Решение от 15 июня 2020 г. по делу № А83-19188/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-19188/2019
15 июня 2020 года
город Симферополь


Резолютивная часть решения была объявлена 08 июня 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 15 июня 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи С.А. Чумаченко, при ведении протокола судебного заседания и аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев материалы дела по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница»

заинтересованные лица – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым,

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора:

– ООО "АРСЕНАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" В ЛИЦЕ ФИЛИАЛА "КРЫМСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ",

о признании незаконным бездействия,

при участии представителей сторон:

от заявителя – ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2020 № 12;

от заинтересованного лица – ФИО3, представитель по доверенности от 09.01.2020 № 146;

от третьего лица – не явился.

УСТАНОВИЛ:

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» в Арбитражный суд Республики Крым поступило заявление, согласно которому заявитель просит:

- признать незаконным бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, выразившегося в не проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи по Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 11.09.2017 года №1844 и Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 21.09.2017 года №1932 и непринятии Решений по данным претензиям

- обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым провести повторную экспертизу качества медицинской помощи по Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 11.09.2017 года №1844 и Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 21.09.2017 года №1932 и вынести по ним соответствующие Решения

Определением от 06.11.2019 суд принял заявление к рассмотрению, назначил дату предварительного судебного заседания.

В соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ, суд разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.

Согласно ч. 1 ст. 123 АПК РФ лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации" разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьей 122 АПК РФ, и ее получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.

Об осведомленности заявителя и заинтересованных лиц о наличии настоящего спора на рассмотрении Арбитражного суда Республики Крым свидетельствуют почтовые уведомлении, возвратившиеся в адрес суда.

26.11.2019 суд в порядке части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации протокольным определением завершил предварительное судебное заседание и открыл слушание дела в первой инстанции.

В ходе рассмотрения настоящего дела судом был привлечен к участию в деле в третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: ООО "АРСЕНАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" в лице филиала "КРЫМСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ".

Заявитель ходатайствовал о восстановлении пропущенного срока на обжалование в рамках настоящего дела.

Согласно статье 113 АПК РФ процессуальные действия совершаются в сроки, установленные настоящим Кодексом и иными федеральными законами.

В силу положений части 1 статьи 115 АПК РФ лица, участвующие в деле, утрачивают право на совершение процессуальных действий с истечением процессуальных сроков, установленных названным Кодексом. Кроме того, статьей 9 АПК РФ закреплено, что участвующие в деле лица несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии с частью 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 18.11.2004 N 367-О, установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока, в силу соответствующих норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, - вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании. Заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и, если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом.

В определении от 02.12.2013 N 1908-О Конституционный Суд Российской Федерации разъяснил, что по своему буквальному смыслу положение части 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для исчисления закрепленного им процессуального срока исходит не из презумпции разумно предполагаемой осведомленности лица о нарушении его прав и законных интересов, а из того, что начало течения этого срока определяется в каждом конкретном случае судом на основе установления момента, когда заинтересованное лицо реально узнало о соответствующем нарушении.

Суд исследовав материалы дела, приходит к выводу, что срок подлежит восстановлению, а ходатайство о восстановлении пропущенного срока удовлетворению.

В судебное заседание, состоявшееся 08.06.2020, третье лицо явку своего представителя не обеспечил. О дате и месте проведения судебного заседания был уведомлен надлежащим образом и своевременно. О причинах неявки суд не уведомил.

Заявитель настаивал на удовлетворении заявленных им требований в полном объеме.

Заинтересованные лица возражали против удовлетворения заявленных требований.

Третье лицо свои прояснения в материалы дела представил.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Суд считает возможным рассмотреть заявление в отсутствие третьего лица, поскольку в материалах дела имеется достаточно документов и доказательств для рассмотрения заявления по существу.

На основании части 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 08.06.2020 была объявлена резолютивная часть принятого решения.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования истца, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Из материалов дела усматривается, что 31.12.2014 между страховой медицинской организацией общество с ограниченной ответственностью «Крымская страховая медицинская компания» (новое наименование - общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование») и медицинской организацией Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» заключен договор №20-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии пунктом 1 Договора, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Пункт 3 Договора установил, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, в соответствии с п. 4.3 Договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об ОМС», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В качестве реализации приведенных положений Договора, Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой, в частности, составлен акт: №850118-ЭКМП-1-041 от 23.08.2017 с выставленным кодом дефекта медицинской помощи / нарушения 5.1.4 (в соответствии с Приложением 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год). Обществом к Организации были предъявлены финансовые санкции за некорректное заполнение полей реестров счетов в виде удержания 100 % стоимости случая оказания медицинской помощи.

Не согласившись с выводами указанного акта учреждение направило в адрес общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» протокол разногласий №1819 от 06.09.2017, в котором указало на необоснованность выставления кода дефекта 5.1.4 и применения санкций (неоплата 8 страховых случаев в сумме 986 856 руб.), просило аннулировать акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный) №850118-ЭКМП-1-041 от 23.08.2017.

