Решение от 21 марта 2024 г. по делу № А40-294286/2023

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дело № А40-294286/23-145-2254
г. Москва
21 марта 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 06 марта 2024 года

Полный текст решения изготовлен 21 марта 2024 года

Арбитражный суд в составе:

Председательствующего судьи Кипель М.Т.

При ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1

Рассмотрев в открытом судебном заседании суда дело по заявлению

Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Клиническая больница № 51 Федерального медико-биологического агентства" (662971, Красноярский край, Железногорск город, ФИО2 улица, 5, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 14.03.2008, ИНН: <***>)

к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (127055, Россия, г. Москва, вн.тер.г. Муниципальный округ Тверской, Новослободская ул., д. 37, к. 4А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: <***>)

о признании незаконными действий,

При участии:

от заявителя: неявка (изв.);

от ответчика: ФИО3 (по дов. от 31.01.2024 г. № 10-81-2-01/вн-10 паспорт), ФИО4 (по дов. от 27.12.2023 г. № 10-80-1-01/вн-110 паспорт);

УСТАНОВИЛ:

ФГБУЗ «Клиническая больница № 51 Федерального медико-биологического агентства» (далее – заявитель, ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России) обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с заявлением к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее – ответчик, Федеральный Фонд) о признании незаконными действий по применению неоплаты/уменьшению оплаты на сумму 1 243 368,65 руб., установленной по результатам внеплановой медико-экономической экспертизе, по случаям оказания медицинской помощи перечисленными заявителем в таблице приложения № 1 и об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем отмены решения о применении неоплаты/уменьшения оплаты и принять как подлежащую оплате на сумму 1 243 368,65 руб., по перечисленным случаям оказания медицинской помощи в таблице приложения № 1.

Заявитель, надлежаще извещенный о дате и времени судебного разбирательства в суд не прибыл. Дело рассмотрено в порядке ст.123, 156 АПК РФ в его отсутствие.

Ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований по доводам отзыва, указывает на законность и обоснованность оспариваемых действий.

Выслушав представителей лиц, явившихся в судебное заседание, рассмотрев материалы дела, изучив представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи, арбитражный суд установил, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст.198 АПК РФ, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со ст. 13 Гражданского кодекса РФ, п. 6 Постановления Пленума ВС и Пленума ВАС РФ от 01.07.1996г. № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта недействительным, является, одновременно как несоответствие его закону или иному нормативно-правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых интересов граждан или юридических лиц, обратившихся в суд с соответствующим требованиям.

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, в круг обстоятельств подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, действий (бездействий) госорганов входит проверка соответствия оспариваемого акта закону или иному нормативно-правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч.1 ст.65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Как следует из материалов дела, ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС.

Оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется в 2023 году по Договору № 13-2023-00111 от 08.02.2023 года на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, заключенному между медицинской ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России и Федеральным фондом.

Федеральным фондом была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по 73 медицинским картам пациентов, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях (противоопухолевая терапия).

Заявитель указал, что не согласившись с выводами Федеральным фондом на экспертные заключения (протоколы) о результатах МЭЭ от 22.06.2023 были поданы разногласия посредством направления претензий от 23.08.2023 по результатам рассмотрения которых Федеральным фондом не принял доводы заявителя - заключения о рассмотрения протоколов разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия от 05.09.2023. Указанные заключения получены заявителем 22.09.2023.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования применил финансовую ответственность в виде неоплаты/уменьшения оплаты на сумму 1 243 368 рублей 65 копеек по перечисленным случаям оказания медицинской помощи.

Заявитель посчитав, что действия Федерального фонда по применению неоплаты/уменьшению оплаты на сумму 1 243 368,65 руб. являются незаконными, нарушающими права и законные интересы Заявителя, в связи с чем обратился в суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходит из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно п.3 ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу п. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» (далее -Договор).

Как следует из материалов дела и установлено судом, между Заявителем (далее - медицинская организация) и Федеральным фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательному медицинскому страхованию от 08.02.2023 № 13-2023-00111 (далее - Договор), согласно которому Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, а Федеральный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. МЭЭ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Приказом Министерства здравоохранении Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее -Порядок).

На основании пункта 16 Договора Федеральный фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в порядке, предусмотренном пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом IV Порядка медико-экономическая экспертиза -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка, в том числе:

- по поручению Федерального фонда проведение контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи и формирование экспертных заключений (протоколов) по результатам медико-экономической экспертизы;

- рассмотрение протоколов разногласий, полученных по итогам рассмотрения медицинской организацией составленных специалистом-экспертом экспертных заключений по результатам медико-экономических экспертиз, и подготовка в течение пяти рабочих дней со дня получения протокола разногласий мотивированных ответов на протоколы разногласий и корректировка экспертных заключений (протоколов) (при необходимости);

- рассмотрение претензий медицинской организации, поданных по итогам рассмотрения медицинской организацией составленных специалистом-экспертом экспертных заключений по результатам медико-экономических экспертиз, и подготовка в течение пяти рабочих дней со дня получения претензий мотивированных ответов на них.

