Постановление от 21 января 2019 г. по делу № А65-21514/2018

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А65-21514/2018
г. Самара
21 января 2019 года
Резолютивная часть постановления объявлена 16 января 2019 года

Постановление в полном объеме изготовлено 21 января 2019 года


Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Корнилова А.Б.,

судей Бажана П.В., Рогалевой Е.М.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от ГАУЗ "Городская детская больница №1" г.Казани – ФИО2, дов. от 14.01.19г.,

от Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" – ФИО3, дов. от 28.12.18г.,

от ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» – не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 02 ноября 2018 года по делу №А65-21514/2018 (судья Минапов А.Р.)

по заявлению ГАУЗ "Городская детская больница №1" г.Казани,

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан",

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора – ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед»,

о признании недействительным решения,



УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская детская больница №1" г.Казани обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" о признании недействительным решения № 07-03/210 рц от 05.04.2018г. и обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Решением Арбитражного суда Республики Татарстан от 02 ноября 2018 года в удовлетворении заявленных требований было отказано.

В апелляционной жалобе Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская детская больница №1" г. Казани просит суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт.

В материалы дела поступил отзыв Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" на апелляционную жалобу, в котором оно просит апелляционный суд оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представитель подателя жалобы, с учетом возражений на отзыв, её доводы поддержала, просила апелляционную жалобу удовлетворить.

Представитель Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" напротив, считая решение суда верным, просила в удовлетворении жалобы отказать и оставить решение суда без изменения.

ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещено надлежащим образом. Представители в судебное заседание не явились.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи по оказанному стационарному лечению пациента (полис ОМС №1250910876000154) за период оказания медицинской помощи с 24.01.2017 по 02.02.2017 в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей заявителя выявлены следующие нарушения: «согласно МКСБ диагноз «Конъюгационная желтуха, Церебральная ишемия 1-2 степени, недоношенность 32 недели, синдром мышечной гипотонии. Лечение было направлено на борьбу с гипербилирубинемией. Проводилась инфузионная терапия, фототерапия. Неверно применен код МКБ Р07.1 и код КСГ 105.2, следовало применить код МКБ Р55.9 и код КСГ 108 соответственно. Пересчет стоимости лечения».

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15761-т от 15.09.2017, согласно которому имеет место дефект медицинской помощи 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы, размер финансирования (оплаты) заявителя уменьшен на 10 953 руб. 30 коп.

Не согласившись с данным актом, заявитель в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в адрес ответчика направил претензию от 04.10.2017 за № 1119.

18.10.2017 ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» и заявитель были уведомлены ответчиком о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), силами привлеченного эксперта проведена указанная реэкспертиза. На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 07-03/210 рц от 05.04.2018 (далее по тексту – акт реэкспертизы, акт), которым ответчиком принято решение: претензию заявителя на акт экспертизы качества медицинской помощи общества с ограниченной ответственностью ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» № К/17/экмп/15907-т от 15.09.2017 оставить без удовлетворения. Подлежит применению страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» пункт 4.6.1 Перечня обязательств по случаю оказания медецинской помощи.

Не согласившись с указанным решением ответчика, отраженным в акте реэкспертизы, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Частями 4, 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Реэкспертиза проводится по претензиям медицинских организаций и акт реэкспертизы на претензию Учреждения является окончательным решением Фонда.

При таких обстоятельствах оспариваемое решение Фонда, отраженное в акте реэкспертизы, которым на Учреждение возлагаются определенные обязанности, и который, по мнению Учреждения, не соответствует закону и нарушает его права и законные интересы, может быть оспорен в судебном порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 19.12.2013 по делу № А55-35645/2012.

Заявитель в обоснование заявленных требований указывает, что организация проведения реэкспертизы и вынесение решения осуществлены ответчиком с грубыми нарушениями законодательства.

Данный довод заявителя суд первой инстанции правомерно посчитал ошибочным по следующим основаниям.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с указанным Законом Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 230).