В связи с неполучением ответа на требования, указанные в протоколе разногласий ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» обратилось с претензией №1844 от 11.09.2017 в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

19.09.2017 общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» направило в адрес ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» письменные пояснения по протоколу разногласий к акту №850118-ЭКМП-1-041 от 23.08.2017 , в которых указало на необоснованность требований учреждения.

В связи с отказом в удовлетворении требований, указанных в протоколе разногласий ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» обратилось с претензией №1932 от 21.09.2017 в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

19.10.2017 Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» получены результаты повторной экспертизы медицинской помощи (ЭКМП) №147-09-17/п от 12.10.2017 года (письмо №5321 от 13.10.2017 года, полученное ГБУЗРК «РДКБ» 19.10.2017 года), согласно с которыми Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым были приняты Решения №33, №34 от 13.10.2017 года с подтверждением выставленного кода дефекта и обоснованности снятых денежных средств в размере 986856,00 (девятьсот восемьдесят шесть тысяч восемьсот пятьдесят шесть) рублей за оказанную медицинскую помощь по 8 (восьми) страховым случаям. На оказание медицинской помощи по данным страховым случаям были затрачены значительные денежные средства на расходные медицинские материалы, медикаменты, содержание пациентов, зарплату медицинским работникам и иные сопутствующие расходы.

Решением по делу №А83-1366/2018 от 20.06.2018 года Арбитражного суда Республики Крым Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №33 от 13.10.2017 года и Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №34 от 13.10.2017 года по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) №147-09-17/п от 12.10.1017 года (Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи №147-09-17/п от 12.10.2017 года) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым были признаны недействительными. Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2018 года данное решение по делу № А83-1366/2018 оставлено без изменения, апелляционная жалоба оставлена без удовлетворения. Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 11.12.2018 года данное Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда оставлено без изменений, а кассационная жалоба без удовлетворения.

11.02.2019 года заявителем направлено письмо №223 Заинтересованному лицу с просьбой выслать ГБУЗРК «РДКБ» документ об отмене Решений №33, 34 от 13.10.2017 года, провести повторную экспертизу качества медицинской помощи и вынести законное, действующее решение.

В ответ на такое письмо было получено письмо №738 от 15.02.2019 года о том, что Заинтересованное лицо подало жалобу в Судебную коллегию Верховного суда Российской Федерации

29.05.2019 года было направлено письмо в ТФОМС РК №833 с просьбой выслать документы, подтверждающие недействительность Решений №33, 34 от 13.10.2017 года, провести повторную экспертизу качества медицинской помощи и вынести решение.

Заявитель обратился в Арбитражный суд Республики Крым с ходатайством о разъяснении решения Арбитражного суда Республики Крым от 20.06.2019 года по делу №А83-1366/2018 в части обязанности устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя, подтверждая, что у ТФОМС Республики Крым возникла необходимость получения разъяснения решения суда в части обязанности устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя

12.08.2019 Арбитражным судом Республики Крым вынесено Определение об отказе в разъяснении решения по делу №А83-1366/2018.

Пунктом 2.8 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год от 11.01.2016 г., заключенного между ТФОМС Республики Крым и Обществом, предусмотрено, что Общество формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС Республики Крым на финансовое обеспечение ОМС.

Так, в вышеуказанном решении, суд не разрешил вопрос о восстановлении нарушенного права Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница».

Посчитав, что бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым нарушают его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителей, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд считает требования подлежат удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с п. 5 ч. 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об ОМС»), Федеральный фонд осуществляет следующие права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 ФЗ «Об ОМС»:

-устанавливает порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам;

-осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с п. 2 ст. 13 ФЗ «Об ОМС» Заинтересованное лицо, в свою очередь, осуществляет отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с требованиями Федеральным законом от 29.11.2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон ), а именно частью 3 статьи 42 Закона № 326-ф3 установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с частью 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико¬экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона).

В целях реализации полномочий, установленных пунктом 5 части 2 статьи 7 и частью 1 статьи 40 Закона, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) действующий с 01.12.2010 года по 28.02.2019 года.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Пункт 40 Порядка предусматривает, что задачами реэкспертизы являются:

а)проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б)контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В силу подпункта «г »пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Порядка).

В соответствии с пунктом 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с ч.5 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с ч.5 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

На сегодняшний день Решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым № 33 и 34 от 13.10.2017 являются недействительными. Повторные экспертизы по данным претензиям не проведены, решения, соответствующие закону, по данным претензиям не вынесены. Такое бездействие нарушает законные права и интересы учреждения.

12.09.2018 заявителем было направлено письмо с претензией №1824 от 12.09.2018 года с просьбой провести повторную экспертизу качества медицинской помощи и вынести соответствующие решения, взамен решений, которые были признаны судом недействительными. В ответ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым направил письмо №5197 от 14.11.2018 года в котором отказал в заявленных требованиях ссылаясь на неурегулированность данных правоотношений и невозможности реализовать заявленные требования, в виду отсутствия такого механизма.

