Решение от 29 июня 2020 г. по делу № А27-30170/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

тел. (384-2) 58-17-59, факс (384-2) 58-37-05

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

http://www.kemerovo.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е


город Кемерово Дело № А27-30170/2019

«29» июня 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена «22» июня 2020 года

Полный текст решения изготовлен «29» июня 2020 года


Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи А.П. Иващенко при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Кемерово

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Москва в лице филиала в г. Кемерово

о взыскании штрафа в размере 721396,42 руб.

при участии:

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 25.05.2020, паспорт, диплом;

от ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М»: без участия;

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС КО) обратился в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» (далее – ответчик, ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М») о взыскании штрафа в размере 721396,42 руб. по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017.

В обоснование исковых требований истец указывает на нарушение порядка выдачи полисов ОМС и нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М». Не выполнены объемы экспертиз за 3 квартал 2018 года относительно минимальных нормативов, утвержденных «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (утвержден приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, действовавшим в проверяемый период) (далее - Порядок контроля): ЭКМП по амбулаторно-поликлинической помощи (АПП), скорой медицинской помощи (СМП); МЭЭ по стационаро-замещающим технологиям (СЗТ), стационарной помощи (СП), СМП. Не выполнены объемы экспертиз за 4 квартал 2018 года относительно минимальных нормативов Порядка контроля: ЭКМП по АПП; МЭЭ по АПП, СМИ. Более подробно доводы изложены в исковом заявлении и дополнениях к нему.

Ответчик в отзыве на заявление возражает против удовлетворения исковых требований, указывает, что доказательств того, что ТФОМС Кемеровской области понес убытки в результате допущенных страховой компанией нарушений, не представлено. Также указанные в актах проверки нарушения не влияют на качество оказываемой медицинской помощи, не влекут негативных последствий. Ходатайствовал о снижении штрафа на основании статьи 333 ГК РФ. Подробно доводы изложены в отзыве на заявление и дополнениях к нему.

В судебном заседании представитель Фонда заявленные требования поддержал, просил удовлетворить в полном объеме.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в судебное заседание не явился, явку полномочного представителя не обеспечил, заявлений, ходатайств не направил.

Дело рассмотрено судом в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие ответчика, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания.

Рассмотрев имеющиеся в деле материалы с учетом доводов и возражений сторон, суд установил следующее.

01 февраля 2017 года между ТФОМС КО и ООО «СК «Ингосстрах-М» в лице филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Кемерово был заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2017 год, соответствующий форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н и требованиям ст. 38 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» (далее - Договор).

Согласно п. 1 Договора Истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Ответчика в сфере обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 Договора на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций Кемеровской области, с которыми Ответчиком заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля) (действовал в 2018 году) и предоставлять Истцу отчет о результатах контроля.

На Истца возлагается обязанность осуществлять контроль за деятельностью Ответчика, в том числе, по защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 4.11 Договора).

В соответствии с п.п. 6.3, 6.4 Договора Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством РФ.

Пункт 9 Договора устанавливает, что при выявлении нарушений договорных обязательств Истец при возмещении Ответчику затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к указанному Договору.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций осуществляется Фондом в рамках «Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», утвержденного приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 (далее - Положение о контроле).

В срок с 17.06.2019 по 16.07.2019 на основании ч. 12 ст. 34 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», Положения о контроле, приказов ТФОМС Кемеровской области от 10.06.2019 №2017, от 17.06.2019 № 214 комиссией Фонда проведена проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования в СМО в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово за период с 01.04.2018 по 31.12.2018.

В соответствии с п. 21 Положения о контроле комиссией Фонда 21.11.2017 по результатам проверки составлен акт проверки целевого использования средств ОМС в СМО в филиале ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово от 16.07.2019 № 30471.

В ходе проверки выявлены: нарушение порядка выдачи полисов ОМС и нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании выявленных нарушений и в соответствии пунктами 1 и 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС на 2017 год к Страховой медицинской организации были применены финансовые санкции:

1) штраф в размере 3 000 за каждый случай нарушения порядка выдачи полиса ОМС - на общую сумму 6 000 руб.;

2) штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела за период, в котором допущены нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи - на общую сумму 715396,42 руб.

