Решение от 30 апреля 2021 г. по делу № А56-14713/2021

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-14713/2021
30 апреля 2021 года
г.Санкт-Петербург



Резолютивная часть решения объявлена 27 апреля 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 30 апреля 2021 года.


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Константинова Е.В.,


при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец ООО "Диагностический центр "ЭНЕРГО" (адрес: Россия 196627, Санкт-Петербург, <...> а/я 17; Россия 196084, Санкт-Петербург, ул. Киевская д. 5 корп. 4 пом. 20-Н, ОГРН: <***>);

ответчик ООО "Капитал Медицинское Страхование" (адрес: Россия 115184, г МОСКВА, <...>; Россия 197198, Санкт-Пеьтербург, Малый пр. П.С.д. 7, ОГРН: <***>);

третье лицо ГУ "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" (адрес: Россия 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9 литер а; Россия 190000, Санкт-Петербург, ВОХ 1219, ОГРН: <***>)

о взыскании


при участии

от истца – представитель ФИО2 по доверенности от 09.01.2021 № 1

от ответчика - представитель ФИО3 по доверенности от 02.11.2020 № 95/20

от третьего лица – не явился (уведомлен)

установил:

ООО "Диагностический центр "ЭНЕРГО" (далее - Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к ООО "Капитал Медицинское Страхование" (далее - Ответчик) о взыскании задолженности в размере 36.654.981 руб. 92 коп., а также 181.275 руб. расходов по оплате государственной пошлины.


Истец уточнил исковые требования, пояснил, что Ответчик произвел оплату задолженности в размере 7.000 руб., просит взыскать с Ответчика задолженность в размере 31.647.282 руб.92 коп. Уточнения приняты судом в порядке ст. 49 АПК РФ.


Ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований.


Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте предварительного судебного заседания арбитражного суда первой инстанции, в предварительное судебное заседание не явилось, представило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя и мотивированный отзыв.

В соответствии с ч. 4 ст. 137 Арбитражного процессуального кодекса РФ ввиду отсутствия возражений сторон против продолжения рассмотрения дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции, суд завершает предварительное судебное заседание и открывает судебное заседание в первой инстанции.

Документы, представленные Сторонами, приобщены судом к материалам дела.

В соответствии с ч. 3 ст. 156 АПК РФ, суд рассматривает дело в отсутствие Третьего лица.


Занесенным в протокол судебного заседания определением, суд в соответствии с пунктом 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание в первой инстанции.


Выслушав доводы Сторон, и, рассмотрев материалы дела, суд находит требования Истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, Как следует из материалов дела, 22 апреля 2016 года между ООО «РГС-Медицина» и ООО «Диагностический центр «Энерго» был заключен Договор № 361/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

01.11.2018 между Сторонами заключено Дополнительное соглашение № 1 в соответствии с которым в связи с внесением в ЕГРЮЛ записи о государственной регистрации изменения наименования Страховой медицинской организации в преамбулу Договора и Реквизиты внесены советующие изменения, остальные условия Договора остались неизменными.

В соответствии с п. 5.2 Договора Общество обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора Общество обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 9 Договора – Договор действует по 31 декабря 2016 года включительно, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый последующий календарный год. Таким образом, Договор является действующим.

В соответствии с п. 5.2 Договора Обществом в 2020 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования за счет средств ОМС, в том числе 7 862 исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема.


За 2020 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 35.374.897 руб.


Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 5.6 Договора срок, направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, в том числе:


- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/01 от 01.02.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/4840 от 29.01.2020г., 10/4841 от 29.01.2020

