Решение от 12 марта 2020 г. по делу № А40-644/2020

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-644/20-14-5
г. Москва
12 марта 2020 года
Резолютивная часть объявлена 11 февраля 2020 г.

Дата изготовления решения в полном объеме 12 марта 2020 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе

председательствующего - судьи Лихачевой О.В.

Судьей единолично

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ушаковой Ю.Ю., с использованием средств аудиозаписи

рассмотрев дело по исковому заявлению ООО «ЮНИФАРМ» (ОГРН <***>)

к ответчику АО «МАКС-М» (ОГРН <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании 862 265,30 руб.

при участии представителей:

от истца - ФИО1 по доверенности от 04.12.2019 г.

от ответчика - ФИО2 по доверенности от 01.01.2020 г.

от третьего лица - ФИО3 по доверенности от 03.09.2018 г.

УСТАНОВИЛ:

ООО «ЮниФарм» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО «МАКС-М» о взыскании суммы задолженности в размере 862 265,30 руб.

В судебном заседании представитель истца огласил пояснения по иску, поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал, возражал по доводам представителя истца, огласил отзыв на иск.

Представитель третьего лица огласил письменные пояснения по иску.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, оценив представленные доказательства с позиции статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных требований частично ввиду следующего:

Так, ООО «ЮниФарм» (медицинская организация, истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории Московской области. В связи с этим, между истцом и АО «МАКС-М» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50313/76-53041 от 01.01.2013 г.

Согласно п. 1 договора, предметом является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2 договора), и обеспечивать застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 договора).

Согласно п. 4.1 договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления ответчиком денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 4.1 и 4.2 договора, ответчик обязался перечислять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от истца, и производить окончательный расчет.

По мнению истца, у ответчика сформировались перед ним следующие суммы задолженностей:

1. за сентябрь 2017 г. (период с 01.09.2017 г. по 18.09.2017 г.) на основании Тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016 г., согласно которым: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 6 971 руб. выполнено 7 процедур, «гемодиафильтрация» (услуга) - 7 187 руб., выполнено 30 процедур, общая сумма 264 407 руб.

1а. за сентябрь 2017 г. (период с 19.09.2017 г. по 30.09.2017 г.) на основании Тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016 г. в редакции дополнительного соглашения № 9 от 08.09.2017 г., полученного медицинской организацией 19.09.2017 г., согласно которым: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 6 273,90 руб. выполнено 6 процедур, «гемодиафильтрация» (услуга) - 6 468,30 руб., выполнено 22 процедуры, общая сумма 179 946 руб.

Всего за период с 01.09.2017 г. по 30.09.2017 г. оказано услуг на сумму 444 353 руб.

2. за октябрь 2017 г. (период с 01.10.2017 г. по 31.10.2017 г.) на основании Тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016 г. в редакции дополнительного соглашения № 9 от 08.09.2017 г., полученного медицинской организацией 19.09.2017 г., согласно которым: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 6 273,90 руб. выполнено 13 процедур, «гемодиафильтрация» (услуга) - 6 468,30 руб., выполнено 52 процедуры, общая сумма 417 912,30 руб.

3. за ноябрь 2017 г. (период с 01.11.2017 г. по 30.11.2017 г.) на основании Тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016 г. в редакции дополнительного соглашения № 11 от 31.10.2017 г., полученного медицинской организацией 03.11.2017 г., согласно которым: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5 019 руб. выполнено 13 процедур, «гемодиафильтрация» (услуга) - 5 175 руб., выполнено 47 процедур, общая сумма 308 472 руб.

4. за декабрь 2017 г. (период с 01.12.2017 г. по 31.12.2017 г.) на основании Тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016 г. в редакции дополнительного соглашения № 11 от 31.10.2017 г., полученного медицинской организацией 03.11.2017 г., согласно которым: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5 019 руб. выполнено 19 процедур, «гемодиафильтрация» (услуга) - 5 175 руб., выполнено 39 процедур, общая сумма 297 186 руб.

Факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере подтверждается документами: счетами, сводными справками к реестрам счетов за сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь 2017 г., реестрами на оплату медицинской помощи за сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь 2017 г.