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с п. 75 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что заявителем были представлены ответчику возражения на акт экспертизы качества медицинской помощи № К/17/экмп/15761-т от 15.09.2017. Факт направления ответчиком 18.10.2017 в адрес ООО «Страховая компания «АкБарс-Мед» и заявителя уведомления о начале проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) заявителем не оспаривается.

Таким образом, ответчиком в соответствии с положениями части 3 статьи 43 Закона №326-ФЗ, пункта 74 Порядка № 230 рассмотрены поступившие от заявителя документы и организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Ссылки заявителя на пункты 40, 44, 45 Порядка № 230 судом первой инстанции обоснованно отклонены, поскольку данными пунктами регламентируется организация и проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы в порядке контроля за страховыми медицинскими организациями, но не во порядке рассмотрения жалобы медицинской организации на заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в соответствии с главой XI данного Порядка.

С учетом изложенного, суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что процедура проведения реэкспертизы по факту получения претензии от заявителя и принятия оспариваемого решения по её результатам соответствует требованиям Закона №326-ФЗ и Порядка № 230.

Как следует из экспертного заключения и акта реэкспертизы: подтверждено нарушение по коду дефекта медицинской помощи 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» Перечня, предусматривающий в соответствии с приложением № 3 к Тарифному соглашению на 2017 год размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи 10% стоимости случая лечения.

Таким образом, финансовая санкция, примененная ООО «СК «АК БАРС-Мед» в виде уменьшения размера финансирования (оплаты) заявителем на 10 953 руб. 30 коп., подтвердилась.

Заявитель в своих возражениях также указал, что реэкспертиза проведена неуполномоченным на проведение экспертизы экспертом, не имеющим специальных познаний в области реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей.

Данный вывод заявителя суд первой инстанции правомерно посчитал несостоятельным в силу следующего.

В силу требований статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля, приказа ТФОМС Республики Татарстан от 17.02.2015 № 0040 «Об утверждении Порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ответчиком проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэксперииза) экспертом качества, включенным в территориальный реестр экспертов на территории Республики Татарстан.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка организации и проведения контроля).

Согласно положениям части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Так, поскольку оказанная заявителем медицинская помощь была предъявлена на оплату по профилю «неонатология», то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данному профилю, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности «неонатология».

На основании изложенного, экспертиза качества медицинской помощи рассматриваемого случая проведена ответчиком с привлечением в качестве эксперта ФИО4, включенного в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан.

Эксперт ФИО4 имеет высшее медицинское образование, сертификат специалиста, стаж работы по специальности «неонатология» 28 лет, является врачом – неонатологом ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», доцентом кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ, кандидатом медицинских наук.

Кроме того, эксперт ФИО4 прошла повышение квалификации в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России по дополнительной профессиональной программе «Интенсивная терапия и реанимация в неонатологии с использованием дистанционных технологий», о чем свидетельствует представленное в материалы дела удостоверение о повышении квалификации 7827 00022657, выданное 08.10.2016.

Таким образом, с учетом положений Федерального закона № 326-ФЗ, а также Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, утвержденного приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230, эксперт ФИО4 правомерно была привлечена ТФОМС Республики Татарстан для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Так, на основании претензии заявителя привлеченным экспертом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, результаты которой отражены в акте от 05.04.2018 № 07-03/210рц.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что решение ответчика, отраженное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, соответствует действующему законодательству, не нарушает законных прав и интересов заявителя, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, в удовлетворении заявленных требований судом первой инстанции было обоснованно отказано.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы являлись предметом исследования арбитражным судом при рассмотрении спора по существу и им дана надлежащая оценка.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено. Оснований для отмены решения суда не имеется.

Расходы по уплате госпошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации относятся на подателя апелляционной жалобы.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд



ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 02 ноября 2018 года по делу №А65-21514/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.



Председательствующий А.Б. Корнилов


Судьи П.В. Бажан


Е.М. Рогалева