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/02 от 01.03.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/4861 от 07.02.2020г., 10/4862 от 07.02.2020г., 10/4878-п от 07.02.2020г., 10/4879-п от 07.02.2020г., 10/4880-п от 07.02.2020г., 10/4907 от 14.02.2020г., 10/4908 от 14.02.2020г., 10/4921 от 20.02.2020г., 10/4935 от 27.02.2020г., 10/4936 от 27.02.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/03 от 01.04.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/4949 от 05.03.2020г., 10/4950 от 05.03.2020г., 10/4971 от 17.03.2020г., 10/4972 от 17.03.2020г., 10/5003 от 24.03.2020г., 10/5004 от 24.03.2020г., 10/5019 от 26.03.2020г., 10/5020 от 26.03.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/04 от 01.05.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5033 от 03.04.2020г., 10/5034 от 03.04.2020г., 10/5064 от 10.04.2020г., 10/5065 от 10.04.2020г., 10/5101 от 22.04.2020г., 10/5102 от 22.04.2020г., 10/5113 от 24.04.2020г., 10/5125 от 29.04.2020г., 10/5126 от 29.04.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/05 от 01.06.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5174 от 15.05.2020г., 10/5175 от 15.05.2020г., 10/5186 от 22.05.2020г., 10/5198 от 28.05.2020г., 10/5199 от 28.05.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/06 от 01.07.2020г. (Приложение 16), в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5262 от 05.06.2020г., 10/5263 от 05.06.2020г., 10/5276 от 11.06.2020г., 10/5277 от 11.06.2020г., 10/5288 от 19.06.2020г., 10/5289 от 19.06.2020г., 10/5330 от 25.06.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/07 от 01.08.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5348 от 03.07.2020г., 10/5349 от 03.07.2020г., 10/5369 от 10.07.2020г., 10/5370 от 10.07.2020г., 10/5393 от 17.07.2020г., 10/5394 от 17.07.2020г., 10/5420 от 24.07.2020г., 10/5421 от 24.07.2020г., 10/5432 от 30.07.2020г., 10/5433 от 30.07.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/08 от 01.09.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5447 от 06.08.2020г., 10/5448 от 06.08.2020г., 10/5470 от 19.08.2020г., 10/5483 от 19.08.2020г., 10/5489 от 25.08.2020г., 10/5490 от 25.08.2020г., 10/5539 от 28.08.2020г., 10/5540 от 28.08.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/09 от 01.10.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам 10/5551 от 04.09.2020г., 10/5552 от 04.09.2020г., 10/5585 от 11.09.2020г., 10/5586 от 11.09.2020г., 10/5609 от 18.09.2020г., 10/5610 от 18.09.2020г., 10/5633 от 24.09.2020г., 10/5634 от 24.09.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/10 от 01.11.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам № 10/5648 от 03.10.2020г., 10/5649 от 03.10.2020г., 10/5672 от 06.10.2020г., 10/5673 от 06.10.2020г., 10/5689 от 09.10.2020г., 10/5700 от 16.10.2020г., 10/5701 от 16.10.2020г., 10/5715 от 22.10.2020г., 10/5716 от 22.10.2020г., 10/5744 от 29.10.2020г., 10/5745 от 29.10.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/11 от 01.12.2020г. , в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам № 10/5770 от 05.11.2020г., 10/5771 от 05.11.2020г., 10/5786 от 12.11.2020г., 10/5794 от 20.11.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2020/12 от 01.01.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам № 10/5813 от 04.12.2020г., 10/5814 от 04.12.2020г., 10/5831 от 18.12.2020г., 10/5832 от 18.12.2020г., 10/5841 от 25.12.2020г., 10/5842 от 25.12.2020г., 10/5851 от 30.12.2020г., 10/5852 от 30.12.2020г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталМС/2021/01 от 01.02.2020г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 25.12.2020г. №.23) объема по реестрам № 10/5865 от 11.01.2021г.;

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. Следовательно, последним днем, в который Страховой медицинской организацией должна была быть произведена оплата за оказанные Обществом услуги в 2020 году, является 15 января 2021 г.


По окончании 2020 года - 12 февраля 2021г. Общество получило Акты медико-экономического контроля №№ МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/12 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/11 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/10 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/09 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/08 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/07 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/06 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/05 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/04 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/03 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/02 от 20.01.2021, МЭК-цЭнерго/25958-КапиталМС /2020/01 от 20.01.2021. Согласно данным Актам Страховая медицинская организация отказывает Обществу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы №23 от 25.12.2020г. Сумма отказа по указанной выше причине составляет 32.333.252 руб. 92 коп.


18 февраля 2021 года Общество направило в адрес Страховой медицинской организации Протокол разногласий (исх. № 1986 от 17.02.2021г.) о несогласии с полученными актами медико-экономического контроля по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи (Приложение 33). На 20 февраля 2021г. ответ отсутствует.

За оказанную Обществом в 2020 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 3.719.915 руб. 08 коп.


Таким образом, на 20.02.2021 сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 31.647.282 руб. 92 коп.


В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.


Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.


Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.


Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).


Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.


В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.


По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).


Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).


Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.


Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.


Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.


Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, были утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).


В соответствии с пунктом 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.


Из содержания пункта 139 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.


Согласно пункту 6 письма Минздрава России от 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" медицинским организациям, оказывающим только диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных Программой, распределение объема диагностических услуг осуществляется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания в случае отсутствия у медицинских организаций возможности предоставления данных диагностических услуг или их недостаточности.


Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.


