Решение от 12 марта 2024 г. по делу № А16-2554/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область , 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: http://eao.arbitr.ru/, факс (42622) 2-37-98

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-2554/2023
г. Биробиджан
12 марта 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 марта 2024 года. Полный текст решения изготовлен 12 марта 2024 года.


Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского

страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН <***>, ИНН <***>) от 26.05.2023 № 01-14/836,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

в отсутствие лиц, участвующих в деле,

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» (далее – заявитель, ОГБУЗ «Онкологический диспансер») обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС ЕАО) от 26.05.2023 № 01-14/836 в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 43805,10 рубля по коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностичеких и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (далее – код дефекта 3.2.1) по заключениям экспертизы качества медицинской помощи № 790021/4-84/5 от 03.11.2022, № 790021/4-84/6 от 03.11.2022: «нет плана обследования; нет информации о ежедневном отпуске противоопухолевого препарата; неполное обследование – с 2020 года не выполнено исследование мочевого пузыря (цистоскопия, УЗИ); в анамнезе нет информации о медикаментозной кастрации с использованием аналога ЛГРГ».

Заявление мотивировано тем, что в актах экспертизы качестве медицинской помощи (повторной Ц) отражено: нет плана обследования; нет информации о ежедневном отпуске противоопухолевого препарата; неполное обследование – с 2020 года не выполнено исследование мочевого пузыря (цистоскопия, УЗИ); в анамнезе нет информации о медикаментозной кастрации с использованием аналога ЛГРГ. Вместе с тем, из медицинских карт пациента следует, что в период нахождения пациента на лечении выдача препарата Энзалутамид расписан в контрольном листе учета медицинской помощи, а именно доза препарата, способ и кратность приема, подтвержденная подписью врача. Кроме того, данная информация продублирована в медицинской документации в листе гормональной терапии. Указанные разделы медицинских карт позволяют определить назначение лекарственного препарата, объем и характер предоставленной медицинской помощи. Согласно пункту 2 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов, утв. приказом Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента. Медицинская документация – это документы установленной формы, в том числе электронной, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. В соответствии с указанным Порядком, который и приводится в обоснование выводов содержащихся в реэкспертизе, назначение лекарственного препарата вносится в медицинскую документацию, что и было сделано медицинской организацией в период лечения пациента. Указанный порядок не содержит указаний на то, что в листе назначений должна стоять подпись медицинской сестры. Пациент, медицинская карта которого являлась предметом экспертизы, получил лечение в полном объеме. В актах экспертизы отсутствует вывод о ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий. По поводу замечания о невыполнении исследования мочевого пузыря (цистоскопия, УЗИ) с 2020 года: пациенту проводилось СКТ ОМТ с КУ, что является более точным методом исследования в сравнении с УЗИ диагностикой. А также в выписном эпикризе есть результат цистоскопиии от 22.04.2021, пациент прооперирован в 2019 году, в связи с чем пациенту контрольное обследование нужно проходить 1 раз в год. Правовые основания для отказа в выплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по пункту дефекта 3.2.1, отсутствовали.

Определением арбитражного суда от 12.10.2023 заявление принято, возбуждено производство по делу; к участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», третье лицо).

