Решение от 17 января 2017 г. по делу № А40-173012/2016

именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

17. 01. 2017 года. Дело № А40-173012/16-151-1510

Резолютивная часть решения объявлена 16. 01. 2017 года.

Решение изготовлено в полном объеме 17. 01. 2017 года.

Арбитражный суд г. Москвы

в составе председательствующего Чекмарёва Г.С., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Петунина В.П.,

рассмотрев в судебном заседании дело № А40-173012/16

по иску НЕФРОСОВЕТ (ИНН <***>)

к ОАО "РОСНО-МС" (ИНН <***>)

о взыскании 1 896 268 руб. – долга по договору № 115/2015 от 23.01.2015 г.,

с участием представителей: от истца – ФИО1, дов. от 20.12.2016 г.;

от ответчика – ФИО2, дов. от 01.01.2017 г.

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 1 896 268 руб. – долга по договору № 115/2015 от 23.01.2015 г., на основании статей 309, 310 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал заявленный иск, повторив доводы, изложенные в исковом заявлении.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который иск не признал по возражениям указанным в отзыве.

Дело рассмотрено по имеющимся в деле документам, представленным истцом и с учетом отзыва ответчика.

23.012015г. между истцом и ответчиком был заключен договор на сказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 115/2015,. в соответствии с которым истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

Согласно пункту 5.2. Договора истец обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Договором предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

- п. 4.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно;

- п. 4.2.: до 31 числа каждого месяца включительно направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от него.

Истцом Омскому филиалу ОАО «РОСНО-МС» были переданы счет на оплату медицинской помощи по ОМС № 76 от 30.11.2015г. за период с 01.11.2015г. по 30.11.2015г. (на общую сумму 6 588 408,60 руб.), сводный реестр медицинской помощи (услуг), оказанной в дневном стационаре (на сумму 5 735 543,00 руб.), сводный реестр медицинской помощи (услуг), оказанной в круглосуточном стационаре (на сумму 828 697,60 руб.), сводный реестр медицинской помощи (услуг), оказанной в поликлинике (на сумму 24 168,00 руб.), что подтверждается актом приема-передачи № 76 от 30.11.2015г.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Омским филиалом ОАО «РОСНО-МС» предъявлен акт № 139/11.2015_О (Основные реестры) от 14.12.2015г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате мед.услуги на сумму 3 543 925,60 руб., отказано в оплате – на 3 044 483,00 руб. Ответчик указал, что основанием неоплаты явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования», пункт 5.3.2. Приложения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3 «Размеры санкций для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также для уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

18.12.2015г. согласно платежному поручению № 5865 ответчиком на счет истца перечислены денежные средства в размере 9 665 074,20 руб. (включая 6 121 148,60 руб. - окончательный расчет за октябрь 2015г. и 3 543 925,60 руб. - оплата счета истца № 76).

31.12.2015г. Омскому филиалу ОАО «РОСНО-МС» предоставлены счет на оплату медицинской помощи по ОМС № 79 за период с 01.11.2015г. по 30.11.2015г. (на общую сумму 3 044 483,00 руб.), сводный реестр медицинской помощи (услуг), оказанной в дневном стационаре (на сумму 2 944 557,00 руб.), сводный реестр медицинской помощи (услуг), оказанной в круглосуточном стационаре (на сумму 99 926,00 руб.), что подтверждается актом приема-передачи № 79 от 31.12.2015г.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Омским филиалом ОАО «РОСНО-МС» предъявлен акт № 139/11.2015_И (Исправленные реестры) от 22.01.2016г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате мед.услуги на сумму 1 896 268,00 руб., отказано в оплате - на 1 148 215,00 руб. Основанием неоплаты повторно явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2.). Акт № 139/11.2015_И (Исправленные реестры) возвращен истцом в страховую медицинскую организацию подписанным с протоколом разногласий от 02.02.2016г.

29.01.2016г. согласно платежному поручению № 157 ответчиком на счет истца перечислены денежные средства в размере 996 119,72 руб. (оплата по счету № 79 от 31.12.2015г.) и 679 953,08 руб. (в том числе: 152 095,28 руб. - оплата по счету № 79 от 31.12.2015г. и 527 857,80 руб. - оплата услуг за декабрь 2015г.).

Таким образом, задолженность ответчика за оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам в ноябре 2015г. составила 1 896 268,00 рублей, и до настоящего времени не оплачена.

Ответчик, возражая против иска, в отзыве указал, что принял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ответчик указал, что для истца были определены объемы и финансирование медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа на 2015 год -16 191 случаев на сумму 108 103 900,00 руб.

Также ответчик указал в отзыве, что Решением Комиссии от 22.01.2016 года №1 для Истца был установлен план-задание по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа на период январь-декабрь 2015 года и составил 18 440 случаев на сумму 123 360 700.00 руб. 00 коп.

Таким образом, ответчик полагает, что у истца фактически произошло превышение объемного показателя.

Оплата медицинской помощи не в соответствии с законодательством РФ и условиями договоров, в том числе и оплата медицинской помощи сверх плановых объемов, будет являться для СМО нецелевым расходованием средств ОМС.

Так, ответчик, полагает, что в полном объеме и своевременно, в соответствии с условиями Договора, оплачивал медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам, а медицинская помощь, оказанная истцом сверх установленных объемов в нарушение условий договора, оплате не подлежит.

Отказ ответчика, по мнению суда, является неправомерным, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ф3).

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЭ). Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39).

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЭ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ф3 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

Таким образом, Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

Законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи.

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (Омский филиал) включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2015 год, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 24.12.2014г. N 330-п.

ОАО «РОСНО-МС» неправомерно отказано в оплате медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным гражданам в ноябре 2015г. на сумму 1 896 268,00 рублей.

Кроме того, ответчик не представил документальных доказательств превышения истцом лимита по оказанию медицинской помощи. Доводы ответчика касательно установленных объемов не подтверждены материалами дела и являются голословными.

Ссылка ответчика на Протокол ТФОМС Омской области от 15.03.2016 г., составленным по результатам рассмотрения претензий истца о необоснованности отказа ответчиком в оплате фактически оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам, которым решено считать претензии истца не обоснованными, судом также не принимается.

Указанный Протокол не подтверждает оказание медицинских услуг истцом в количестве страховых случаев, превышающем установленные объемы, о которых ответчик указывает в отзыве.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

При изучении представленных доказательств, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив согласно положениям статей 65, 68, 71, 75 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства во взаимосвязи и совокупности, суд пришел к выводу о том, что доказательств полной оплаты за оказанные услуги и отсутствия задолженности в заявленной истцом сумме, в материалах дела не имеется и ответчиком суду не представлено.

Требование истца о взыскании долга в сумме 1 896 268 руб. – законное, обоснованное, подтверждено имеющимися в материалах дела доказательствами, не оспорено и не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате госпошлины подлежат распределению в соответствии со ст.ст. 110,112 АПК РФ.

На основании ст. 309, 310, 314, 779-781 ГК РФ, и руководствуясь статьями 4, 41, 65, 66, 71, 75, 81, 102-104, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ОАО "РОСНО-МС" (ИНН <***>) в пользу НЕФРОСОВЕТ (ИНН <***>) 1 896 268 руб. – долга по договору № 115/2015 от 23.01.2015 г. и расходы по уплате госпошлины в сумме 31 963 руб.

Решение подлежит исполнению после вступления в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья Г.С. Чекмарёв