Решение от 3 августа 2022 г. по делу № А11-562/2022

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-562/2022
03 августа 2022 года
г. Владимир


Резолютивная часть оглашена 27.07.2022.

Полный текст решения изготовлен 03.08.2022.


Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Смагиной Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А11-562/2022 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Био Абсолют» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 1 194 150 руб. 09 коп. (с учетом уточнения),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии:

от истца и третьего лица – не явились, извещены – не явились, извещены;

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 17.02.2022 сроком действия один год;

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Био Абсолют» (далее – ООО «Био Абсолют», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС ВО, Фонд, ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования в размере 1 194 150 руб. 09 коп. (с учетом уточнения) за период октябрь – ноябрь 2019 года.

Определением суда от 02.03.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – ТФОМС ИО, третье лицо).

Ответчик в отзывах на исковое заявление просил отказать в удовлетворении заявленных требований, пояснив, что истцом были выставлены фонду счета от 11.01.2020 № 1-НМ на сумму 777 029 руб. 35 коп., от 09.01.2020 № 1-НМ на сумму 39 951 руб. 36 коп., за оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме, которые своевременно оплачены в полном объеме. За оказание и оплату медицинской помощи Фондом были выставлены счета Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области. По результатам медико-экономического контроля реестра счетов, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области Фонду было отказано в оплате ряда случаев оказания медицинской помощи: 1 случай по счету Фонда от 23.01.2020 № 02/12 на сумму 39 951 руб. 36 коп., 1 случай по счету Фонда от 23.01.2020 № 02/11 на сумму 53 838 руб. 38 коп., 17 случаев по счету Фонда от 23.01.2020 № 02/10 на сумму 723 190 руб. 97 коп. Из них по 18 случаям применен код дефекта/нарушения «53», (некорректное заполнение поля «код медицинской организации, направившей на лечение), по 1 случаю применен код дефекта/нарушения «57» введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации. Ответчик указывает, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Предметом спора по предъявленному ООО «Био Абсолют» иску являются случаи оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме. Ответчик считает, что спорные случаи ООО «Био Абсолют» за оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме не подлежат оплате в связи с нарушением истцом установленного порядка госпитализации пациентов - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, к которой прикреплены эти граждане. Нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является несоответствием оказанной медицинской помощи программе ОМС, вследствие чего не влечет обязательств по оплате. Ответчик указывает, что документального подтверждения выбора застрахованными лицами в соответствии с установленным порядком медицинской организации ООО «Био Абсолют» в материалы дела не представлено. Заявления граждан о прикреплении к ООО «Био Абсолют» также не представлены. В результате чего, истец не вправе выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

