Постановление от 18 августа 2025 г. по делу № А66-955/2025

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, <...>

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-955/2025
г. Вологда
19 августа 2025 года


Резолютивная часть постановления объявлена 14 августа 2025 года.

В полном объёме постановление изготовлено 19 августа 2025 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Болдыревой Е.Н. и Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Михайловой Р.А.,

при участии от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» ФИО1 по доверенности от 17.04.2025 № 63, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области ФИО2 по доверенности от 29.04.2025 № 2/02,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 25 июня 2025 года по делу № А66-955/2025,

у с т а н о в и л:

государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литера А; далее – фонд Санкт-Петербурга) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН <***> ИНН <***>; адрес: 170100, <...>; далее – фонд Тверской области) о взыскании 6 370 руб. 30 коп. компенсации затрат по оплате медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Тверской области.

Решением Арбитражного суда Тверской области от 25 июня 2025 года в исковые требования удовлетворены, с фонда Тверской области в пользу фонда Санкт-Петербурга взыскано 6 370 руб. 30 коп. компенсации затрат по оплате медицинской помощи пациентам, застрахованным на территории Тверской области.

Фонд Тверской области с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить, отказать в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на то, что спорные случаи прохождения профилактических мероприятий не подлежат возмещению, поскольку такие мероприятия проведены ранее в медицинских организациях Тверской области, к которым прикреплены застрахованные лица.

В судебном заседании представитель фонда Тверской области поддержал доводы жалобы.

Фонд Санкт-Петербурга в отзыве и его представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и расположенными на территории Санкт-Петербурга, в 2023 и 2024 годах оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Тверской области.

Медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Тверской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

Медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, в спорном периоде в установленном правилами ОМС порядке выставляли в адрес фонда Санкт-Петербурга счета и реестры счетов на оплату, которые после проведенного контроля оплачивал истец и направлял счета в адрес фонда Тверской области для возмещения средств.

Спорные счета в адрес фонда Тверской области выставлялись истцом 05.03.2024, 17.07.2024, 14.08.2024, 11.09.2024.

Поскольку фонд Тверской области отказал в оплате части предъявленных счетов, истец направил в его адрес претензию и обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

С учетом уточнения требований истец просил взыскать 6 370 руб. 30 коп. затрат на медицинскую помощь пациентам, застрахованным на территории Тверской области, за оказание медицинской помощи в плановой форме (4 случая за 2024 год: по счету от 17.07.2024 № 7141, случаи 426 и 427, по счету от 11.09.2024 № 9146, случаи 304 и 237).

Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил.

Апелляционная коллегия не находит оснований для отмены решения суда в силу следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления ОМС, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н, Правила ОМС).

Согласно подпункту «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

На основании части 5 статьи 35 упомянутого Закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 5 статьи 15 упомянутого Закона и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов Российской Федерации, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (далее – межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС.

Таким образом, из смысла части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ следует, что за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, медицинская организация представляет счета (реестры счетов) на оплату в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. После получения счетов территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и с учетом результатов контроля оплачивает медицинскую помощь. Затем указанные средства возмещаются территориальным фондом субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом X Правил ОМС.

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н.

В спорный период предъявления и оплаты счетов действовали Правила ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н.

С указанной даты осуществление медико-экономического контроля (МЭК) территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.

В силу пункта 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Пунктом 170 Правил ОМС в редакции, действующей с 01.07.2021, установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, согласно новой редакции пункта 170 Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

Пунктом 171 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет направление сведений о результатах проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи медицинской организации и в территориальный фонд по месту страхования.

Как следует из материалов дела, фонд Тверской области отклонил от оплаты 6 370 руб. 30 коп. за оказание медицинской помощи в плановой форме – диспансеризации по четырем случаям за 2024 год:

2 случая диспансерного наблюдения за взрослыми (счет от 17.07.2024 № 7141 (позиция 427) на сумму 1 384,50 руб. (ФИО3), ЕНП 6956140893000211 и счет от 11.09.2024 № 9146 (позиция 237) на сумму 1 384,50 руб. (ФИО4), ЕНП 6952040885000662),

1 случай диспансеризации взрослого населения (счет от 17.07.2024 № 7141 (позиция 426) на сумму 3 236,70 руб. (ФИО3), ЕНП 6956140893000211),

1 случай углубленной диспансеризации (остаток задолженности в размере 364,60 руб. от частично оплаченного ответчиком случая углубленной диспансеризации), счет от 11.09.2024 № 9146 (позиция 304) на сумму 364,60 руб. (ФИО5), ЕНП 6995599786000450).

