Решение от 8 февраля 2021 г. по делу № А28-955/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-955/2020
город Киров
08 февраля 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 25 января 2021 года

В полном объеме решение изготовлено 08 февраля 2021 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Бельтюковой С.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании заявление государственного некоммерческого финансового - кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 4347010468, ОГРН 1034316527431, адрес места нахождения: 610000, Россия, Кировская область, г.Киров, ул. Московская, д. 4)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 117997, Россия, <...>); филиал в городе Кирове (<...>)

о взыскании штрафных санкций в размере 21 796 рублей 39 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Больница скорой медицинской помощи» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610011, Россия, <...>),

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя - ФИО2, по доверенности от 24.12.2020,

от ответчика – не явились,

от третьего лица - не явились,

установил:

государственное некоммерческое финансово - кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г.Кирове (далее – ответчик, страховая компания, СМО) о взыскании штрафа в сумме 21 796 рублей 39 копеек.

Истец в судебном заседании на требованиях настаивает.

Ответчик и третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, извещены о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явились.

Суд на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) считает возможным провести судебное заседание в отсутствие третьего лица и ответчика.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения представителя заявителя, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Между Фондом и СМО заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 05.02.2015 № 1/СМО-2015 (далее – договор).

В соответствии с разделом I договора Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.16 договора страховая медицинская организация обязуется заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно п. 2.11 договора страховая медицинская организация обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекта Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора).

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 11.5 приложения № 3 к договору (в редакции дополнительного соглашения № 16 от 19.05.2017) установлен штраф за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Арбитражным судом установлено, что страховой компанией проведена экспертиза качества медицинской помощи КОГБУЗ «Кировская ГКБ № 6 «Лепсе» (правопредшественника КОГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи»), о чем составлен акт от 31.03.2017 № 69678.

В результате проведенной экспертизы ответчик, в том числе, выявил нарушения, допущенные медицинской организацией, а именно: некорректное заполнение полей реестра счетов (номер страхового полиса – 7021561156) – основной диагноз в первичной медицинской документации – I67.8, в реестрах счетов - G81.1. Эксперт пришел к выводам, что случай оказания медицинской помощи в связи с выявленными дефектами не подлежит оплате в сумме 21 796 рублей 39 копеек, на основании чего к медицинской организации применены санкции, предусмотренные пунктом 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному Приказом ФФОМС РФ от 01.12.2010 № 230 (действующему в спорный период).

Территориальным фондом проведена повторная экспертиза с составлением акта от 04.12.2017, по итогам которой сделан вывод о необоснованности снятия с медицинской организации денежных средств по спорному эпизоду, поскольку код основного диагноза G81.1 в медицинской карте стационарного больного соответствует коду диагноза в реестре счетов (G81.1).

По результатам повторной экспертизы Фондом вынесено решение от 09.06.2018 № 239, которым признано необоснованным заключение специалиста-эксперта СМО по спорному случаю.

В соответствии с указанным решением Фонд обязал СМО перечислить на счет Фонда штраф за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в сумме 21 796 рублей 39 копеек (100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций) за счет собственных средств.

О принятом решении ответчику была направлена претензия от 19.06.2018 с требованием перечислить штраф в сумме 21 796 рублей 39 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии.

Уклонение ответчика от оплаты начисленных санкций в добровольном порядке явилось основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Ответчик в представленном отзыве требования не признает, указывает на наличие установленного экспертом СМО нарушения.

Третье лицо в представленном мнении требования Фонда поддерживает, указывает также на фактическое списание с медицинской организации денежных средств по вмененному страховой организацией нарушению.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства, доводы сторон и третьего лица, суд пришел к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Законом № 326-ФЗ).

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (Порядком № 230, действовавшим в спорный период 2017-2018 годов).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приложением № 8 к Порядку № 230 установлено, что некорректное заполнение полей реестра счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (пункт 5.1.4 Перечня).

Наряду с изложенным, пунктом 11.5 Приложения № 3 к договору от 05.02.2015 № 1/СМО-2015 о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между заявителем и ответчиком, предусмотрено применение к страховой организации санкций за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в виде штрафа в размере 100% % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Указанное условие договора также соответствует пункту 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ.

Из материалов дела следует, что при проведении первичного контроля качества и объемов оказания медицинской помощи КОГБУЗ экспертом страховой организации установлен случай некорректного заполнения полей реестра счетов (основной диагноз в первичной медицинской документации – I67.8, в реестрах счетов - G81.1), в результате чего страховая организация уменьшила оплату медицинской помощи медицинской организации на 21 796 рублей 39 копеек.

Фондом по итогам повторной экспертизы качества медицинской помощи было установлено необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств (уменьшение оплаты медицинской помощи) по данному случаю; противоречий между реестром счетов и первичной медицинской документацией не выявлено.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства и доводы сторон на основании статьи 71 АПК РФ, суд признает выводы Фонда правомерными в силу следующего.