ТФОМС ЕАО 03.11.2023 представило в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором просило суд отказать в удовлетворении заявленных требований. Указало, что Фонд в установленные сроки рассмотрел поступившие от ОГБУЗ «Онкологический диспансер» материалы и организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) внештатным врачом экспертом, которым проанализирована первичная медицинская документация, рассмотрены аргументы медицинской организации. Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлены Актом повторной экспертизы качества медицинской помощи № 9-СЭ от 28.03.2023, Актами (Заключениями) экспертизы качества медицинской помощи (внеплановой повторной целевой) с прилагаемыми экспертными заключениями №№ 27-31 от 28.03.2023). По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи согласно эксперт ТФОМС ЕАО подтвердил, что код дефекта 3.2.1 по спорным случаям, применен обоснованно. В результате реэкспертизы случая по карте дневного стационара № 496 ДС-П (Акт ЭКМП № 790021/4-84/5) экспертом ТФОМС ЕАО выявлены замечания по ведению листа противоопухолевой лекарственной терапии: не расписана посуточная выдача лекарственного препарата, отсутствует необходимое подтверждение подписью медицинской сестры о получении лекарственного препарата Энзалутамид, нет плана обследования. Выявленные замечания затрудняют оценку адекватности регулярности проводимого лечения. Финансовые санкции в размере 21 902,55 руб., установленные экспертом СМО по коду дефекта 3.2.1, обоснованы. В результате реэкспертизы случая по карте дневного стационара № 505 ДС-П (Акт ЭКМП № 790021/4-84/6) экспертом ТФОМС ЕАО выявлены нарушения диагностических мероприятий: отсутствует информация о выполнении контрольных исследований (цистоскопия, УЗИ) с 2020 года; имеются нарушения оформления медицинской карты – в анамнезе нет информации о медикаментозной кастрации; в дневниках наблюдения отсутствует информация о приеме препарата, переносимости лечения; в листе противоопухолевой терапии не указан ежедневный прием Энзалутамида, не указан посуточный отпуск, что затрудняет оценку своевременности получения химиопрепарата; отсутствует план обследования. Финансовые санкции в размере 21 902,55 руб., установленные экспертом СМО по коду дефекта 3.2.1, обоснованы. Обратило внимание на то, что оценка качества медицинской помощи требует владения специальными знаниями, поэтому экспертные мероприятия осуществляют эксперты качества медицинской помощи соответствующего профиля, в данном случае эксперты качества по профилю «онкология». Повторная экспертиза ТФОМС ЕАО проведена независимым экспертом, состоящим в Реестре экспертов качества медицинской помощи Хабаровского края. Эксперт является практикующим врачом-онкологом, имеет высшую квалификационную категорию по специальности «онкология» и курс подготовки по порядку организации и проведения контроля объемов,сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Мнение профильных экспертов СМО и ТФОМС ЕАО совпало, код дефекта 3.2.1. по оспариваемым случаям, применён обоснованно.

Определением от 30.11.2023 дело назначено к судебному разбирательству в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции.

Третье лицо 22.01.2024 представило в суд мотивированный отзыв на заявление, в котором указало, что заявление ОГБУЗ «Онкологический диспансер» не подлежит удовлетворению. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проведена экспертом ФИО3 - доктором медицинских наук, профессором, экспертом качества, включенным в территориальный реестр экспертов Хабаровского края по профилю «онкология». Повторная экспертиза проведена другим экспертом, включённым в реестр экспертов Хабаровского края, кандидатом медицинских наук, врачом высшей квалификационной категории, врачом - онкологом ФИО4. По итогам проведения повторной экспертизы сделаны выводы, не противоречащие экспертным выводам первой экспертизы. Решением Фонда претензия Медицинской организации признана необоснованной в части спорных случаев. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) указано, что медицинские организации обязаны вести медицинскую документацию в установленном порядке; обеспечивать учет и хранение медицинской документации (пп. 11,12 ч. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ). Закон не допускает оказание гражданам медицинских услуг, включая применение лекарственной терапии, без должного документального оформления. Обязанность оформлять медицинские документы при оказании медицинской помощи, надлежащим образом отражать лечебно-диагностический процесс, точно отражать лекарственные назначения, должна исполняться также для реализации права граждан на информацию о состоянии своего здоровья, закрепленного ст. 22 Закона № 323-ФЗ. Закрепленная федеральным законом обязанность вести медицинскую документацию, достоверно отражать все медицинские сведения каждого этапа (диагностический, лечебный, включая применение лекарственных препаратов) свидетельствует о доказательной важности (значении) медицинских записей как для целей проверки качества медицинской помощи, так и для целей проверки самого факта ее получения гражданином, обоснования получения медицинским учреждением целевого финансирования. Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 08.02.2022 № 63н утвержден Стандарт медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы (вступил в силу 03.04.2022, далее - Стандарт), который подлежит применению к спорным страховым случаям. В Стандарте предусмотрен раздел 3, касающийся медикаментозного лечения (где указан примененный препарат Энзалутамид), в соответствии с которым кроме наименования лекарственных препаратов указывается дозировка и длительность применения (средние суточные и курсовые дозы). Вышеизложенное подтверждает обязательность фиксирования в соответствующем разделе медицинской документации достоверных сведений о назначении и применении противоопухолевых препаратов, соответствующих фактическому назначению и применению (выдаче). Следовательно, реализуемая лекарственная терапия должна посуточно расписываться в предусмотренном для этих целей разделе медицинской карты – листе назначений, с указанием даты, дозировки, кратности, длительности применения препаратов, подтверждающей подписи. Довод Медицинской организации о том, что в плане лечения, а также информированном согласии, оговаривается доза, режим приема препарата, не является обоснованным, поскольку план лечения и информированное добровольное согласие пациента (предусмотренное статьей 20 Закона № 23-ФЗ) не предназначены для отражения примененных (выданных) лекарственных препаратов, не подменяют лист назначений, который целенаправленно предусмотрен в медицинской карте для фиксации фактических сведений процесса лекарственной терапии (а не запланированных сведений, как в плане лечения и предварительном информированном добровольном согласии). В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, которые утверждены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н (далее - Приказ№ 203н). Пунктом 2.2 Приказа № 203н закреплено, что к критериям качества медицинской помощи в стационарных условиях относится назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (пп. «е»). В данном случае этот критерий не соблюден.

