Постановление от 17 декабря 2020 г. по делу № А27-23295/2019

421/2020-63610(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А27-23295/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 10 декабря 2020 года. Постановление изготовлено в полном объеме 17 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе: председательствующего Мальцева С.Д., судей Куприной Н.А., Туленковой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием систем видеоконференц-связи помощником судьи Штрек Е.В., рассмотрел кассационные жалобы общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на постановление от 15.09.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Афанасьева Е.В., Киреева О.Ю., Стасюк Т.Е.) по делу № А27-23295/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (650044, Кемеровская область - Кузбасс, город Кемерово, улица Суворова, дом 3А, офис 51, ИНН 4205350892, ОГРН 1174205003763) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (115162, город Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11, ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) о взыскании задолженности.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского


страхования Кемеровской области – Кузбасса, Министерство здравоохранения Кузбасса.

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области (судья Ходякова О.С.) в судебном заседании участвовали представители: общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» - Керимов Р.Д. по доверенности от 27.11.2019 № 62; Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса - Камалдинов Л.И. по доверенности от 25.05.2020 № 11.

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Седьмого арбитражного апелляционного суда (судья Афанасьева Е.В.) участвовал представитель общества с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» - Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 09.01.2020 № 01/2020.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр охраны здоровья семьи и репродукции «Красная горка» (далее – общество ЦОЗСР «Красная горка») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – общество «АльфаСтрахование-ОМС») 3 319 296 руб. 72 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.12.2018 № 0547/19 (далее – договор).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – фонд), Министерство здравоохранения Кузбасса.

Решением от 06.07.2020 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Драпезо В.Я.) в удовлетворении иска отказано.


Постановлением от 15.09.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение от 06.07.2020 Арбитражного суда Кемеровской области отменено, принят новый судебный акт об удовлетворении заявленных исковых требований.

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, общество «АльфаСтрахование-ОМС» и фонд обратились с кассационными жалобами.

В кассационной жалобе общество «АльфаСтрахование-ОМС» приводит следующие доводы: апелляционным судом не учтено содержание пункта 4.1 договора, согласно которому оплата за медицинские услуги осуществляется в пределах объема предоставления медицинской помощи; превышение которого договором не предусмотрено, что само по себе является основанием для неоплаты медицинской помощи; судом апелляционной инстанции не указаны допущенные судом первой инстанции нарушения норм материального права; апелляционным судом не учтен пункт 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), прямо предусматривающий запрет предоставлять медицинским организациям к оплате суммы свыше пределов объемов медицинской помощи; судом неверно применена правовая позиция Верховного Суда Российской Федерации, изложенная в решении от 24.09.2019 № АКПИ19-568, определении от 20.02.2020 № АПЛ19-569, не принято во внимание, что правоприменительная практика исходит из недопустимости оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов.

В своей кассационной жалобе фонд приводит доводы, аналогичные изложенным в кассационной жалобе общества «АльфаСтрахование-ОМС», дополнительно указывая, что суд апелляционной инстанции ошибочно связывает право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи с правом медицинской организации получать возмещение затрат


за оказанные медицинские услуги; апелляционный суд, делая вывод, что любая медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой, подлежит оплате, не учитывает обстоятельства ее финансирования из средств бюджета.

В отзыве на кассационную жалобу, приобщенном судом округа к материалам дела (статья 279 АПК РФ), общество ЦОЗСР «Красная горка» возражает против доводов заявителей кассационных жалоб, просит обжалуемое постановление оставить без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

В судебном заседании представители сторон и представитель фонда поддержали свои доводы, изложенные в кассационных жалобах и отзывах на них.

Учитывая надлежащее извещение Министерства здравоохранения Кузбасса о времени и месте судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассмотрена в его отсутствие.

Проверив в порядке статей 274, 284, 286 АПК РФ правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права в пределах доводов, которые изложены заявителями в кассационных жалобах (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 № 302-ЭС15-17338), суд округа приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемого постановления.

Судами установлено и из материалов дела следует, что общество ЦОЗСР «Красная горка» внесено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации (далее - ОМС).

Между обществами «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и ЦОЗСР «Красная горка» (организация) заключен договор, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить


медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской мощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

В пункте 5.2 договора установлена обязанность организации бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Во исполнение условий договора обществом ЦОЗСР «Красная горка» в период с июля по ноябрь 2019 года оказаны медицинские услуги в рамках программы ОМС на общую сумму 3 734 208 руб. 81 коп.

Также истцом составлены сводные счета за оказанные медицинские услуги с реестром исследований, в котором указаны пациенты, а также медицинские учреждения (третьи лица), к которым эти пациенты прикреплены.