Истец указывает, что поскольку сведения об изменении тарифа поступили в медицинскую организацию от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области 19.09.2017 г. по защищенному каналу связи, медицинская организация посчитала правомерным применить тарифы, действовавшие в период оказания услуги, до даты уведомления медицинской организации об изменении тарифов, поскольку дополнительное соглашение № 9 не было размещено на сайте Минздрава Московской области заблаговременно.

Ответчиком было отказано в оплате счетов за сентябрь 2017 г., поскольку документы за указанный период были представлены на бумажном носителе с сопроводительным письмом исх. № 0510/02 от 05.10.2017 г., в связи с технической невозможностью сформировать документы в электронном виде с указанием корректного тарифа услуги.

Счета и реестры счетов за октябрь, ноябрь и декабрь 2017 г. были выставлены истцом ответчику в электронном виде и направлены по защищенным каналам связи.

Отмечает, что изменения тарифа за октябрь 2017 г. были внесены в Тарифное соглашение дополнительным соглашением № 11 от 31.10.2017 г., по условиям которого, оно распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01.10.2017 г.

При этом, сведения об изменении тарифа поступили в медицинскую организацию от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области 03.11.2017 г. по защищенному каналу связи. По мнению истца, применение тарифа с 01.11.2017 г. правомерно, поскольку отчетным периодом по договору является месяц.

Тарифы в счетах за ноябрь и декабрь 2017 г. отражены истцом в соответствии с правомерными изменениями тарифа дополнительным соглашением № 11 от 31.10.2017 г.

Обращает внимание, что ответчик указанные документы получил, но оплатил оказанные услуги только на сумму 605 658 руб., в связи с чем, на момент рассмотрения иска сумма задолженности за фактически оказанные услуги составляет 862 265,30 руб.

Досудебный порядок разрешения спора сторонами соблюден.

Довод ответчика о том, что счета были предоставлены ему на бумажном носителе, что не позволило в полной мере произвести проверку на идентификацию застрахованных лиц, признан судом необоснованным по следующим основаниям.

Сопроводительным письмом № 0510/02 от 05.10.2017 г. ответчик получил реестр на оплату медицинской помощи за сентябрь 2017 г., который содержал фамилию, имя и отчество пациентов, номера полиса ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико-экономического контроля.

В соответствии с положениями п. 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённых Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При этом, порядок проведения контроля не содержит требований о каких-либо дополнительных документах, необходимых для проведения контроля, равно как не содержит требования о предоставлении счетов и реестров в электронном виде.

Условиями п. 4.6. договора установлена обязанность истца предоставлять ответчику реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи. Требование о предоставлении документов исключительно в электронном виде договором не установлено.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г.

Положениями п. 5.2.2. общих принципов установлен, способ передачи и приема объектов, согласно которому информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приёмка данных производится в явочном порядке.

Таким образом, указание ответчика в отзыве на неисполнения истцом общих принципов и условий договора является необоснованным.

Положениями п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 г. № 29н предусмотрено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

В связи с тем, что программа по формированию электронных счетов не позволила сформировать счета с указанием применимого тарифа, счета были сформированы на бумажном носителе в соответствии с условиями договора и действующими нормативными правовыми актами.

В п. 10 Порядка проведения контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с положениями ч.ч. 9, 10 ст. 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико-экономического контроля по форме приложения № 1 Порядка проведения контроля, истцу ответчиком не были направлены. Соответственно, у ответчика отсутствовали основания для отказа в оплате услуг.

Иные доводы отзыва ответчика признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права, учитывая, что они не лишают ответчика обязанности по оплате надлежащим образом оказанных услуг.

Между тем, истцом при предъявлении исковых требований не учтено следующее.

При расчете суммы исковых требований Истцом неверно применены тарифы, установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 г. от 27.12.2016 (далее - Тарифное соглашение на 2017 г.).

В сентябре 2017 г. действовали тарифы, установленные Тарифным соглашением на 2017 г., утвержденные протоколом Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС № 72 от 08.09.2017, а с октября 2017 г. произошло изменение тарифов.

Тарифы на услуги диализа с октября по декабрь 2017 г., утверждены протоколом № 74 от 31.10.2019.