Определением от 23.01.2024 судебное заседание отложено до 09 часов 30 минут 05 марта 2024 года.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, явку своих представителей в судебный процесс не обеспечили.

В силу части 2 статьи 200 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие лиц, участвующих в деле.

Как следует из материалов дела, между Фондом, страховыми медицинскими организациями: АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и ОГБУЗ «Онкологический диспансер» (организация) заключен договор от 26.01.2023 № 62/23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховые медицинские организации вправе получать от организации сведения о застрахованном в страховой медицинской организации лице и об оказанной ему медицинской помощи по территориальной программе, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-Ф, суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункт 4.3 договора).

Пунктом 7.3 договора установлено, что страховая медицинская организация обязалась проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Организация, в свою очередь, вправе обжаловать при несогласии заключение страховой медицинской организации по результатам медико-экономического экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3 договора).

В июле-августе 2022 года заявитель оказал необходимую медицинскую помощь двум застрахованным лицам, в соответствии с обязательствами по договору, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам АО «СК «СОГАЗ-МЕД» были предоставлены счета на оплату медицинской помощи.

Страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной заявителем, по результатам которой были составлены Акты экспертизы качества медицинской помощи:

№ 790021/4-84/5 от 03.11.2022 года, в котором, с учетом протокола оценки качества медицинской помощи к нему, указано, что выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1: в листе противоопухолевой лекарственной терапии не расписана посуточная выдача препарата, нет подписи медицинской сестры, подтверждающей, что больной получил препарат Энзалутамид. Дефектов диагноза не обнаружено. Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных и (или) иных мероприятий, не повлияло непосредственно на состояние здоровья пациента. Сумма оплаты – 197 122,96 рубля. Неоплата (неполная) оплата в размере 21 902,55 рубля.

№ 790021/4-84/6 от 03.11.2022, в котором, с учетом протокола оценки качества медицинской помощи к нему, указано, что выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1: в листе противоопухолевой лекарственной терапии не расписана посуточная выдача препарата; в течении 2-х лет не проводилось обследование мочевого пузыря (цистоскопия, УЗИ). Дефектов диагноза не обнаружено. Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных и (или) иных мероприятий, не повлияло непосредственно на состояние здоровья пациента. Сумма оплаты – 197 122,96 рубля. Неоплата (неполная) оплата в размере 21 902,55 рубля.

ОГБУЗ «Онкологический диспансер» направило в адрес АО «СК «СОГАЗ-МЕД» протокол разногласий от 24.11.2022 за исх. № 01-10/701 на акты ЭКМП № 790021/4-84/5, № 790021/4-84/6, выразив в нем несогласие с назначенными санкциями.