Согласно актам медико-экономического контроля общество «АльфаСтрахование-ОМС» сняло с оплаты 3 319 296 руб. 72 коп. в связи с нарушением, касающимся предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления


медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Претензиями от 23.08.2019 № 33, от 03.10.2019 № 38, от 11.10.2019 № 41 истец потребовал оплатить оказанные услуги в полном объеме.

Письмами от 03.09.2019 № 2222, от 09.10.2019 № 2583 страховая медицинская организация отклонила претензии истца.

Неисполнение обществом «АльфаСтрахование-ОМС» претензионных требований в добровольном порядке послужило основанием для обращения общества ЦОЗСР «Красная горка» в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции руководствовался пунктом 5 статьи 10, пунктом 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пунктом 2 статьи 20, пунктами 10, 11 статьи 36, пунктом 6 статьи 38, пунктами 1, 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), пунктами 122, 139 Правил ОМС, пунктами 3, 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федераци от 28.02.2019 № 108н.

Установив, что истцом оказана помощь застрахованным лицам в отношении медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, сверх объемов, утвержденных данной программой в отношении истца, суд не усмотрел оснований для взыскания с общества «АльфаСтрахование-ОМС» задолженности по договору.

Повторно рассматривая дела, Седьмой арбитражный апелляционный суд с выводами суда первой инстанции не согласился, счел решение суда подлежащим отмене с принятием нового судебного акта об удовлетворении иска.


Установив факты включения истца в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, учтя отсутствие в материалах дела доказательств, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о наличии у общества «АльфаСтрахование-ОМС» обязанности оплатить стоимость услуг в заявленном истцом размере.

По существу спор разрешен апелляционным судом правильно.

Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют


в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа


ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Положениями Закона № 323-ФЗ установлено право гражданина на выбор медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи;


возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы ОМС.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – опровергнуть его при наличии возражений (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Исходя из фактических обстоятельств настоящего дела, оценив доказательства по делу по правилам главы 7 АПК РФ, установив факт включения общества ЦОЗСР «Красная горка» в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказание им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, наличие у пациентов направлений на оказание медицинской помощи


в рамках базовой программы ОМС, доказанность факта оказания медицинских услуг в предъявленных объеме и стоимости, принимая во внимание то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, суд апелляционной инстанции пришел к правомерному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения иска.

Поскольку доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, имеют место факты нарушения обществом ЦОЗСР «Красная горка» требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют, то медицинские услуги, задолженность за которые является предметом спора, обоснованно признаны апелляционным судом подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организации.

Оценка доказательств и выводы суда апелляционной инстанции не противоречат законодательству, находятся в пределах судейской дискреции, поэтому суд кассационной инстанции соглашается с позицией, изложенной в обжалуемом постановлении.

Доводы, изложенные обществом «АльфаСтрахование-ОМС» и фондом в кассационных жалобах, о нарушении судами норм материального права подлежат отклонению поскольку не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Выводы суда апелляционной инстанции основаны на установленных ими при рассмотрении дела фактических обстоятельствах, представленных доказательствах, верном применении норм материального и процессуального права.

Вопреки доводам заявителя, приведенные им положения пункта 122 Правил ОМС являются общей нормой в системе действующего правового регулирования обязательного медицинского страхования, не содержат


оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Подобные основания перечислены в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.12.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», содержание которого аналогично ранее действовавшему перечню оснований, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Положения данных правовых актов не могут быть истолкованы как ограничивающие установленное Законом № 323-ФЗ право пациента на выбор врача и медицинской организации при наступлении страхового случая и корреспондирующий указанному праву механизм возмещения расходов, понесенных медицинской организацией в рамках оказания медицинской помощи, финансируемой за счет страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию.

В целом доводы, изложенные в кассационных жалобах, рассмотрены судом апелляционной инстанции и получили должную правовую оценку, по сути, сводятся к несогласию с выводами суда, направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судом, в связи с чем в силу статьи 286 АПК РФ выходят за пределы компетенции суда кассационной инстанции, полномочия которого по пересмотру дела должны осуществляться в целях исправления судебных ошибок в виде неправильного применения норм материального


и процессуального права при отправлении правосудия, а не для пересмотра дела по существу.

Поскольку оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемого судебного акта в кассационном порядке не установлено, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы общества «АльфаСтрахование-ОМС» относятся на ее подателя. Ввиду наличия у фонда льготы при обращении в арбитражные суды, вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение его кассационной жалобы в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ судом не разрешается.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 15.09.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-23295/2019 оставить без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий С.Д. Мальцев

Судьи Н.А. Куприна

Л.В. Туленкова