Решение от 6 июля 2020 г. по делу № А40-14085/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

06. 07. 2020 года. Дело № А40-14085/20-43-100

Резолютивная часть решения объявлена 03. 07. 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 06. 07. 2020 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Фёдоров А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ООО " ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА " (ОГРН <***>)

к ООО " Капитал Медицинское Страхование " (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве 3-го лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области,

о взыскании 3 536 755 руб. 13 коп. – долга, с учётом заявления истца об уменьшении размера искового требования до 2 529 051 руб. 95 коп. – долга,

с участием представителей: от истца – ФИО1, доверенность б/н от 08.05.2020 г., от ответчика – не явился, от 3-го лица – не явился.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителя, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании 3 536 755 руб. 13 коп. – долга, с учётом заявления истца об уменьшении размера искового требования до 2 529 051 руб. 95 коп. – долга, на основании статей 309, 310, 314, 779, 781 ГК РФ.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал предъявленный иск по основаниям изложенным в исковом заявлении с учётом заявления об уменьшении размера искового требования, представил истребованные судом документы; предъявил подлинники документов, имеющихся в деле в виде копий, каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик не направил представителя в судебное заседание, иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление; истребованные судом документы, опровергающие иск не предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; каких-либо ходатайств не заявил.

3-е лицо не направило представителя в судебное заседание, представило отзыв на исковое заявление, в котором иск не поддержало, истребованные судом документы не представило, каких-либо ходатайств не заявило.

Дело рассмотрено в соответствии с порядком предусмотренным ст. 156 АПК РФ, по имеющимся в деле документам, представленным истцом, ответчиком и 3-им лицом, в отсутствие представителей ответчика и 3-го лица.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Из материалов дела усматривается, что ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.10 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС»), Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС») в Архангельской области. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 2901/ЛПУ-114 от 29.12:2017 года. Впоследствии наименование ООО «РГС-Медицина» изменено на Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (Ответчик, Страховая медицинская организация) дополнительное соглашение № 1/18 к договору от 02.11.2018 г.

Согласно предмету Договора Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 Договора).

Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством РФ (п.5.1. Договора), а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. Договора).

Согласно п. 4.1. Договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Ответчиком денежных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов.

При этом за расчетный период 2018 года у Ответчика перед Истцом образовалась задолженность в размере 3 536 755,13 руб., которая состоит из следующего:

Задолженность по оплате услуг за октябрь 2018 г.:

В данном периоде Истцом были оказаны следующие медицинские услуги по Договору: Гемодиафильтрация - 223 услуги; КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» (далее - КСГ)-16 услуг; Посещение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» (амбулаторное посещение) - 32 услуги; Обращение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» по территориям Крайнего Севера (амбулаторное обращение) - 2 услуги; «Перитонеальный диализ» - 31 услуга.

Тарифы установлены Приложениями № 16, №17, №20 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 гг. от 22.12.2017г. (Тарифное соглашение, в течение спорных периодов тарифы не изменялись), в следующем размере: для взрослого населения за 1 услугу «Гемодиафильтрация» по территориям Крайнего Севера-7634,09 руб.; для взрослого населения по территориям Крайнего Севера по КСГ - 36 684,21 рублей; для взрослого населения на услуги за посещение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» по территориям Крайнего Севера - 671,00 руб./посещение, для взрослого населения на услуги за обращение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» по территориям Крайнего Севера -1773,17 руб./обращение. для взрослого населения за 1 услугу (день обмена) «Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий» по территориям Крайнего Севера - 7366,12 руб.

Таким образом, в октябре 2018г. Истец оказал медицинские услуги (процедуры) по Договору лицам, застрахованным Ответчиком, на общую сумму: Гемодиафильтрация - 223 * 7 634,09 = 1 702 402,07 руб., КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» - 16 * 36 684,21= 586 947,36 руб., Посещение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» 32 * 671,00=21 472,00 руб., Обращение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» 2* 1773,17= 3546,34 руб., Перитонеальный диализ - 31 * 7 3 66,12= 228 349,72 руб. Итого за октябрь 2018 г. оказано медицинской помощи на общую сумму: 1 702 402,07 + 586 947,36 + 21 472,00 + 3546,34+ 228 349,72 = 2 542 717,49 руб.

Факт оказания медицинских услуг на сумму 2 542 717,49 руб. подтверждается следующими (документами: счетом на оплату № 10/1 от 01.11.2018г.; электронными реестрами счетов№58 (на сумму 25018,34 руб.) от 08.11.2018г., №59 (на сумму 2 190106,26 руб.), № 60 (на сумму 327592,89 руб.,).