В части обоснования с вменяемым нарушением по коду 3.2.1 заявитель указал, что:

- по ЭКМП № 790021/4-84/5 от 03.11.2022: в ОГБУЗ «Онкологический диспансер» используется история болезни установленного образца Министерством здравоохранения РФ, где не оговаривается о ежедневном подтверждении выдачи препарата подписью пациента и среднего медицинского персонала. В плане лечения, а также информированном согласии оговаривается доза, режим приема препарата. В этих документах имеется подпись пациента;

- по ЭКМП № 790021/4-84/6 от 03.11.2022: в ОГБУЗ «Онкологический диспансер» используется история болезни установленного образца Министерством здравоохранения РФ, где не оговаривается о ежедневном подтверждении выдачи препарата подписью пациента и среднего медицинского персонала. В плане лечения, а также информированном согласии оговаривается доза, режим приема препарата. В этих документах имеется подпись пациента. Пациенту проводилось СКТ ОМТ с КУ, что является более точным методом исследования в сравнении с УЗИ диагностикой. А также в выписном эпикризе есть результат цистоскопии от 22.04.2021, пациент прооперирован в 2019 году, в связи с чем пациенту контрольное обследование нужно проходить 1 раз в год.

Согласно протоколу рассмотрения разногласий ОГБУЗ «Онкологический диспансер» на ЭКМП № 790021/4-84/5, № 790021/4-84/6, разногласия признаны необоснованными и финансовые санкции оставлены в полном объеме (письмо от 05.12.2022 № 13193)

В ответе на протокол разногласий от 24.11.2022 эксперт указал, что:

- по мед. карте № 496 ДС (ЭКМП № 790021/4-84/5) замечание касается не структуры медицинской карты, а листа химиотерапии. Строгая посуточная фиксация выдачи противоопухолевого препарата связана с тем, что нерегулярность его приема является одним из факторов, снижающих лечебный эффект;

- по мед. карте № 505 ДС (ЭКМП № 790021/4-84/6) замечание касается не структуры медицинской карты, а листа химиотерапии. Строгая посуточная фиксация выдачи противоопухолевого препарата связана с тем, что нерегулярность его приема является одним из факторов, снижающих лечебный эффект. Замечания по урологическому обследованию снимаются.

Не согласившись с позицией страховой компании, ОГБУЗ «Онкологический диспансер» обратилось в ТФОМС ЕАО с претензией от 22.12.2022 № 01-10/758, указав аналогичные доводы, что и в протоколе разногласий. Дополнительно указало, что СМО не отмечено в каком нормативном документе указано, что выдача препарата должна быть отражена подобным образом. Дневники пишутся ежедневно, пациент приходит, медицинский работник выдает ему препарат в адекватной дозировке, а в выходные дни пациент получает препарат в условиях круглосуточного стационара.

Врачом-экспертом ТФОМС ЕАО проведена повторная медико-экономическая экспертиза спорных случаев оказания медицинской помощи, результаты которых зафиксированы в Актах (заключениях) ЭКМС (внеплановой повторной целевой) № 28, 29, от 28.03.2023.

Согласно Акту (заключению) ЭКМС (внеплановой повторной целевой) № 28 от 28.03.2023, составленному на основании экспертного заключения № 28 (протокол), код дефекта 3.2.1 обоснован (мед карта № 496 ДС-П): нарушения оформления листа назначения противоопухолевого препарата Энзалутамид, затрудняющие оценку своевременности получения препарата; нет плана обследования.

Согласно Акту (заключению) ЭКМС (внеплановой повторной целевой) № 29 от 28.03.2023, составленному на основании экспертного заключения № 29 (протокол), код дефекта 3.2.1 обоснован (мед карта № 505 ДС-П): нет информации о выполнении контрольного исследования (цистоскопия, УЗИ МП) с 2020 года; имеются нарушения оформления мед карты – в анамнезе нет информации о медикаментозной кастрации с использованием аналога ЛГРГ; нет плана обследования; в листе противоопухолевой терапии не указан ежедневный прием Энзалутамида, затрудняющие оценку своевременности получения препарата.

Решением от 26.05.2023 № 01-14/836 претензия ОГБУЗ «Онкологический диспансер» признана не обоснованной, код дефекта 3.2.1 сохранен.