Итоговая сумма штрафа по двум указанным выше основаниям составила 721 396,42 руб., в Акте проверки установлен десятидневный срок для оплаты штрафа.

Фонд неоднократно направлял в адрес Ответчика требование об уплате штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за 2017 год, заключенному между ТФОМС КО и СМО (03.09.2019 исх. № 4138, 31.10.2019 исх. №5501), однако на момент подачи искового заявления Страховая медицинская организация так и не перечислила Фонду средства, составляющие штрафные санкции, в сумме 721396,42 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с положениями ст.ст. 8, 10 - 12 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом. Добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, в противном случае нарушенные права могут быть защищены в судебном порядке.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ «Об ОМС») право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров:

- о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (заключаются между Территориальным фондом ОМС субъекта РФ и страховыми медицинскими организациями);

- на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (заключается между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями).

В соответствии с ч. 1, ч. 4 ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь;

4) условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно;

4.1) формы оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная, плановая;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах;

11) примененные стандарты медицинской помощи;

12) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинские услуги;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 126 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовавших в 2018 году), медицинские организации в рамках исполнения договоров на оказание и оплату медицинской помощи в проверенном периоде ежемесячно формировали и направляли в страховую медицинскую организацию:

1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы;

2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В соответствии с ч. 2, п. 12 ч. 7 ст. 34, ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», п. 7, п. 8.12 и п. 9.19 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области, утвержденного постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области:

- осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Страховые медицинские организации, соответственно, обязаны осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставлять отчет о результатах такого контроля (п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС»).

Согласно ч. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществлялась на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (п. 110 Правил ОМС).

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляли контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному едицинскому страхованию» (далее - Порядок организации и проведения контроля, утратил силу с 29.06.2019) (п. 127 Правил ОМС).

Как следует из материалов дела, 01.02.2017 между ТФОМС КО и ООО «СК «Ингосстрах-М» в лице филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Кемерово был заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2017 год, соответствующий форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н и требованиям ст. 38 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС».

Согласно п. 1 Договора Истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Ответчика в сфере обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 Договора на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций Кемеровской области, с которыми Ответчиком заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля) (действовал в 2018 году) и предоставлять Истцу отчет о результатах контроля.

На Истца возлагается обязанность осуществлять контроль за деятельностью Ответчика, в том числе, по защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 4.11 Договора).

В соответствии с п.п. 6.3, 6.4 Договора Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством РФ.

Пункт 9 Договора устанавливает, что при выявлении нарушений договорных обязательств Истец при возмещении Ответчику затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к указанному Договору.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций осуществляется Фондом в рамках «Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», утвержденного приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73.

Как указано выше, в срок с 17.06.2019 по 16.07.2019 на основании ч. 12 ст. 34 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», Положения о контроле, приказов ТФОМС Кемеровской области от 10.06.2019 №2017, от 17.06.2019 № 214 комиссией Фонда проведена проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования в СМО в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово за период с 01.04.2018 по 31.12.2018.

В ходе проверки в целях анализа выполнения страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» филиал в г. Кемерово фактических объемов медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) за период июль - декабрь 2018 года по условиям оказания медицинской помощи: амбулаторная, специализированная (стационар), дневной стационар, скорая медицинская помощь вне медицинской организации была проведена выборка сведений из базы случаев оказания медицинской помощи ТФОМС Кемеровской области.

В соответствии с п. 21 Положения о контроле комиссией Фонда 21.11.2017 по результатам проверки выявлены нарушения законодательства: нарушение порядка выдачи полисов ОМС и нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное п. 2 ч. 2 ст. 16 указанного закона.

В п.п. 2 п. 6 Правил обязательного страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), действовавших в проверяемый период, заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации должно содержать сведения как о застрахованном по ОМС лице, так и о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе), а именно: фамилию, имя, отчество (при наличии); отношение к застрахованному лицу; серию и номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе.

В проверяемом периоде в двух случаях в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации не указаны сведения о представителе застрахованного лица-ребенка, а именно:

- застрахованная ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ г.р.,

- застрахованная ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ г.р.