По результатам, проведенного Ответчиком медико-экономического контроля реестра счета № 58 от 08.11.2018г., на основании положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 (действовал на момент возникновения спорных правоотношений, далее - «Порядок проведения контроля») составлен Акт медико-экономического контроля (далее -Акт МЭК) №78780 от 08.11.2018 г.

Согласно указанному акту МЭК, Ответчик частично отказал Истцу в оплате оказанных услуг на сумму 16 775,00 руб. (принято к оплате 8 243,34 руб.) в связи с наличием дефекта медицинской помощи с кодом 5.3.2. Приложения № 8 к Порядку проведения контроля, а именно: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (далее - «код дефекта 5.3.2.»).

В соответствии с п. 128 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158ц (далее - «Правила ОМС»), Истцом был перевыставлены Ответчику отклоненные ранее от оплаты позиции электронного реестра счета №58 от 08.11.2018 г., а именно, следующие счета: счет на оплату № 58-1 от 19.11.2018 г. на сумму 16 775,00 руб. Актом МЭК№ 79311 от 21.11.2018 г. счет полностью отклонен от оплаты в связи с превышением плановых объемов (код дефекта 5.3.2.); счет на оплату № 58-2 от 07.12.2018 г. на сумму 16775,00 руб. Актом МЭК № 80356 от 10.12.2018 г. Ответчиком отклонена от оплаты сумма 15433,00 руб. (по аналогичному коду дефекта - 5.3.2.) принято к оплате 1342,00 руб.

Истец не согласился с выводами вышеуказанных актов МЭК и, руководствуясь п. 58 Порядка проведения контроля, направлял Ответчику протоколы разногласий соответственно за исх. № 264/ОМС от 19.11.2018 года, № 342/ОМС от 07.12.2018 года, № 417/ОМС от 29.12.2018 года, № 32/ОМС от 21.01.2019 года).

Таким образом, общая сумма, принятая к оплате, составляет 2 527 284,49 руб.

Задолженность по оплате услуг, отраженных в реестрах счетов № 59 от 08.11.2018г. и № 60 от 08.11.2018г., полностью погашена Ответчиком; в предмет исковых требований не входит.

Итого задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в октябре 2018 г. составляет: 2 542 717,49 - 2 527 284,49 = 15 433 рублей.

Задолженность по оплате услуг за ноябрь 2018г.:

В данном периоде Истцом были оказаны следующие медицинские услуги по Договору: Гемодиафильтрация - 231 услуг; КСГ-16 услуги; Посещение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» (амбулаторное посещение) - 33 услуг; Обращение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» по территориям Крайнего Севера (амбулаторное обращение) - 4 услуг; «Перитонеальный диализ» - 30 услуг.

С учетом утвержденных тарифов в ноябре 2018 года Истец оказал медицинские услуги на общую сумму 2 600 641,43 руб.: «Гемодиафильтрация» - 231 * 7 634,09 = 1 763 474,79 руб., КСГ- 16 * 36 684,21 = 586 947,36 руб., Посещение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» - 33 * 671,00 = 22 143,00 руб., Обращение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» по территориям Крайнего Севера - 4 * 1 773,17= 7 092,68 руб., «Перитонеальный диализ» - 30 * 7 366,12= 220 983,60 руб.

Итого за ноябрь 2018 г.: 1 763 474,79 + 586 947,36 + 22 143,00 + 7 092,68 + 220 983,60 = 2 600 641,43 руб.

Факт оказания медицинских услуг в сумме 2 600 641,43 руб. подтверждается следующими документами: счетом на оплату № 11/1 от 01.12.2018г.; электронными реестрами счета № 67 (на сумму 366 031,31 руб.), №68 (на сумму 2 205 374,44 руб.), №69 (на сумму 29 235,68 руб.) от 07.12.2018г.

Услуги, отраженные в реестре счета № 67 от 07.12.2018г. приняты к оплате в полном объеме, согласно учету Истца.

Ответчик провел медико-экономический контроль:

Реестра счета № 68 от 07.12.2018г. на сумму 2 205 374,44 руб. по результатам предоставлен Акт МЭК №80360 от 07.12.2018 г., согласно которому реестр счета полностью отклонен от оплаты, также по коду 5.3.2.

В соответствии с п. 128 Правил ОМС Истцом был повторно представлен Ответчику счет на оплату медицинской помощи (№ 68-1 от 29.12.2018г.) на отклоненную ранее от оплаты сумму 2205374,44 руб.

