Решение от 3 октября 2023 г. по делу № А54-10766/2022

Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А54-10766/2022
г. Рязань
03 октября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 26 сентября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 03 октября 2023 года.


Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Медведевой О.М., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Маловой В.Р., рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, 390026, <...>)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>, 107045, <...>, помещ. 3.01) в лице Рязанского филиала,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ГБУ РО "Спасская РБ" (391050, <...>),

о взыскании штрафа по договору №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 в размере 74713 руб. 25 коп.


при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 01.01.2023;

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности №д-276/2023 от 01.02.2023;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом;



установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением о взыскании с Рязанского филиала акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" штрафа по договору №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 в размере 74713 руб. 25 коп.

Определением суда от 29.12.2022 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В материалы дела 17.01.2023 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области поступило уточнение к исковому заявлению, в котором истец указывает, что ответчиком по делу является акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Рязанского филиала.

От акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 27.01.2023 поступил отзыв на исковое заявление, в котором ответчик просит отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме, в случае удовлетворения требований - снизить размер штрафа до 7471 руб. 32 коп. Также 17.02.2023 от ответчика поступило дополнение к отзыву на исковое заявление.

Определением от 27.02.2023 суд перешел к рассмотрению иска по общим правилам искового производства.

В предварительном судебном заседании уточнение ответчика судом принято.

Определением от 05.09.2023 суд, в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГБУ РО "Спасская РБ".

В судебное заседание представитель третьего лица не явился. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте заседания в порядке статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив представленные в дело доказательства, заслушав пояснения представителей сторон, арбитражный суд считает исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, 28.12.2018 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области (территориальный фонд) и акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) заключен договор №121 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее по тексту - договор №121), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора №121).

В соответствии с пунктом 2.23 договора №121 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 договора №121 территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 9 договора №121 предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к настоящему договору.

Между акционерным обществом "Страховая компания "Согаз-Мед" и Государственным бюджетным учреждением Рязанской области "Спасская РБ" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, условиями которого предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинском учреждении.

В рамках указанных полномочий страховой медицинской организацией проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО "Спасская РБ", результаты которых отражены в актах экспертизы от 03.03.2021. Суммы оплат по страховым случаям были уменьшены в общей сумме на 71333,93 руб.

Факт удержания указанной суммы подтверждается материалами дела и не оспаривается ответчиком.

В период с 01.03.2021 по 03.03.2021 истец провел реэкспертизу по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту - реЭКМП) по 48 случаям оказания помощи ГБУ РО "Спасская РБ" (акт реэкспертизы №62 от 27.08.2021), ранее уже подвергавшихся экспертизе качества медицинской помощи АО "СК "СОГАЗ-Мед". Как указал истец, по 21 случаю (43,7%) специалистами ТФОМС РО выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при проведении ЭКМП.

Ответчик, не согласившись с выводами реэкспертизы, представил в адрес истца протокол разногласий к акту реэкспертизы №62 от 27.08.2021.

В ходе рассмотрения протокола разногласий ответчика комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее по тексту - Комиссия) было принято следующее решение: утвердить акт повторной экспертизы качества медицинской помощи №62 от 27.08.2021 по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Рязанским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по случаям оказания медицинской помощи в ГБУ РО "Спасская РБ"; применить к Рязанскому филиалу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" санкции соответствующие п. 11.5 перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №121. Сумма санкций - 74713 руб. 25 коп. (протокол №13 от 01.10.2021).

Комиссией признаны необоснованными разногласия ответчика, а также примененные коды дефектов по рассматриваемым случаям.

Как указал истец, в соответствии с пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно на сумму 74713,25 руб.

15.10.2021 ответчиком получена претензия от 14.10.2021 №3646, в которой истец указал на необходимость перечисления в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии на счет ТФОМС Рязанской области штрафа в размере 74713 руб. 25 коп. Ответчик в добровольном порядке штрафные санкции не уплатил, что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском

Отказывая в удовлетворении исковых требований, арбитражный суд руководствуется следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору от 28.12.2018, в случае необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 100% от средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между тем, согласно актам экспертиз качества медицинской помощи от 03.03.2021 страховой организацией в результате выявленных нарушений уменьшена сумма оплаты медицинской помощи, при этом штраф к медицинской организации не применялся.

Таким образом, применение к ответчику штрафа, установленного пунктом 11.5 Приложения № 3 к договору от 28.12.2018, было бы возможно лишь при привлечении обществом медицинской организации к ответственности в виде штрафа, а не удержания денежных средств (неоплата или не полная оплата).

При таких обстоятельствах, поскольку штраф по результатам экспертиз качества медицинской помощи ответчиком к медицинской организации не применялся, арбитражный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для применения к ответчику штрафа, установленного пунктом 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору от 28.12.2018.

С учетом изложенного, в удовлетворении иска следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.


Судья О.М. Медведева