Дополнительное соглашение № 9 от 08.09.2017 к Тарифному соглашению на 2017 г.‚ вступающее в силу с начала отчетного периода 01.09.2017 (далее - Дополнительное соглашение № 9), было размещено на сайте Министерства здравоохранения Московской области 22.09.2017.

Протокол Комиссии № 72 и Дополнительное соглашение № 9 были получены истцом от ТФОМС МО по защищенному каналу связи 19.09.2017.

Дополнительное соглашение № 11 от 31.10.2017 к Тарифному соглашению на 2017 г., вступающее в силу с начала отчетного периода 01.10.2017 (далее - Дополнительное соглашение № 11), было размещено на сайте Министерства здравоохранения Московской области 04.12.2017.

Однако Протокол Комиссии № 74 и Дополнительное соглашение № 11 были получены истцом от ТФОМС МО по защищенному каналу связи 03.11.2017.

Согласно абзацу 6 пункта 63 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» адресат юридически значимого сообщения, своевременно получивший и установивший его содержание, не вправе ссылаться на то, что сообщение было направлено по неверному адресу или в ненадлежащей форме (статья 10 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата СМО медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В соответствии с требованиями пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действовавших в спорный период (далее - Правила ОМС), пункта 5.6 Договора на ООМП, предоставление медицинской организацией в страховую медицинскую организацию счетов и реестров счетов за оказанную в рамках обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, осуществляется ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Медицинская организация формирует обязательные для оплаты медицинской помощи документы (счет, реестр счетов) после окончания отчетного периода в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Таким образом, медицинская организация обладала информацией о применении измененных тарифов в сентябре, октябре, ноябре, декабре 2017 г. до окончания отчетных периодов и срока формирования счета, реестра счета.

Исходя из вышесказанного, расчет суммы исковых требований должен быть скорректирован по двум периодам:

1. Период с 01.09.2017 по 18.09.2017 (пункт 1 расчета в исковом заявлении). Согласно Тарифному соглашению на 2017 г. (протокол № 72 от 08.09.2017, Дополнительное соглашение № 9) в период с 01.09.2017 по 30.09.2017, тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом по заместительной почечной терапии, были установлены в размере: - гемодиализ интермиттирующий высокопоточный - 6 273,90 руб.; - гемодиафильтрация - 6 468,30 руб. Исходя из количества процедур, указанных Истцом в исковом заявлении, расчет суммы требований за период с 01.09.2017 по 18.09.2017 должен выглядеть следующим образом: (7 * 6 273,90 руб.) + (30 * 6 468,30 руб.) = 237 966,30 руб.

2. Период с 01.10.2017 по 31.10.2017 (пункт 2 расчета в исковом заявлении). Согласно Тарифному соглашению на 2017 г. (протокол № 74 от 31.10.2019, Дополнительное соглашение № 11) в период с 01.10.2017 по 31.12.2017, тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой Истцом по заместительной почечной терапии, были установлены в размере: - гемодиализ интермиттирующий высокопоточный - 5 019,00 руб.; - гемодиафильтрация - 5 175 руб. Исходя из количества процедур, указанных Истцом в исковом заявлении, расчет суммы требований за период с 01.10.2017 по 31.10.2017 должен выглядеть следующим образом: (13 * 5 019,00 руб.) + (52 * 5 175,30 руб.) = 334 347,00 руб.

В связи с тем, что Ответчиком оказанные услуги за период с сентября по декабрь 2017 г. оплачены в размере 605 658,00 руб., сумма исковых требований, при условии применения правильных тарифов, должна составлять 752 259,30 руб.

Таким образом, с учетом изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в части на сумму 752 259,30 руб. В остальной части суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, расходы по оплате государственной пошлины распределяются пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Руководствуясь ст. ст. 4, 8, 9, 65, 75, 110, 167, 170, 171, 180, 181, 259 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО «МАКС-М» (ОГРН <***>) в пользу ООО «ЮНИФАРМ» (ОГРН <***>) 752 259,30руб. - задолженности и 18 045,19 руб. - государственной пошлины.

В остальной части иска отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) в Девятый арбитражный апелляционный суд и в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Московского округа путем подачи жалобы, через арбитражный суд, принявший решение.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Судья: О.В.Лихачева