Заявитель, полагая, что решение заинтересованного лица является незаконным в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 43 805,10 рубля по коду 3.2.1, обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов органов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В рассматриваемом случае, с учетом даты получения ОГБУЗ «Онкологический диспансер» оспариваемого решения (31.05.2023 за вх. № 01-10/292) и подачи настоящего заявления в арбитражный суд (31.08.2023), судом установлено, что заявителем соблюден срок, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Законом № 326-ФЗ.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 1, 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля) реэкспертиза проводится Территориальным фондом в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Пунктом 75 Порядка проведения контроля установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 76 Порядка проведения контроля осуществляется в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

В рассматриваемом случае страховая медицинская организация при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи выявила нарушения, указанное в Приложении к Порядку проведения контроля (код нарушения 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

При проведении реэкспертизы Фонд согласился с наличием кода дефекта 3.2.1.

Более того, из приложенных к оспариваемому решению актов (заключений) ЭКМП (внеплановой повторной целевой) от 28.03.2023 № 28, 29, следует, что оставляя код дефекта 3.2.1, Фонд добавил еще нарушения: нет плана обследования (ЭКМП № 28); неполное обследование – с 2020 года не выполнено исследование мочевого пузыря (цистоскопия, УЗИ); в анамнезе нет информации о медикаментозной кастрации с использованием аналога ЛГРГ .

Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях.

Названный Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями, входящими в рубрики C00 - C97, D00 - D09, D21, D31 - 33 и D35 - D48 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее соответственно - онкологические заболевания, МКБ-10), а также с подозрением на онкологические заболевания.

В рассматриваемых случаях медицинская помощь пациентам оказывалась в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), что предусмотрено Порядком № 116н.

Иных вопросов, касающихся спорных нарушений, Порядок № 116н не регулирует.

Приказом Минздрава России от 08.02.2022 № 63н утверждены Стандарты медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы (далее – Стандарт № 63н).

Согласно разделу 3 Стандарта № 63н Энзалутамид включен в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз: суточная доза – 160 мг, курсовая доза 55 200 мг.

Согласно Клиническим рекомендациям "Рак предстательной железы" Энзалутамид является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов метастатическим КРРПЖ (кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы) в первой линии (до применения доцетаксела). Энзалутамид в комбинации с андроген-депривационной терапией следует рассматривать в качестве стандарта терапии первой линии у пациентов с метастатическим гормон-чувствительным раком предстательной железы. У пациентов с раком предстательной железы со стадией M1, которые могут перенести данную схему лечения, рекомендована андроген-депривационная терапия в комбинации с энзалутамидом. Лечение проводят с применением стандартной дозировки препарата 160 мг/сут до прогрессии или развития непереносимой токсичности.

Из медицинских карт пациентов усматривается, что в период их нахождения на лечении в дневном стационаре выдача препарата Энзалутамид расписана в контрольных листах учета медицинской помощи, где указано наименование препарата, доза, период применения, время выдачи. Кроме того, данная информация отражена и в плане лечения.

Как верно указано заявителем, указанные разделы медицинских карт позволяют определить назначение лекарственного препарата, объем и характер предоставленной медицинской помощи.

Согласно пункту 2 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов, утв. приказом Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента.

Исходя из буквального содержания указанной нормы, в рассматриваемом случае сведения о назначенном лекарственном препарате Энзалутамиде в дозировке 160 мг, что соответствует требованиям Стандарта № 63н, в период прохождения на лечении внесены лечащим врачом в медицинскую документацию пациентов.

Нарушения указанной нормы судом не установлено.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, которые утверждены Приказом № 203н. Пунктом 2.2 Приказа № 203н закреплено, что к критериям качества медицинской помощи в стационарных условиях относится назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (пп. «е»).

В данном случае, вопреки доводам третьего лица, этот критерий соблюден.

Порядок № 1094 не содержит указаний на то, что в листе назначений должна стоять подпись медицинской сестры. Пациенты, медицинские карты которых являлись предметом экспертизы, получил лечение в полном объеме, что подтверждается и самими экспертами в актах.

Код нарушения 3.2.1, исходя из его буквального толкования должен применяться при невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

В рассматриваемом случае Фондом и третьим лицом не доказано наличие нарушений ОГБУЗ «Онкологический диспансер» Порядка № 116н, Порядка № 1094н, Стандарта № 63н, Клинических рекомендаций "Рак предстательной железы".