Третье лицо в отзывах на исковое заявление считало заявленные требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению, пояснив, что при получении от ООО «Био Абсолют» счета и реестра счета ТФОМС ВО был вправе осуществить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, и, в случае выявления несоответствия информации, содержащейся в реестре счета установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, применить финансовые санкции, предусмотренные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования. В свою очередь ТФОМС ИО также был вправе провести медико-экономический контроль счета и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направить в ТФОМС ВО акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения с указанием позиций счета, не принятых к возмещению полностью или частично, и причин их дополнительного рассмотрения. По информации, содержащейся в счетах, представленных к оплате за оказание медицинской помощи по профилю «офтальмология» ООО «Био-Абсолют» гражданам, застрахованным на территории Ивановской области, медицинской организацией, выдавшей направление на плановую госпитализацию, указано ОБУЗ «Городская клиническая больница №4. Учитывая, что ОБУЗ «ГКБ №4» ежегодно участвует в реализации программ обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области и оказывает населению Ивановской области медицинскую помощь, в том числе по профилю «офтальмология», ТФОМС ИО 06.02.2020 направил в адрес указанной медицинской организации информацию о гражданах, застрахованных на территории Ивановской области, получивших медицинскую помощь в ООО «Био Абсолют» по направлению ОБУЗ «ГКБ КУ4». В ответ на указанное письмо ОБУЗ «Г'КБ №4» была представлена информация о том, что из представленного ТФОМС ИО списка пациентов направление в ООО «БИО Абсолют» выдавалось только двум гражданам. Принимая во внимание данную информацию, по счетам за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Владимирской области гражданам, застрахованным на территории Ивановской области, в том числе по счетам от 23.01.2020 № 02/10, № 02/11, было отказано в оплате с кодом дефекта 53 (5.1.4.) «Некорректное заполнение полей реестров счетов». Отказ в оплате с указанием кода дефекта 53 (5.1.4) «Некорректное заполнение полей реестров счетов» обоснован тем, что медицинская организация Ивановской области, указанная в реестрах счетов ТФОМС ВО как направившая на лечение, не подтвердила факт выдачи застрахованным гражданам направления на плановую госпитализацию в медицинскую организацию Владимирской области. Следовательно, код направившей медицинской организации, указанный в реестрах счетов, введен некорректно, так как не соответствует действительности. ТФОМС ИО был составлен акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором зафиксировано выявленное нарушение. Впоследствии по счетам от 23.01.2020 № 02/10, № 02/11 ТФОМС ВО были представлены копии направлений на плановую госпитализацию, выданные, в том числе, ООО «Окулист». Ряд позиций по указанным счетам были повторно отклонены с кодом дефекта 53 (5.1.4.) «Некорректное заполнение полей реестров счетов». Третье лицо отмечает, что осуществлять деятельность в рамках обязательного медицинского страхования может также частная медицинская организация при условии включения ее в соответствующий реестр. ТФОМС ИО указывает, что ООО «Окулист» отсутствует в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, следовательно, не обладает правом направления пациентов на лечение (госпитализацию, обследование, консультацию) за счет средств обязательного медицинского страхования. Для получении специализированной медицинской помощи в плановой форме путем выбора медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, последний должен получить направление от лечащего врача той медицинской организации, которую гражданин выбрал ранее для получения медицинской помощи. Третье лицо также поясняет, что в направлениях, приложенных истцом к исковому заявлению дата выдачи отсутствует, формирование истцом реестров счетов с указанием недостоверной информации о медицинской организации, выдавшей направление на плановую госпитализацию, не соответствует действительности и является злоупотреблением правом.

Истец в возражениях на отзывы ответчика и третьего лица на исковое заявление, пояснил, что полностью оплатив счета от 09.01.2020 №1-НМ, от 11.01.2020 №1-НМ, от 10.01.2020 №1-НМ. ТФОМС ВО подтвердил, что дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи ООО «Био Абсолют» лицам, застрахованным за пределами субъекта, в котором была оказана помощь, не выявлено. Медико-экономический контроль территориальным фондом по месту страхования пациентов должен был проводиться не позднее двадцати пяти дней с даты получения счетов от ТФОМС ВО. Сверка расчетов за 2020 год между территориальными фондами и оформление актов сверки должны были быть проведены в установленные сроки. Истец считает ссылку ответчика на отсутствие у пациентов направлений от лечащих врачей организаций, к которым прикреплены застрахованные, является несостоятельной. По мнению истца, направление на плановую госпитализацию является документом, подтверждающим необходимость оказания пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме, но не основанием для оказания по программе ОМС. Документом, дающим право пациенту на получение медицинской помощи по программе ОМС, является медицинский полис. При принятии решения об оказании специализированной медицинской помощи по программе ОМС лицам, застрахованным за пределами региона и предъявившим направления на плановую госпитализацию, ООО «Био Абсолют» учитывает в первую очередь приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. При этом закон не возлагает на гражданина каких-либо ограничений в получении первичной специализированной медпомощи, из буквального толкования закона следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медпомощи - как в медицинскую организацию, выбранную им в соответствии с территориально-участковым принципом, так и в любую другую медицинскую организацию. Ссылка Фонда на необходимость предъявления направления от медицинской организации прикрепления ставит под угрозу реализацию установленного законом права гражданина обратиться в медицинскую организацию для получения первичной специализированной медицинской помощи в порядке самообращения, а также создает ограничения для медицинской организации для получения оплаты за оказанную плановую специализированную медпомощь, и риск применения санкций к медицинской организации за отказ в оказании пациенту медицинской помощи. Медицинские организации, а также лица, нуждающиеся в медицинской помощи, не должны нести негативные последствия за недостатки планирования и организации оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании 20.07.2022 представитель ответчика возражал против удовлетворения уточненных исковых требований.