Согласно п. 1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении на 2017 год от 01.02.2017 (Приложение № 3 к договору) нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного ст. 46 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» влечет наложение на страховую медицинскую организацию штрафа (выплачиваемого за счет собственных средств СМО) в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения. Соответственно, в рассматриваемом случае сумма штрафных санкций составляет 6 000 руб.

Относительно нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи суд отмечает следующее.

В рамках проверки также проведен анализ выполнения страховой медицинской организацией экспертиз по данным отчетной формы № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС» за 9 мес. 2018 года (Приложение 8 к Акту проверки).

Согласно данным отчетной формы № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС» за 3 квартал 2018 года объем медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) от законченных случаев лечения составляет:

Условия

оказания

медицине

кой

помощи

Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь

Количество рассмотренных страховых случаев при МЭЭ

Количество рассмотренных страховых случаев при ЭКМП

Объем МЭЭ, %

Объем ЭКМП,

%
факт

норма

факт

норма

АПП

150912

2229

703

1,47

0,8

0,46

0,5

СЗТ

1125

63

70

5,60

8,0

6,22

3,0

СП

4388

254

241

5,78

8,0

5,49

5,0

СМП

5891

174

50

2,95

3,0

0,84

1,5


Не выполнены объемы экспертиз за 3 квартал 2018 года относительно минимальных нормативов, утвержденных «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», (утвержден приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230, действовавшим в проверяемый период) (далее - Порядок контроля): ЭКМП по амбулаторно-поликлинической помощи (АПП), скорой медицинской помощи (СМП); МЭЭ по стационаро-замещающим технологиям (СЗТ), стационарной помощи (СП), СМП.

Выполнено:

- 703 ЭКМП по АПП на 150912 принятых к оплате счетов по АПП за проверяемый период, что составляет 0,46% при нормативе 0,5%;

- 50 ЭКМП по СМП на 5891 принятых к оплате счетов по СМП за проверяемый период, что составляет 0,84% при нормативе 1,5%;

- 63 МЭЭ по СЗТ на 1125 принятых к оплате счетов по СЗТ за проверяемый период, что составляет 5,60% при нормативе 8,0%;

- 254 МЭЭ по СП на 4388 принятых к оплате счетов по СП за проверяемый период, что составляет 5,78% при нормативе 8,0%;

- 174 МЭЭ по СМП на 5894 принятых к оплате счетов по СМП за проверяемый период, что составляет 2,95% при нормативе 3,0%.

В нарушение п. 30 раздела V Порядка контроля не выполнены объемы ЭКМП за 3 квартал 2018:

- по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи - фактически выполнено 0,46% при нормативе 0,5%;

- по скорой медицинской помощи - фактически выполнено 0,84% при нормативе 1,5%.

В нарушение п. 17 раздела IV Порядка контроля не выполнены объемы МЭЭ за 3 квартал 2018:

- по скорой медицинской помощи - фактически выполнено 2,95% при нормативе 3,0%;

- по стационарной медицинской помощи - фактически выполнено 5,78% при нормативе 8,0%;

- по стационаро-замещающей медицинской помощи - фактически выполнено 5,60% при нормативе 8,0%.

Согласно данным отчетной формы № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС» за 4 квартал 2018 года объем медикоэкономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи от законченных случаев лечения составляет (Приложение 9 к Акту проверки):

Условия

оказания

медицинск

ой

помощи

Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь

Количество рассмотренных страховых случаев при МЭЭ

Количество рассмотренных страховых случаев при ЭКМП

Объем МЭЭ,

%
Объем ЭКМП,

%
факт

норма

факт

норма

АПП

156419

1245

654

0,79

0,8

0,41

0,5

СЗТ

1249

231

55

18,49

8,0

4,40

3,0

СП

952

418

263

43,90

8,0

27,62

5,0

СМП

5656

111

145

1,96

3,0

2,56

1,5

Не выполнены объемы экспертиз за 4 квартал 2018 года относительно минимальных нормативов Порядка контроля: ЭКМП по АПП; МЭЭ по АПП, СМИ.