При таких обстоятельствах, Общество, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у Общества не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.


При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.


Из направленных в адрес Страховой медицинской организации реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.


Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.


Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные Обществом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.


С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение Обществом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.


Отказ Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Общества на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.


Более того, Страховая медицинская организация злоупотребляет правом и продолжает отказывать Обществу в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества, чем нарушает права и интересы Общества на получение денежных средств за уже оказанные в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги ссылаясь на то, что данная медицинская помощь не подлежит оплате в связи с превышением запланированного объема медицинской помощи, тогда как обязательство Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи неоднократно установлено в судебном порядке и подтверждается следующими вступившими в силу в отношении Страховой медицинской организации судебными актами: Решениями Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 15.03.2018г. по делу №А56-33819/2017, от 07.06.2018г. по делу № А56-48213/2018, от 21.05.2019г. по делу № А56-26905/2019, от 22.05.2020г. по делу №А56-19762/2020, № А56-105107/2018.


В соответствии с частью 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в редакции Федерального закона от 02.03.2016 N 47-ФЗ, вступившего в законную силу с 01.06.2016 (далее - Закон N 47-ФЗ), спор, возникающий из гражданских правоотношений, может быть передан на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом либо договором, за исключением дел об установлении фактов, имеющих юридическое значение, дел о присуждении компенсации за нарушение права на судопроизводство в разумный срок или права на исполнение судебного акта в разумный срок, дел о несостоятельности (банкротстве), дел по корпоративным спорам, дел о защите прав и законных интересов группы лиц, дел о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака вследствие его неиспользования, дел об оспаривании решений третейских судов.


Обществом в адрес Страховой медицинской организации, по средствам курьерской службы PONY EXPRESS, была направлена претензия за исх. № 1949 от 18.01.2021г., что подтверждается накладными №№ 27-3155-9523 от 18.01.2021г. и 27-3155-9512 от 20.01.2021г.


27.01.2021 Обществом был получен ответ (исх. № 02-14/157 от 25.01.2021г.) в котором, в изложенных в указанной выше претензии требованиях отказано.




Доводы Ответчика, изложенные в отзыве не принимаются судом по следующим обстоятельствам:


Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закона №323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.


Стандарт медицинской помощи содержит указание на вид медицинской помощи, при котором используется данный Стандарт; перечень диагностических и лечебных медицинских услуг с усредненными показателями частоты предоставления и кратности применения; перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз; перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления; перечень видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания и т.д., в зависимости от особенностей заболевания (состояния) (п. 4 ст. 37 Закона №323-ФЗ).


Согласно п. 5 ст. 33 Закона № 323-ФЗ, Истцом оказывается только первичная специализированная медико-санитарная помощь (МРТ и КТ исследования), которая входит в первичную медико-санитарную помощь, которая является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.


Согласно пп.3. ст. 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) диагностические услуги проводятся по надлежаще оформленному направлению направляющего медицинского учреждения в связи с отсутствием или недостаточностью у последнего данных диагностических услуг, что Ответчиком не отрицается.


Таким образом диагностические услуги, оказываемые Истцом, входят в стандарт оказания медицинской помощи при предоставлении направляющей медицинской организацией медицинской помощи по страховому случаю.


Истцом ежемесячно в адрес Комиссии, Третьего лица и Ответчика направлялись письма с уведомлением о том, что в связи с большим количеством обращений застрахованных в системе ОМС в Санкт-Петербурге граждан с надлежаще оформленными направлениями и запретом федерального законодательства на отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС Истец вынужден перевыполнять плановые годовые объемы оказания медицинской помощи в связи с чем и просил произвести перераспределение, корректировку(увеличение) выделенных для ООО «Диагностический центр «Энерго» объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2020 год в соответствии с фактически оказанной медицинской помощью.


Так же в установленные в п. 5.6 Договора сроки Истцом направлялись в адрес Ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, из которых следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем оказания медицинской помощи, в том числе и с учетом корректировок, направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений застрахованным лицам в разы больше, что свидетельствует о реальной потребности застрахованных граждан в оказываемых Истцом диагностических исследованиях.


Не смотря на все направленные Истцом счета, уведомления, как в адрес Ответчика, так и в адрес Третьего лица и Комиссии, Решением Комиссии от 25.12.2020 № 23 по результатам корректировки для Истца определены объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, оказываемой в амбулаторных условиях, лицам, застрахованным Ответчиком, в количестве 827 диагностических исследования, и соответствующих финансовых средств на оплату оказанной медицинской помощи на сумму 3.305.785 руб., что на 7.862 диагностических исследования меньше, оказанных Истцом в 2020 году и соответственно на 31.654.981 руб. 92 коп. меньше, чем установлено итоговым решением Комиссии.


