Решение от 25 февраля 2019 г. по делу № А43-28398/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-28398/2018

г. Нижний Новгород 25 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 февраля 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 25 февраля 2019 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Леонова Андрея Владимировича,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии представителей заявителя – ФИО2, доверенность от 01.03.2017, заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 26.12.2018, ФИО4, доверенность от 12.01.2018, и третьего лиц – ФИО5, доверенность от 01.01.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом №5 Московского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН1035205268010, ИНН5259011457), г.Н.Новгород, о признании недействительным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области по претензии медицинской организации от 12.07.2018 №18 в части поручения страховой медицинской организации провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующей специальности,

при привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, ООО "ВТБ МС", г.Москва,

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом №5 Московского района г.Нижнего Новгорода" (далее – заявитель, Учреждение) с заявлением о признании недействительным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ответчик, Фонд) по претензии медицинской организации от 12.07.2018 №18 в части поручения страховой медицинской организации провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующей специальности.

Заявитель в обоснование своих требований указывает, что в рассматриваемой ситуации страховая медицинская организация должна была сама инициировать проведение экспертизы качества медицинской помощи и согласовать его с Фондом.

По мнению Учреждения основания для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи отсутствовали.

Кроме того, у Фонда отсутствуют полномочия поручать (обязать) страховой медицинской организации проводить экспертизу качества медицинской помощи.

Поскольку Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок № 230) предусматривает исчерпывающий перечень оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи, а такое основание, как поручение Фонда, в том числе на основании результатов повторного контроля, Порядком № 230 не предусмотрено, и Фонд не обладает правом поручать страховой медицинской организации проведение экспертизы качества медицинской помощи, то ответчик, приняв указанное выше решение, превысил свои полномочия и при отсутствии на то правовых оснований назначил проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Подробно позиция Учреждения изложена в заявлении и поддержана представителем в судебном заседании.

Фонд с требованием заявителя не согласен, просит суд отказать заявителю в его удовлетворении, поскольку оспариваемое решение является законным и обоснованным, вынесенным в соответствии с требованиями действующего законодательства, в том числе Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядка №230. Кроме того, ответчик полагает, что права и законные интересы заявителя оспариваемым решением не нарушены.

Подробно доводы ответчика изложены в отзыве, дополнениях к отзыву на заявление и поддержаны представителями в судебном заседании.

Общество с ограниченной ответственность "ВТБ МС" (далее – ООО «ВТБ МС», страховая медицинская организация), привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, просит суд отказать заявителю в удовлетворении заявленного требования, поскольку полагает оспариваемое решение Фонда соответствующим требованиям Закона №326-ФЗ, Порядка №230.

Подобно доводы третьего лица изложены в отзыве на заявление и поддержаны представителями в судебном заседании.

Изучив материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, в отношении заявителя страховой медицинской организацией - Нижегородский филиал ООО «ВТБ МС» - была проведена медико-экономическая экспертиза страховых случаев (случаев оказания медицинской помощи) в порядке, установленном Порядком № 230. По результатам проведенной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), оформленным актами медико-экономической экспертизы №92758/99531/1 от 12.04.2018 и №92759/99622/1 от 12.04.2018, при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам были выявлены нарушения.

Не согласившись с данными актами МЭЭ, Заявитель, руководствуясь п.58 и п.73 Порядка №230, а также ст.42 Закона №326-ФЗ, направил в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий к указанным актам МЭЭ и претензии в Фонд.

В связи с поступившими претензиями Заявителя Фонд на основании пп.38-41, 74 Порядка № 230 была организована реэкспертиза по результатам МЭЭ, результаты которой оформлены актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 13.06.2018 № 22. Руководствуясь п.45 Порядка №230 Заявитель подписал акт реэкспертизы с протоколом разногласий.

По результатам реэкспертизы в соответствии со ст.42 Закона № 326-ФЗ и п.74 Порядка №230 Фонд вынес решение от 12.07.2018 № 18, в соответствии с которым:

1. Страховой медицинской организации поручено провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующей специальности;

2. Страховой медицинской организации удержать с медицинской организации сумму 192 684, 23 руб. в соответствии с кодом 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» по 58 случаям.

Не согласившись с указанным решением в части поручения страховой медицинской организации провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии с пунктом 2 статьи 29 и частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершении действия (бездействие).

Правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации в сфере ОМС регулируются Законом №326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), Порядком № 230 и иными нормативно-правовыми актами.

Ч.11 ст.40 Закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Кроме того, согласно п.9.18 и п.9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд:

- рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок обжалования актов проверки (при несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями)) предусмотрен ст.42 Закона №326-ФЗ, а также Разделом XI. «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка № 230.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке, (ч.5 ст.42 Закона №326-ФЗ, п.76 Порядка №230).

П.6 Порядка №230, также предусмотрено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

П.75 Порядка №230 установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Особенности применения Порядка №230 разъяснены письмом ФФОМС от 26.05.2014 №2827/30-5/и. Согласно п.2.23 Договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - экспертизы), представленной к оплате в объемах, установленных Порядком №230, и представлять отчет о результатах контроля.

Таким образом, деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком №230, осуществляется ежемесячно.

При этом согласно п.35 Порядка №230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - план проверок), согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (п.51 раздела VII Порядка).