Заявителем было получено письмо от ООО «Арсенал МС» №4289/исх от 18.10.2018 года, в котором данная страховая медицинская организация сообщила, что по их запросу на восстановление финансирования ГБУЗРК «РДКБ» в размере суммы санкций, удержанной при взаиморасчетах, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым проинформировал, что считает акт ЭКМП №850118-ЭКМП-1-41 действующим, а суммы снятых с финансирования, не подлежащими восстановлению.

Письмом ТФОМС РК №4354 от 02.10.2018 года отказано в удовлетворении заявленных требований, по рассмотрению претензии и вынесению решения.

Заинтересованное лицо в ответ на претензии ответило письмом №4587 от 10.10.2018 года, в котором отказал, ссылаясь на то, что с учетом состоявшего решения и действующего законодательства у ТФОМС Республики Крым отсутствуют правовые основания по удовлетворению таких требований.

11.02.2019 года заявителем направлено письмо №223 Заинтересованному лицу с просьбой выслать ГБУЗРК «РДКБ» документ об отмене Решений №33, 34 от 13.10.2017 года, провести повторную экспертизу качества медицинской помощи и вынести законное, действующее решение.

В ответ на такое письмо было получено письмо №738 от 15.02.2019 года о том, что Заинтересованное лицо подало жалобу в Судебную коллегию Верховного суда Российской Федерации

29.05.2019 года было направлено письмо в ТФОМС РК №833 с просьбой выслать документы, подтверждающие недействительность Решений №33, 34 от 13.10.2017 года, провести повторную экспертизу качества медицинской помощи и вынести решение.

Заявитель обратился в Арбитражный суд Республики Крым с ходатайством о разъяснении решения Арбитражного суда Республики Крым от 20.06.2019 года по делу №А83-1366/2018 в части обязанности устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя, подтверждая, что у ТФОМС Республики Крым возникла необходимость получения разъяснения решения суда в части обязанности устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя

12.08.2019 Арбитражным судом Республики Крым вынесено Определение об отказе в разъяснении решения по делу №А83-1366/2018.

Пунктом 2.8 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год от 11.01.2016 г., заключенного между ТФОМС Республики Крым и Обществом, предусмотрено, что Общество формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС Республики Крым на финансовое обеспечение ОМС.

Таким образом, оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно за счет целевых средств, выделяемых ТФОМС Республики Крым.

При этом, обязанность ТФОМС Республики Крым перечислить страховой медицинской организации целевые денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 42 ФЗ «Об ОМС» решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

Согласно п. 94 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36) решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 93 Приказа №36 установлено, что по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию

В соответствии с пунктом 2 статьи 94 Приказа № 36 Изменение финансировании по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Пунктом 95 Приказа № 36 предусмотрено право медицинской организации, при несогласии организации с решением территориального фонда, обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, Приказом № 36 для участников обязательного медицинского страхования определен механизм урегулирования спорных правоотношений, возникающих в связи с применением финансовых санкций к медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, и направленный непосредственно на изменение и/или восстановление финансирования обязательного медицинского страхования в рамках отдельной медицинской организации в определенных нормативным актом случаях.

В соответствии с требованиями Федеральным законом от 29.11.2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон ), а именно частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЭ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с частью 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Таким образом, отсутствие действующих Решений, соответствующих закону, принятых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым, говорит о том, что принятых решений по претензиям (исх. №1844 от 11.09.2017 года и №1932 от 21.09.2017 года) фактически не существует, а Заинтересованным лицом не исполнены возложенные на него обязательства по принятию таких решений, что прямо указано в Федеральном законе от 29.11.2010 года №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Такое бездействие напрямую затрагивает правоотношения страховой медицины, участником которых является заявитель, лишая права на законное решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым по разногласиям, возникшим между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. Отсутствие действующего решения, не позволяет заявителю возместить понесенные расходы за оказанные случаи высокотехнологичной медицинской помощи и восстановить право на объективное рассмотрение претензий уполномоченной на то организацией.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителей, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд считает требования подлежат удовлетворению, а бездействие заинтересованного лица нарушающие законные права и интересы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница».

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых был принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

Государственная пошлина в размере 3000,00 рублей подлежит возврату заявителю на основании пункта 1 части 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации как излишне уплаченная.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 171, 176, 201, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд –

РЕШИЛ:

Заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница», удовлетворить.

Признать бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, выразившегося в не проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи по Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 11.09.2017 года №1844 и Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 21.09.2017 года №1932 и непринятии Решений по данным претензиям, незаконным

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым провести повторную экспертизу качества медицинской помощи по Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 11.09.2017 года №1844 и Претензии ГБУЗРК «РДКБ» от 21.09.2017 года №1932 и вынести по ним соответствующие Решения.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» судебные расходы связанные с оплатой государственной пошлины в размере 3000,00 руб.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница» из федерального бюджета 3000,00 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной платежным поручением № 280336 от 28.10.2019 года.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>).

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья С.А. Чумаченко