Арбитражный суд, руководствуясь статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, объявил перерыв в судебном заседании до 27.07.2022. После перерыва лица, участвующие в деле представителей в судебное заседание не обеспечили. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся в материалах дела доказательствам. Дополнительных заявлений, ходатайств, в том числе, препятствующих рассмотрению дела по существу в материалы дела не поступало.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, изучив письменные позиции сторон, арбитражный суд пришел к выводу, что требования истца не подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, в октябре и ноябре 2021 года истцом в рамках обязательного медицинского страхования была оказана специализированная медицинская помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, на сумму 2 293 101 руб. 30 коп.

Истцом в адрес ответчика направлены счета от 17.12.2021 № 1-НМ, от 24.01.2022 № 1-НМ для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в плановой форме в рамках обязательного медицинского страхования.

По указанным счетам ответчиком проведен контроль объемов предоставленной медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, по результатам которого составлены акты от 22.12.2021 № 8688, от 26.01.2022 № 9107.

Согласно указанным актам по результатам медико-экономического контроля реестра счетов, истцу Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области отказано в оплате медицинской помощи, на сумму 1 194 150 руб. 09 коп., с указанием в качестве причины отказа: (некорректное заполнение поля «код медицинской организации, направившей на лечение, а именно: отсутствие направления на плановую госпитализацию застрахованных лиц) – код дефекта/нарушения «53» (5.1.4); а также код дефекта/нарушений «57» (5.2.2) - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.).

Истцом в адрес ответчика направлены претензии от 23.12.2021 № 52, от 03.03.2022 № 14 с требованиями об оплате образовавшейся задолженности.

В ответ на указанные претензии ответчик письмом от 16.03.2022 № 05-789 указал, что считает отказ в оплате случаев оказанной медицинской помощи правомерным, а случае не подлежащими оплате, в связи с отклонением от оплаты случаев, указанных в претензии Фондом по месту страхования застрахованных лиц.

Указанные выше обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим исковым заявлением в суд.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила настоящей главы применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

Правоотношения между сторонами в рассматриваемом случае регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закона № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из пункта 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (пункт 8 Закона № 326-ФЗ).

Из пункта 164 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС) Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования. В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля. В уведомлении об организации проведения совместной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи указываются предложения по кандидатуре специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи. (пункт 169 Правил ОМС).

В силу пункта 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи (пункт 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 21 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – Положение № 543н) первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Из пункта 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ следует, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из пункта 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ следует, что формами оказания медицинской помощи являются: экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (пункт 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ).

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 4 Приказа Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок № 1342н) при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (пункт 12 Порядка № 1342н).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован – направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Из пункта 13 Порядка № 1342н следует, что при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Согласно подпункту 3 пункта 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (часть 1 статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Предметом рассматриваемого спора являются случаи оказания истцом специализированной медицинской помощи в плановой форме пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Судом установлено, что по результатам медико-экономического контроля указанных счетов Фонд частично отказал в их оплате, указав на код дефекта/нарушения «53» (5.1.4) (некорректное заполнение поля «код медицинской организации», направившей на лечение); код дефекта/нарушений «57» (5.2.2) - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (отсутствовала информация о серии и номере полиса обязательного медицинского страхования). Данные замечания не устранены и документально не опровергнуты истцом.

С учетом указанных выше норм права, суд первой инстанции приходит к выводу, что получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Документального подтверждения выбора застрахованными лицами в соответствии с установленным порядком медицинской организации ООО «Био Абсолют» не представило.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Аналогичная позиция отражена в Определении Верховного суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020.

Кроме того, следует отметить, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС – федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2022 год и на плановой период 2023 и 2024 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505). Размер средств, предусмотренный для оплаты спорных случаев, установлен Законом Владимирской области от 23.12.2021 № 143-ОЗ «О бюджете территориального фона обязательного медицинского страхования Владимирской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи. В рассматриваемом случае истец предъявил в январе 2022 года к оплате оказание медицинской помощи за период октябрь-ноябрь 2019 года.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке стать 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, учитывая письменные позиций сторон, суд первой инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины подлежат распределению между сторонами с учетом положений части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 17, 65, 71, 101, 110, 121, 123, 156, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его вынесения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Е.В. Смагина