Таким образом, при составлении плана проверок страховой медицинской организацией, согласованного в соответствии с п.51 Порядка №230 с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, должны быть регламентированы периодичность и сроки проведения плановых экспертиз в конкретных медицинских организациях.

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Как видно из приведенного определения, в ходе проведения медико-экономической экспертизы производится установление двух показателей: фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг. Соответствие устанавливается в отношении записей в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п.18 Порядка №230 в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом проверок может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, т.е. отбор страховых случаев осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (только за отчетный месяц), а по иным критериям (тематикам), целесообразность рассмотрения которых определяется страховой медицинской организацией.

При этом результаты медико-экономической экспертизы, оформленные в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (п.19 Порядка №230).

При формировании планов проверок страховым медицинским организациям следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).

Невыполнение страховой медицинской организацией, включенной в установленном законодательством порядке в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, минимальных установленных Порядком объемов и/или объемов и сроков проведения экспертиз, в том числе установленных планом проверок, является нарушением законодательства об обязательном медицинском страховании.

При рассмотрении Претензии медицинской организации на заключение СМО по результатам МЭЭ, Фондом в соответствии со ст.42 Закона №326-ФЗ организована и проведена повторная медико-экономическая экспертиза и оформлено решение ТФОМС Нижегородской области от 12.07.2018 №18. Согласно вышеуказанному решению, СМО должна применить финансовые санкции по части спорных случаев, содержащихся в Претензии, а по оставшимся случаям - организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи, так как нарушения, выявленные при проведении реэкспертизы, относятся к компетенции эксперта качества соответствующей специальности.

На основании акта реэкспертизы Фонда от 13.06.2018 №22, решения Фонда №18 от 12.07.2018, страховой медицинской организацией была проведена экспертиза качества медицинской помощи №97637/105696/1 от 16.07.2018. Медицинская организация, не согласившись с результатами данной экспертизы, направила протокол разногласий в Фонд. По результатам рассмотрения претензии заявителя Фондом организована и проведена реэкспертиза качества медицинской помощи от 25.09.2018 №47 и оформлено решение Фонда от 08.10.2018 №38.

В соответствии с ч.6 ст.40 Закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи является поручение Фонда или страховой медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Реестр ведется в соответствии с Приказом ФФОМС от 13.12.2011 №230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет».

Фонд имеет право поручать страховым медицинским организациям, работающим в сфере ОМС, проведение экспертиз (медико-экономического контроля, медико-экономических, экспертиз качества медицинской помощи), в том числе, при рассмотрении Претензий от медицинских организаций, в рамках полномочий, согласно ч.11 ст.40 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п.21 Порядка №230, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В рассматриваемом случае, по результатам проведенной повторной медико-экономической экспертизы экспертом Фондом была выявлена необходимость в проведении экспертизы качества медицинской помощи в отношении совокупности 13 случаев оказания медицинской помощи для подтверждения (опровержения) повторяющейся системной «ошибки» при оказании медицинской помощи (назначения лекарственного препарата в нарушение инструкции к применению).

В соответствии с подпунктами в), г) п.33 Порядка №230 данная экспертиза была отнесена СМО к тематической (однородная совокупность случаев), и проведена в рамках исполнения договорных обязательств в сфере ОМС по согласованию с ТФОМС Нижегородской области, в соответствии с пунктом 51 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 с привлечением эксперта качества, включенного в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности «Акушерство и гинекология».

В силу п.51 Порядка №230 планы деятельности СМО в части организации и проведения контроля, в том числе в планы проверок СМО медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в течение года по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования могут вноситься изменения и дополнения.

При этом, п.30 Порядка № 230 отражает минимальный объем случаев оказания медицинской помощи подлежащих проверке СМО от числа принятых к оплате (стационарная помощь 5 %) в течение года с момента оказания медицинской помощи.

В письме ФФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и, даны разъяснения, что при формировании планов проверок СМО следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).

Медицинская организация не оспаривает выявленные нарушения и сумму санкций по существу, а ограничивается ссылками на формальные нарушения процедуры назначения и проведения экспертизы СМО.

Учитывая изложенное выше, суд считает необоснованным довод заявителя о том, что спорная экспертиза проведена с нарушением Закона № 326-ФЗ, так как ни ст.40 нанного закона, ни иные его нормы не устанавливают запрета на проведение экспертизы во исполнение решения (поручения) Фонда либо иные запреты на проведение такой экспертизы. Ответчик не нарушил порядок организации и проведения контроля (возможность корректировки планов экспертиз предусмотрена вторым абзацем пункта 51 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Более того, действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны лечебного учреждения и отсутствии доказательств нарушения его прав со стороны Фонда.

Аналогичный вывод содержится в постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 11.12.2017 по делу №А43-5308/2017.

Принимая во внимание изложенное, оспариваемое решение Фонда от 12.07.2018 №18 является законным и обоснованным, и не нарушает права и законные интересы заявителя.

В соответствии со статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд удовлетворяет заявление о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц при одновременном наличии двух обстоятельств: нарушения норм права и нарушения прав и охраняемых законом интересов заявителя.

В рассматриваемом случае наличие совокупности двух условий, необходимых для удовлетворения заявленных требований, не имеется, в связи с чем, требование заявителя в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 180 - 182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

требования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом №5 Московского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН1035205268010, ИНН5259011457), г.Н.Новгород, оставить без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение заявления отнести на заявителя.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступит в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Настоящее решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, с учетом требований статьи 273 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья А.В.Леонов