Вменяя дополнительное нарушения, Фонд не указал, какой нормативный акт, либо клинические рекомендации, нарушены при этом ОГБУЗ «Онкологичский диспансер».

Страховая организация в ответе на претензию больницы сняла замечания по урологическому обследованию больного (№ 505 ДС-П). Между тем, эксперт Фонда его вновь указал, при повторной экспертизе: нет информации о выполнении контрольного исследования (цистоскопия, УЗИ МП) с 2020 года.

Из медицинской документации больного № 505 ДС-П установлено судом, что цистоскопия проводилась больному 01.11.2019, 19.06.2020 и 22.04.2021. Более того, 12.07.2022 проведена спиральная компьютерная томография органов малого таза с контрастным усилением.

КТ органов малого таза у мужчин дает представление о состоянии мочеполовой системы, включая предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мягкие ткани. В ходе диагностики также визуализируются лимфатические узлы, кости, суставы и хрящи тазовой части скелета.

Если врачу требуется изучить сосудистую систему и выявить мельчайшие новообразования, проводится КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием. При поступлении в крови контрастного вещества на снимках становятся хорошо заметными сосуды и анатомические структуры, недоступные для изучения стандартным рентген-сканированием.

Согласно Клиническим рекомендациям "Рак предстательной железы" ЛГРГ - лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон.

Рекомендуется назначение синтетических аналогов гонадотропин рилизинг-гормона (код АТХ H01 - Гормоны гипоталамуса и гипофиза и их аналоги) (медикаментозная кастрация) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, поскольку данный метод является равноэффективным хирургической кастрации

Побочные эффекты и осложнения терапии агонистами ЛГРГ такие же, как при хирургической кастрации.

Для лечения РПЖ рекомендуется применение агонистов ЛГРГ.

Одним из важных направлений в лечении местно-распространенной и метастатической форм рака предстательной железы (РПЖ) является медикаментозная кастрация с применением агонистов ЛГРГ.

ФИО5 является одним из агонистов ЛГРГ.

Согласно разделу 3 Стандарта № 63н ФИО5 включен в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз: суточная доза – 10 800 мкг, курсовая доза 43 200 мкг.

В выписном эпикризе гозерелин указан (доза 10,8 мг., 27.06.2022 по рецепту). Пациент лечение получал, что указывает на проведение медикаментозной кастрации с использованием аналога ЛГРГ.

Учитывая вышеизложенное, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам, предусмотренным статьей 71 АПК РФ, суд пришел к выводу, что оспариваемое решение в части сохранения (оставления дефектов/нарушений) медицинской помощи по коду 3.2.1 является незаконным и нарушает права и законные интересы заявителя. Судом не установлено нарушений ОГБУЗ «Онкологический диспансер» Порядка № 116н, Порядка № 1094н, Стандарта № 63н, Клинических рекомендаций "Рак предстательной железы".

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, поскольку в оспариваемой части решение ТФОМС ЕАО противоречит требованиям Закона № 323-ФЗ, Порядка № 116н, Порядка № 1094н, Стандарта № 63н, Клиническим рекомендациям "Рак предстательной железы" и нарушает права и законные интересы заявителя, гарантированные Законом № 326-ФЗ, требования ОГБУЗ «Онкологический диспансер» подлежат удовлетворению в полном объеме.

При подаче заявления ОГЬУЗ «Онкологический диспансер» по платежному поручению от 03.10.2023 № 2305 уплатило государственную пошлину за рассмотрение заявления в размере 3 000 рублей.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При таких обстоятельствах, расходы заявителя по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей относятся на ТФОМС ЕАО.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

заявление областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области о результатах рассмотрения претензии от 26.05.2023 № 01-14/836 в части оставления дефектов/нарушений медицинской помощи на сумму 43 805,10 рубля по коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностичеких и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» по заключениям экспертизы качества медицинской помощи от 03.11.2022 № 790021/4-84/5, № 790021/4-84/6.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" 3 000 рублей в возмещение судебных расходов, понесенных на уплату государственной пошлины.

Решение по настоящему делу может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного или кассационного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Шестого арбитражного апелляционного суда http://6aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Дальневосточного округа http://fasdvo.arbitr.ru.


Судья

ФИО1