Актом МЭК № 81423 от 11.01.2019 г. Ответчиком отклонена от оплаты сумма 1 534 452,09 руб. также по коду 5.3.2. (принято к оплате 670 922,35 руб.).

Истец не согласился с примененными санкциями и направил протоколы разногласий на указанные акты МЭК (исх. № 421/ОМС от 29.12.2018г., № 37/ОМС от 21.01.2019г.).

Реестра счета № 69 от 07.12.2018г. на сумму 29 235,68 руб. по результатам предоставлен Акт МЭК №80361 от 06.02.2019 г., согласно которому реестр счета частично отклонен от оплаты на сумму 22143,00 руб. также по коду 5.3.2. (принято к оплате 7092,68 руб.).

Оплаченная сумма за медицинские услуги, оказанные в ноябре 2018 г., согласно внутреннему учету Истца, произведенному нарастающим итогом и с учетом сумм, поступивших в более поздние расчетные периоды, составляет 1 044 046,34 руб.

Итого задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в ноябре 2018 г. составляет: 2 600 641,43-1 044 046,34 = 1 556 595,09 руб.

Задолженность по оплате услуг за декабрь 2018г.:

В данном периоде Истцом были оказаны следующие медицинские услуги по Договору: Гемодиафильтрация - 232 услуг; КСГ-14 услуг; Посещение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» (амбулаторное посещение) -1 услуга; Обращение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» по территориям Крайнего Севера (амбулаторное обращение) - 3 услуги; «Перитонеальный диализ» - 31 услуга.

С учетом утвержденных тарифов, в декабре 2018 года Истец оказал медицинские услуги на общую сумму 2 519 028,05 руб.: Гемодиафильтрация - 232 * 7 634,09 = 1 771 108,88 руб., КСГ 43 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ» - 14 * 36 684,21 = 513578,94 руб., Посещение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог»- 1*671,00 = 671,00 руб., Обращение с профилактической и иной целью по специальности «Врач-нефролог» по территориям Крайнего Севера-3 * 1 773,17= 5 319,51 руб., Перитонеальный диализ - 31 * 7 366,12= 228 349,72 руб.

Факт оказания медицинских услуг в сумме 2 519 028,05 руб. подтверждается следующими документами: счетом на оплату № 12/1 от 01.01.2019г.; электронными реестрами счетов № 71 (на сумму 5 990,51 руб.), № 72 (на сумму 548 981,50 руб.), № 73 (на сумму 1 964 056,04 руб.) от 11.01.2019г.

Ответчик провел медико-экономический контроль:

Реестра счета №71 от 11.01.2019г., выставленного на общую сумму 5 990,51 руб., по результатам предоставлен Акт МЭК № 81885 от 14.01.2019г., которым отказано в оплате оказанных услуг на сумму 671,00 руб. по коду дефекта 5.3.2. (принято к оплате 5319,51руб.).

Истец не согласился с выводами Акта МЭК № 81885 от 14.01.2019г. и, руководствуясь п. 58 Порядка проведения контроля, направил Ответчику протокол разногласий за исх. № 82/ОМС от 31.01.2019 года;

Реестра счета №73 от 11.01.2019г., выставленного на общую сумму 1 964 056,04 руб., по результатам предоставлен Акт МЭК № 81887 от 14.01.2019г., согласно которому Истцу отказано в оплате услуг в полном объеме по коду дефекта 5.3.2.

Истец не согласился с выводами Акта МЭК № 81887 от 14.01.2019 г. и, руководствуясь п. 58 Порядка проведения контроля, направил Ответчику Протокол разногласий за исх. № 84/ОМС от 31.01.2019 года.

Оплаченная сумма за медицинские услуги, оказанные в декабре 2018г. и предъявленные к оплате счетом № 12/2 от 01.01.2019 г., согласно внутреннему учету Истца, произведенному нарастающим итогом и с учетом сумм, поступивших в счет задолженности за иные периоды оказания услуг, составляет 554 301,01 руб.

Итого на текущий момент задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные в декабре 2018 г. услуги составляет 1964 727,04 руб.: 2 519 028,05 - 554 301,01 = 1 964 727,04 руб.

Услуги, отраженные в реестре счета № 72 от 11.01.2019г., приняты к оплате Ответчиком в полном объеме, согласно учету Истца.