Возражая относительно заявленных требований, ответчик указал, что спорным застрахованным лицам ранее оказана плановая первичная врачебная медико-санитарная помощь (профилактические мероприятия), данными лицами в 2024 году пройдена углубленная диспансеризация (1 этап) и профилактический медицинский осмотр взрослого населения по месту прикрепления, помощь оплачена из целевых средств фонда Тверской области, направленных в СМО, согласно выставленному медицинской организацией счету, реестру счета и по результатам медико-экономического контроля. Проведение диспансеризации в 2024 году оплачено за счет средств ОМС. Следовательно, по мнению ответчика, медицинская помощь (диспансеризация 1 этап), оказанная в медицинской организации Санкт-Петербурга, не подлежит оплате второй раз за счет федеральных средств, переданных в виде субвенций фонду Тверской области. Кроме того, ответчик сослался, что диспансерное наблюдение необходимо проходить по месту прикрепления застрахованного лица.

Суд первой инстанции не согласился с приведенными выше основаниями отказов в оплате по следующим основаниям.

Как указано в статье 37 Закона № 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Пунктом 5 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение № 543н), установлено, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению.

Согласно пункту 4 статьи 12 Закона № 323-ФЗ приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 4 Положения № 543н первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может оказываться населению в качестве бесплатной – в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

На основании пункта 9 упомянутого Положения первичная медико-санитарная помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения утвержден приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (далее – Порядок № 404н).

Согласно пункту 2 указанного Порядка диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 4 статьи 46 Закона № 323-ФЗ).

Как указано в пункте 10 Порядка № 404н, гражданин проходит диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.

При получении от ответчика отказа в возмещении денежных средств по случаю оказания медицинской помощи на сумму 3 236 руб. 70 коп. (счет от 17.07.2024 № 7141, позиция 426, ФИО3) истцом проведена медико-экономическая экспертиза. Заключением по результатам медико-экономической экспертизы от 31.10.2024 № 4/1/96 нарушений не выявлено, подтверждено посещение терапевта с профилактической целью с 20.06.2024 по 21.06.2024 – проведение диспансеризации.

B заключении по результатам медико-экономической экспертизы от 31.10.2024 № 4/1/96 указано, что согласно пункту 10 Порядка № 404н гражданин проходит профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь. Согласно медицинской документации пациентка по данному спорному случаю получает первичную медико-санитарную помощь в обществе с ограниченной ответственностью (ООО) «Городские поликлиники» (ранее ООО «Современная медицина») с 2016 года, о чем свидетельствует представленная истцом выписка из ГИС ОМС о случаях оказания медицинской помощи.

Доводы жалобы о том, что застрахованное лицо раньше прошло диспансеризацию (1 этап) в медицинской организации Тверской области по месту прикрепления (ГБУЗ «Западнодвинская ЦРБ»), данная медицинская помощь оплачена за счет федеральных средств, переданных в виде субвенций фонду Тверской области, медицинская помощь (диспансеризация 1 этап), оказанная в медицинской организации Санкт-Петербурга, не подлежит оплате второй раз за счет федеральных средств, переданных в виде субвенций фонду Тверской области, подлежат отклонению, поскольку в силу пункта 10 Порядка № 404н гражданин проходит диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь, а не по месту прикрепления. В данном случае пациент получает первичную медико-санитарную помощь в ООО «Городские поликлиники».

В соответствии с пунктом 5 Порядка № 404н диспансеризация проводится ежегодно в возрасте 40 лет и старше. Соблюдая требования Порядка № 404н, ФИО6. на территории Санкт-Петербурга прошла диспансеризацию с установленной периодичностью – 1 раз в год, в медицинской организации, в которой получает первичную медико-санитарную помощь.

При оценке отказа ответчика в возмещении денежных средств за оказанную лицам, застрахованным в Тверской области, медицинскую помощь - проведение углубленной диспансеризации (1 случай) на сумму 364 руб. 60 коп. (счет от 11.09.2024 № 9146, позиция 304, ФИО5) суд первой инстанции отметил следующее.

Граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включая случаи заболеваний, когда отсутствует подтверждение перенесенной новой коронавирусной инфекции (СОVID-19) методом ПЦР-диагностики, вправе пройти углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства по установленному перечню (Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2024 № 1940).

Приказом Минздрава России от 01.07.2021 № 698н утвержден Порядок направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке (далее – Порядок № 698н).

Пунктом 2 Порядка № 698н предусмотрено, что углубленную диспансеризацию вправе пройти граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Как указано в пункте 4 указанного Порядка, ответственными за проведение углубленной диспансеризации являются руководитель медицинской организации, врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-терапевты цехового врачебного участка, врачи по медицинской профилактике медицинской организации.