Ответчик пояснил, что в штатном расписании Федерального фонда должности для экспертов качества медицинской помощи по всем медицинским специальностям не предусмотрены. В задачи сотрудников Федерального фонда входит организация контрольно-экспертных мероприятий, в проведении экспертиз сотрудники Федерального фонда участия не принимают, изучения медицинской документации не проводят, а также не обладают полномочиями не согласиться с выводами эксперта, представленными по итогам проведенной экспертизы. Возможность отмены сотрудниками Федерального фонда решения эксперта законодательством также не предусмотрена.

Эксперты привлекаются к проведению медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на основании конкурсной процедуры, по результатам которой между Федеральным фондом и Экспертом заключается государственный контракт (договор) в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Экспертом проводится экспертиза медицинской документации, представленной медицинской организацией, по итогам которой формируется заключение, передаваемое в Федеральный фонд.

Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, подлежит возврату в Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В соответствии с п. 22 Порядка по 58 случаям оказания медицинской помощи были проведены внеплановые целевые медико-экономические экспертизы (основание - внеплановая медико-экономическая экспертиза случая оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии».

Согласно материалам дела, Федеральным фондом 24.05.2023 - направлено уведомление в Учреждение о проведении медико-экономической экспертизы случая оказания СМП по профилю "онкология" с применением противоопухолевой лекарственной терапии (далее - МЭЭ) специалистом-экспертом ФИО5 (№ 00-10-31-3-04/7846); период проведения МЭЭ - с 24.05.2023 по 23.06.2023.

22.06.2023 специалистом-экспертом ФИО5 представлены в Федеральный фонд экспертные заключения, в количестве 73, по результатам МЭЭ (№ 14-00241800-2306-2-000028-0025-01 - 14-00241800-2306-2-000028-0097-01), где отражены нарушения, соответствующие коду дефекта 2.13 приложения № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Приказ № 108н), подписаны экспертом 22.06.2023.

29.06.2023 Федеральным фондом составлены реестр заключений (№ 17-00241800-2306-007846/2-01) и заключение по результатам МЭЭ (№ 09-00241800-2306-007846/2-01), после возвращения заключений из медицинской организации подписаны руководителем Федерального фонда 30.08.2023.

09.08.2023 заключения экспертизы направлены письмом Федерального фонда (№ 00-10-31-3-06/12639) в медицинскую организацию для рассмотрения и согласования.

25.08.2023 Учреждением информационным письмом (№ 01-09/3948) направлены подписанные заключения, всего - 73 экспертных заключений в одном экземпляре и оформленные на бумажном носителе претензии медицинской организации от 23.08.2023 №№ 2-74 (всего - 73) к заключениям и реестру по результатам МЭЭ; пакет документов поступил в Федеральный фонд 30.08.2023 (вх. № 8-13765); дата подписания руководителем медицинской организации заключений МЭЭ 21.08.2023, претензий 23.08.2023.

Согласно п. 71.4 Порядка Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий Федеральный фонд может привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

01.09.2023 мотивированная претензия медицинской организации направлена специалисту-эксперту ФИО5 письмом Федерального фонда № 00-10-31-3-06/14041 для рассмотрения; по результатам рассмотрения специалистом-экспертом составлены заключения о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия от 05.09.2023 №№ 2 - 74 (всего - 73);

13.09.2023 в Учреждение направлено письмо № 00-10-31-3-06/14885 о рассмотрении специалистом-экспертом претензии медицинской организации с приложением заключений эксперта о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия, где отражено, что установленные коды дефектов, указанные в Приказе № 108н, специалистом-экспертом не изменены; Федеральным фондом оспариваемые медицинской организацией примененные к ней финансовые санкции оставлены без изменений.

Проведение повторной экспертизы другим экспертом Порядком проведения контроля не предусмотрено. Обязанность отмены ранее вынесенного решения в связи с получением протокола разногласия законодательством не предусмотрено.

В рассматриваемом случае незаконность действий заявителем не доказана, так как оспариваемые действия соответствуют действующему законодательству Российской Федерации и не нарушают права и законные интересы Общества.

На основании изложенного, суд полагает, что доводы заявителя основаны на неправильном толковании норм материального права, ввиду чего являются необоснованными, а оспариваемые действия в полной мере соответствуют действующему законодательству Российской Федерации.

Таким образом, отсутствуют основания, предусмотренные статьей 13 ГК РФ, статьями 198, 201 АПК РФ, которые одновременно необходимы для признания действий административного органа недействительными.

Согласно ч.3 ст.201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При указанных обстоятельствах требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 29, 65, 71, 75, 110, 167- 170, 176, 198-201 АПК РФ, суд




РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении требований Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Клиническая больница № 51 Федерального медико-биологического агентства" в полном объеме.

Проверено на соответствие гражданскому законодательству.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья М.Т. Кипель