Таким образом, общая задолженность Ответчика перед Истцом за фактически оказанные услуги в 2018г. составляет 3 536 755,13: 15433 (за октябрь 2018г.) + 1 556 595,09 (за ноябрь 2018г.) + 1 964 727,04 (за декабрь 2018г.) = 3 536 755,13 руб.

В связи с допущенной счетной ошибкой, получением обновленных данных об оплате и Акта сверки с ООО «Капитал МС» за 2019 год, ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» уточнило исковые требования в следующем порядке:

По уточненным данным всего за период 01.01.2018 г. по 31.12.2018 г. Истец оказал услуг лицам, застрахованным Ответчиком, на общую сумму 26 239 950,26 руб., а Ответчик в свою очередь, несмотря на заявленные отказы в оплате медицинской помощи в связи с превышением объемов медицинской помощи, установленной Комиссией по разработке территориальной программы, в течение 2018 года осуществил переплату в размере 1 007 703,18 рублей. Таким образом, оплата за услуги, оказанные Истцом в 2018 году составила 23 710 898,31 руб.

Таким образом, данная сумма переплата зачитывается Истцом в счет погашения Задолженности за 2018 год.

Сумма исковых требований исчисляется из следующего: 3 536 755,13 руб. (по отказанным в оплате счетам, указана в исковом заявлении) - 1 007 703,18 руб. (фактическая переплата зачтенная в счет погашения задолженности за спорные периоды) = 2529 051,95 руб.

Позиция Ответчика по отказу в оплате стоимости фактически оказанных услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи сверх установленных на текущий период объемов является необоснованной, исходя из следующего:

В соответствии с ч. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС основными принципами осуществления ОМС являются обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

П. 1 и 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Согласно п. 1,2, 3 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также отказать Застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 4, 5 ст. 15 Закона об ОМС).

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договоров: Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями; Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между медицинским организациями и страховыми медицинскими организациями.

Также п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Предметом Договора является оказание застрахованному лицу при наступлении страхового случая медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, и ее оплата страховой медицинской организацией. Исполнение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, не является предметом Договора, заключенного между Истцом и Ответчиком.

Ч. 5 ст. 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по ОМС», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение по ОМС подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской, помощи, установленными для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно п. 2 ч. 8 ст. 33-Закона об ОМС, полномочиями по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает ФФОМС. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ (п. 2 ст. 34 Закона об ОМС).

Ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по Договору о финансовом обеспечении ОМС, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Разделом VIII Правил ОМС определён порядок осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.

П. 122 Правил ОМС определено, что страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счёт средств ОМС в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

П. 123 Правил ОМС определено, что оплате за счёт средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений ч. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил ОМС.

Превышение Истцом установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области (далее - Комиссия) объёмов оказываемой медицинской помощи на 2018 г. обусловлено увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи к Истцу и реализовавших свое право на выбор врача и медицинской организации (ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», далее - ФЗ №323), то есть увеличением заболеваемости лиц, застрахованных Ответчиком.

Истец был вынужден оказывать медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией. Истцом в адрес заместителя министра здравоохранения Архангельской области, являющегося председателем Комиссии и директора ТФОМС Архангельской области неоднократно направлялись заявки с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи (от 20.11.2018г. исх. № 271/ОМС, от 21.11.2018г. исх. № 274/ОМС, от 18.12.2018г. исх. № 381/ОМС, от 21.01.2019г. исх. № 40/ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи корректировались решениями Комиссии, но не соответствовали фактически оказанным Истцом услугам фактическое количество случаев обращения к Истцу застрахованных лиц, страдающих хронической почечной недостаточностью, в 2018г. превысило объем предоставления медицинской помощи, выделенный решениями Комиссии.

Также, Истец, в целях досудебного урегулирования возникшего спора направил в адрес Ответчика досудебную претензию исх. № 358/ОМС от 19.04.2019 года. Образовавшаяся задолженность до настоящего времени Ответчиком не погашена.

Действующими нормативными правовыми актами в системе ОМС предусмотрен механизм по получению страховой медицинской организацией, которой является Ответчик, недостающих средств для оплаты оказанных медицинской организацией услуг застрахованным лицам.

Для финансирования превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и увеличением тарифов на оплату медицинской помощи предусмотрено предоставление страховой медицинской организации по ее заявке недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (далее - НСЗ) - п. 112.2. Правил ОМС

Положениями ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств НСЗ территориального фонда. Положениями п. 1 ч. 2 ст. 6 Областного закона Архангельской области «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 гг.» прямо предусмотрено, что НСЗ используется ТФОМС Архангельской области, в том числе и на «дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС».