Доводы Ответчика о том, что в соответствии с условиями договора Ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, подлежат отклонению, в связи с тем, что отказ Ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения Истцом денежных средств в оплате фактически уже оказанных в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС (Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.08.2018г. по делу № А56-34158/2018, Решение Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.05.2019г. по делу № А56-26905/2019 и Решение Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 22.05.2020г. по делу № А56-19762/2020).


Факт оказания Истцом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, в объеме, соответствующим спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами по существу не оспаривается.


С учетом вышеизложенного и согласно правовой позиции арбитражных судов превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате по причине того, что медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь по направлению, не несет ответственности за недостатки планирования обязательного медицинского страхования.


Ответчик в своем отзыве указывает на то, что в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, а так же на то, что Истцом не представлены документы, подтверждающие повышение заболеваемости.


Между тем, Истцом не могут быть представлены указанные выше документы, поскольку он не является медицинской организацией, в которой граждане находятся на медицинском обслуживании и не выдает застрахованным гражданам направлений на оказание медицинской помощи. При этом в установленные в п. 5.6 Договора сроки Истцом были направлены в адрес Ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, из которых следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан (Решение Арбитражного суда Томской области от 20.07.2017г. по делу №А67-2336/2017, Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017г. по делу №А06АП-3777/2017, Решение Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.09.2018г. по делу № А56-35907/2018 и Решение Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 22.05.2020г. по делу № А56-19762/2020).


Истцом по каждому факту оказания медицинской помощи в 2020 году (7.862 исследования на сумму 31.654.981 руб. 92 коп..) во исполнение заключенного Договора №361/16 от 22.04.2016г. могут быть представлены медицинские карты пролеченных больных, в т.ч. направления и заключения, но в соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 13 Федерального закона N 323-ФЗ указанные выше документы могут быть предоставлены только по запросу суда.


Об обязанности обращения Ответчика в Государственное учреждение «Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга» за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса.


Ответчик приводит доводы, в которых указывает о невозможности обращения в территориальный фонд за предоставлением целевых средств для погашения задолженности перед Истцом.


Отражённые в отзыве Ответчика доводы основаны на неверном трактовании действующего законодательства.


Предъявление к оплате случаев медицинской помощи сверх распределённого объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса.


Данный вывод нашел свое отражение в судебной практике, согласно которой оплата медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема, может производиться из нормированного страхового запаса территориального фонда. Решение Арбитражного суда Алтайского края от 19.02.2019г. по делу № А03-3116/2018.


Истцом в адрес Ответчика неоднократно направлялись письма с уведомлением о необходимости обратиться в Государственное учреждение «Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга» за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда именно в отношении медицинской помощи, оказанной Истцом, но по каким-то причинам Ответчик этого не сделал.


Согласно п. 4 Положения о Комиссии, утвержденного Правилами ОМС Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение.


Таким образом, распределение объемов медицинской помощи и финансовых средств осуществляется до направления пациентов на исследования и до фактического обращения пациентов за медицинской помощью.


Пунктом 139 Правил ОМС, п. 5 Письма о формировании Программы предусмотрено, что объемы медицинской помощи устанавливаются страховым медицинским организациям решением Комиссии на год с поквартальной разбивкой, с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности.


Методическими указаниями по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Федерального фонда обязательного медицинского страхования (письмо ФОМС от 24.11.2015 № 7343/30-5/и) также предусмотрено, что Комиссией может осуществляться оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, по необходимости.


Таким образом, объем финансирования медицинской помощи на 2020 год, в том числе в отношении Истца в течение 2020 года мог быть скорректирован, исходя из фактического объема оказанных услуг.


Соответственно, Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату оказанной медицинской помощи. Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Статьёй 309 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Таким образом, Истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой Истец отказать не вправе, в связи, с чем у Ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Расходы по оплате госпошлины распределены судом в соответствии со статьей 110 АПК РФ.


Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области



решил:

Взыскать с ООО "Капитал Медицинское Страхование" в пользу ООО "Диагностический центр "ЭНЕРГО" задолженность в размере 31.647.282 руб. 92 коп., а также 181.236 руб. расходов по оплате государственной пошлины.


Выдать ООО "Диагностический центр "ЭНЕРГО" справку на возврат государственной пошлины в размере 18.598 руб.


Исполнительные листы выдать в соответствии со ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.


Судья Константинова Е.В.