности и качества медицинской деятельности. Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (п.56 приказа ФФОМС № 36).

Медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляет в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта (п.62 приказа ФФОМС № 36).

Нормами действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены следующие этапы контроля: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, а также повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза), на каждом из них подлежат проверке отдельные обстоятельства оказания медицинскими организациями медицинской помощи застрахованным лицам и выявляются определенные нарушения исходя из конкретного этапа контроля.

Порядок урегулирования разногласий между медицинской организацией в сфере обязательного медицинского страхования (далее – МО) и страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – СМО), установлен приказом ФФОМС № 36.

Однако, в обоснование своей позиции ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» МЗ КК в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Краснодарский филиал в период осуществления проверки не представлялись необходимые документы. При обжаловании результатов экспертиз ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» МЗ КК дополнительные документы в ТФОМС КК также не предоставлялись. Исследование дополнительных документов после проведения повторных контрольных мероприятий ТФОМС КК не предусмотрено приказом ФФОМС № 36.

Данный факт свидетельствует об отсутствии необходимой документации в распоряжении ГБУЗ «Туапсинская РБ № 3» МЗ КК в период экспертизы. Указанные документы не были представлены юридическим лицом в процессе судебного разбирательства по делу.

На основании вышеизложенных обстоятельств, суд считает правомерными выводы контролирующего органа о результатах контрольных мероприятий, проведенных страховой медицинской организацией.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Суд приходит к выводу о том, что решение в оспариваемой части соответствует требованиям действующего законодательства и не нарушает прав и законных интересов заявителя.

На основании вышеизложенных обстоятельств, положений действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения требований юридического лица по настоящему делу.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при отказе в удовлетворении заявленных требований, расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Ходатайство заинтересованного лица о приобщении в материалы дела документов –

удовлетворить. В удовлетворении заявленных требований – отказать.

Решение суда может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный

суд в течение 1 месяца со дня его принятия.

Судья Н.В. Хахалева