Соответственно возложение на Истца расходов по оказанию медицинской помощи, обеспечиваемой в рамках реализации территориальной программы ОМС, является необоснованным.

Из изложенного следует, что действующим законодательством в сфере ОМС именно Ответчику предоставлены полномочия для получения дополнительного финансирования (целевых средств) из средств НСЗ для исполнения своих обязательств перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема.

П. 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.2011 г. №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из НСЗ территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в ТФОМС Архангельской области и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из НСЗ территориального фонда.

Как указано в определении Президиума ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.2013 г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями ст. 38 Закона об ОМС является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Поскольку диализ является методом заместительной почечной терапии и проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. является жизненно важной процедурой и не может быть прервана, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи Истец, по мотивам превышения установленных территориальной программой ОМС, не мог. Лекарственная терапия сопутствующих заболеваний по КСГ и медицинское наблюдение пациентов, в том числе в целях коррекции лечения, также не могут быть прерваны.

Оказание услуг по заместительной почечной терапии больным хронической почечной недостаточностью оказывается на протяжении многих лет (пожизненная процедура) как правило, не менее 4 часов три раза в неделю.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13.08.2002г. № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Таким образом, Истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи на период перераспределения объемов оказания помощи, т.к. это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи.

Согласно ч. 2 ст. 19 ФЗ №323 каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ч. 5 ст. 10 ФЗ №323 установлено, что доступность и качество медицинской помощи, обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС установленные в соответствии с законодательством РФ (ч. 1 ст. 81 ФЗ №323).

Ч. 1 ст. 11 ФЗ №323 установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Истец вынужденно превысил объемы по вышеуказанным причинам, при этом обеспечил реализацию прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь.

Позиция Истца по взысканию стоимости медицинских услуг фактически оказанных в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи сверх установленных на текущий период объемов медицинской помощи, полностью подтверждается сложившейся судебной практикой.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда РФ № 307-ЭС17-11379 от 31.08.2017 г., законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате».

Верховный Суд РФ в определении № 308-ЭС18-8212 от 18.10.18 г. (дело №А15-6379/2016) указал: «Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п. 110 и 123 Правил ОМС.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС - его опровергнуть.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлеэюащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами страховой медицинской организацией.».

Арбитражный суд Московского округа в своем постановлении от 25.04.16 г. по аналогичному делу №А40-81250/2015 указал, что: «Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимал на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу».

Девятый арбитражный апелляционный суд в своем Постановлении от 28.09.17 г. по аналогичному делу (А40-253974/16) вынес решение о взыскании в пользу медицинской организации стоимость услуг, фактически оказанных медицинской организацией застрахованным лицам сверх объема услуг предусмотренного на текущий период Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению региона, указал в частности: «в соответствии с пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую медицинскую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда ОМС.

В силу положений ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством. Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (ст. 310 ГК РФ). В соответствии со ст. 39 гл. 8 «Система договоров в системе ОМС» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы ОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Положениями ч. 8 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ. и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный между Истцом и Ответчиком Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями гл. 39 ГК РФ.

Ч. 1 ст. 779 ГК РФ установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Ч. 1 ст. 781 ГК РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Требование истца о взыскании долга в сумме 2 529 051 руб. 95 коп. – законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ни ответчиком, ни 3-им лицом и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика, в соответствии со ст.ст. 106, 110, 112 АПК РФ. Уплаченная по платежному поручению № 31 от 10.01.2020 г., госпошлина в сумме 5 038 руб. 74 коп., в связи с уменьшением истцом размера искового требования, подлежит возврату Истцу.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 401, 420-424, 431-434, 779-783 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 49, 51, 65, 66, 71, 75, 81, 102-104, 110, 112, 121-124, 155, 156, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ООО " Капитал Медицинское Страхование " (ОГРН <***>) в пользу ООО " ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА " (ОГРН <***>) 2 529 051 руб. 95 коп. - долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 35 645 руб. 26 коп.

Требование истца о взыскании долга в сумме 1 007 703 руб. 18 коп. оставить без удовлетворения в связи с уменьшением истцом размера искового требования.

Возвратить ООО " ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА " (ОГРН <***>) из федерального бюджета РФ, уплаченную по платежному поручению № 31 от 10.01.2020 г., госпошлину в сумме 5 038 руб. 74 коп., в связи с уменьшением истцом размера искового требования.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.



Судья О.В. Романов