Объективная сторона нарушения, предусмотренного Приложением № 8 к Порядку № 230, представляет собой действия по некорректному заполнению полей реестра счетов, связанному с наличием противоречий и ошибок между информацией, отраженной в реестре, и данными, содержащимися в первичной медицинской документации (медицинской карте пациента).

В соответствии с пунктами 1, 4 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Как следует из медицинской карты больного, пациент поступил в стационар с диагнозом «Спастическая гемиплегия», указан код по МКБ 10 - G81.1. После пребывания в стационере и проведенного лечения, пациент выписан с заключительным диагнозом «Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного генеза (на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни), декомпенсация. ПОНМК по ишемическому атеротромботическому типу в бассейне ПЗМА от 2013г., в бассейне ЛСМА, ЛЗМА от 2015г. в виде двусторонней гомонимной гемианопсии, псевдобульбарного, умеренно выраженного вестибуло-атактического синдромов, правостороннего гемипареза», в медицинской карте указан код по МКБ 10 - G81.1.

Как следует из материалов дела и установлено как ответчиком, так и фондом при проведении экспертиз, в реестрах счетов по указанному случаю оказания медицинской помощи указан код по МКБ 10 - G81.1.

Таким образом, суд соглашается с доводом Фонда об отсутствии противоречий в отношении указания кодов по МКБ 10 в первичной медицинской документации и реестре счетов.

Доводы ответчика о том, что поставленный в карте пациента диагноз не соответствует заявленному коду МКБ 10 (G81.1), а соответствует иному коду классификации – I67.8, судом рассмотрены и отклоняются в силу следующего.

Международная статистическая классификация болезней (МКБ) является единым нормативным документом для формирования системы учета заболеваемости и смертности, а также средством для обеспечения достоверности и сопоставимости статистических данных в здравоохранении (письмо Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 № 14-9/10/2-4150). Унифицированное использование МКБ-10 на всей территории страны необходимо для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения (Инструктивно-методическое письмо Минздрава РФ, 2002 года).

Переход органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра предусмотрен Приказом Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170.

В соответствии с положениями МКБ 10, под кодом № G81.1 указано заболевание «спастическая гемиплегия»; под кодом I67.8 – «другие цереброваскулярные болезни/другие уточненные поражения сосудов головного мозга».

Согласно письменным пояснениям специалиста, привлеченного судом на основании статьи 55.1 АПК РФ, от 09.12.2020, пациенту с указанным диагнозом допускается применение кодировки МКБ 10 либо по синдромальному варианту – паралитический синдром G81.1, либо по заболеванию, приведшему к нему – хронические формы ЦВБ – I67. Выбор кода в этом случае осуществляет лечащий врач.

Кроме того, специалист уточнил, что в соответствии с правилами кодирования, рубрика G81.1 применима к синдромальному диагнозу – наличие спастического гемипареза – гемиплегии (полной и неполной), т.е. вне зависимости от степени пареза.

Таким образом, исходя из содержания медицинской документации, действия сотрудников КОГБУЗ по кодированию в реестре счетов заболевания пациента с указанным диагнозом не противоречат установленным правилам кодирования и не свидетельствуют о внесении некорректных (недостоверных) сведений в реестр счетов.

При указанных обстоятельствах, содержащиеся в решении Фонда от 09.06.2018 выводы о необоснованном снятии ответчиком с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, являются обоснованными, соответствуют действующему законодательству и установленным судом обстоятельствам дела.

Арифметика расчета штрафа судом проверена, признана обоснованной, ответчиком не оспаривается.

Существенных нарушений процедуры принятия Фондом решения от 09.06.2018, являющихся основанием для его безусловной отмены, судом не установлено, ответчиком о данных нарушениях не заявлено.

Обстоятельств, исключающих ответственность ответчика, судом не установлено; вина ответчика в совершении вменяемого нарушения подтверждается материалами дела.

С учетом изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В основе распределения судебных расходов лежит принцип возмещения затрат правой стороны за счет неправой.

С учетом того, что заявитель при подаче заявления в суд освобожден от уплаты государственной пошлины, госпошлина подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 197, 215, 216, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

заявленные требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 117997, Россия, <...>), филиал в г.Кирове (<...>) в бюджет государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610000, Россия, <...>) финансовые санкции в виде штрафа за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании пункта 11.5 Приложения № 3 к договору от 05.02.2015 № 1/СМО-2015 в сумме 21796 (двадцать одна тысяча семьсот девяносто шесть) рублей 39 копеек.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 117997, Россия, <...>), филиал в г.Кирове (<...>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2000 (две тысячи) рублей 00 копеек.

Исполнительный лист подлежит выдаче в порядке и в сроки, предусмотренные разделом VII АПК РФ.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья С.А. Бельтюкова