При этом названный Порядок не устанавливает требований к медицинской организации, проводящей углубленную диспансеризацию пациента, тем самым гарантируя проведение профилактических мероприятий в целях сохранения здоровья пациента.

Согласно заключению по результатам медико-экономической экспертизы от 17.03.2025 № 3/1/5 экспертом подтвержден случай посещения с целью проведения углубленной диспансеризации 21.08.2024. Все услуги, относящиеся к врачебному посещению, и услуги, выполненные назначению врача, зафиксированы в медицинской карте амбулаторного больного.

Кроме того, судом первой инстанции принято во внимание, что ответчиком возмещены в полном объеме средства за проведенные в рамках углубленной диспансеризации исследования пациента, кроме стоимости самого комплексного посещения при углубленной диспансеризации в размере 364 руб. 60 коп.

Возражения жалобы по данному эпизоду коллегией судей не принимаются, поскольку Порядок № 698н не устанавливает требований к медицинской организации, проводящей углубленную диспансеризацию пациента, тем самым гарантируя проведение профилактических мероприятий в целях сохранения здоровья пациента.

При оценке отказа ответчика в возмещении денежных средств за проведение диспансерного наблюдения – 2 случая, указанные в счете от 17.07.2024 № 7141 (позиция 427) на сумму 1 384 руб. 50 коп. (ФИО3) и счете от 11.09.2024 № 9146 (позиция 237) на сумму 1 384 руб. 50 коп. (ФИО4), суд первой инстанции руководствовался следующим.

Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми утвержден приказом Минздрава России от 15.03.2022 № 168н (далее – Порядок № 168н).

Согласно пункту 2 Порядка № 168н диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц (часть 5 статьи 46 Закона № 323-ФЗ).

Как установлено в пункте 6 Порядка № 168н, диспансерное наблюдение осуществляют медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь.

Согласно заключению по результатам медико-экономической экспертизы от 31.10.2024 № 4/1/96 в отношении случая диспансерного наблюдения пациента ФИО3 нарушений не выявлено, подтверждено посещение терапевта с профилактической целью с 26.06.2024 по 26.06.2024.

В заключении медико-экономической экспертизы также отмечено, что согласно пункту 6 Порядка 168н диспансерное наблюдение осуществляют медицинские организации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь. Согласно медицинской документации пациент получает первичную медико-санитарную помощь в ООО «Городские поликлиники» с 2016 года, о чем свидетельствует представленная истцом выписка из ГИС ОМС о случаях оказания медицинской помощи с 2016 года по настоящее время.

В отношении диспансерного наблюдения при сахарном диабете у взрослых ФИО4 также проведены контрольно-экспертные мероприятия, подтверждающие факт оказания медицинской помощи без нарушений (заключение по результатам МЭЭ от 21.03.2025 № 4/1/198).

В подтверждение того, что ФИО4 получала первичную медико-санитарную помощь в ООО «Городские поликлиники» представлена выписка из ГИС ОМС о случаях оказания первичной медико-санитарной помощи.

Мотивированных возражений по данному эпизоду в жалобе не указано, а ссылки на подтверждение регулярного посещения по поводу диспансерного наблюдения в медицинской организации по месту прикрепления застрахованного лица (ЕНП 6956140893000211), коллегией судей отклоняются, поскольку в данном случае диспансерное наблюдение осуществлено медицинскими организациями, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь.

Суд первой инстанции принял во внимание, что истец не имеет правовых оснований и технической возможности установить и проверить прикрепление лиц, застрахованных на территории Тверской области, к медицинским организациям в других субъектах Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, и не вправе требовать этого от медицинских организаций Санкт-Петербурга, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Полис ОМС не содержит сведений о прикреплении пациента к конкретной медицинской организации. Обязанность пациента предъявлять какие-либо документы, подтверждающие его выбор медицинской организации, для получение первичной медико-санитарной помощи (прикрепление), для получения плановой специализированной медицинской помощи в медицинской организации другого субъекта Российской Федерации нормативными актами не установлена.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к выводу, что затраты истца по оплате медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями, подлежат возмещению ответчиком.

Доводы жалобы о повторной оплате спорных профилактических мероприятий коллегией судей не принимаются, поскольку действующее законодательство в сфере ОМС не устанавливает обязанность такой медицинской организации (как не предусматривает и право) осуществлять установление факта прохождения пациентом диспансеризации на всей территории Российской Федерации.

При этом отказ в оплате со стороны территориального фонда по месту страхования Законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС не предусмотрен.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил иск.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 25 июня 2025 года по делу № А66-955/2025 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

Е.Н. Болдырева

Н.В. Мурахина