Выполнено:

- 645 ЭКМП по АПП на 156419 принятых к оплате счетов по АПП за проверяемый период, что составляет 0,41% при нормативе 0,5%;

- 1245 МЭЭ по АПП на 156419 принятых к оплате счетов по СП за проверяемый период, что составляет 0,79% при нормативе 8,0%;

- 111 МЭЭ по СМП на 5656 принятых к оплате счетов по СМП за проверяемый период, что составляет 1,96% при нормативе 3,0%.

В нарушение п. 30 раздела V Порядка контроля не выполнены объемы ЭКМП за 4 квартал 2018:

- по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи - фактически выполнено 0,41% при нормативе 0,5%;

В нарушение п. 17 раздела IV Порядка контроля не выполнены объемы МЭЭ за 4 квартал 2018:

- по скорой медицинской помощи - фактически выполнено 1,96% при нормативе 3,0%;

- по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи - фактически выполнено 0,79% при нормативе 8,0% (Приложение 10 к Акту проверки).

Из пояснений заявителя следует, что показатели деятельности СМО оценивались на предмет выполнения требований Порядка организации и проведения контроля, в части проведения обязательного (не менее) ежемесячного объема экспертиз от числа законченных случаев лечения (п. 17 для МЭЭ, п. 30 для ЭКМП):

Этап/вид

экспертизы

Критерий

Условия оказания медицинской помощи

Амбулаторные

Стационарные

Дневной

стационар

Смп вне МО

МЭЭ

норматив

0,8%

8%

8%

3%

факт

-
-

-
-

ЭКМП

норматив

0,5%

5%

3%

1,5%

факт

-
-

-
-

При проведении медико-экономической экспертизы от числа законченных случаев помесячно не достигли нормативного минимума показатели:

Месяц

Условия оказания медицинской помощи


Амбулаторные

Стационарные

Дневной

стационар

СМП вне МО

Июль 2018

100%

35%

43%

93%

Август 2018

98%

100%

18%

100%

Сентябрь 2018

100%

100%

100%

46%

3 квартал 2018

100%

93%

65%

82%






Октябрь 2018

23%

60%

31%

100%

Ноябрь 2018

100%

100%

100%

100%

Декабрь 2018

77%

23%

7%

19%

4 квартал 2018

67%

66%

79%

84%


При проведении экспертизы качества медицинской помощи от числа законченных случаев помесячно не достигли нормативного минимума показатели:

Месяц

Условия оказания медицинской помощи


Амбулаторные

Стационарные

Дневной

стационар

СМП вне МО

Июль 2018

96%

100%

100%

68%

Август 2018

34%

100%

47%

60%

Сентябрь 2018

27%

85%

47%

29%

3 квартал 2018

53%

100%

100%

53%






Октябрь 2018

24%

60%

72%

100%

Ноябрь 2018

100%

100%

83%

100%

Декабрь 2018

57%

23%

65%

7%

4 квартал 2018

69%

66%

74%

100%


Таким образом, в ходе проверки выявлены следующие недостатки:

- в нарушение п. 2.3 Договора о финансовом обеспечении ОМС на 2017 от 01.02.2017 ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС», п.п. 2 п. 6 Правил обязательного страхования не соблюден порядок выдачи полиса ОМС в двух случаях;

- в нарушение пункта 2.23 Договора о финансовом обеспечении ОМС на 2017 от 01.02.2017, пунктов 17, 30 Порядка контроля в 3 и 4 кварталах 2018 года не выполнены объемы МЭЭ и ЭКМП.

Пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении на 2017 год от 01.02.2017 за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрена ответственность Ответчика в виде штрафа в сумме 10% средств, перечисленных Истцом на ведение дела ответчиком за период, в котором допущены нарушения.

ТФОМС КО в результате проведенной проверки сделал вывод о том, что все шесть месяцев с июля по декабрь 2018 года включительно Страховая медицинская организация не выполняла минимальные объемы экспертиз (а не только в сентябре и ноябре 2018 года, как указывает СМО в отзыве), используя не только данные отчетов по форме № ПГ, но и информацию, содержащуюся в базе случаев оказания медицинской помощи.

Соответственно, расчет штрафных санкций, приведенный в акте проверки от 16.07.2019 № 30471, произведенный ТФОМС Кемеровской области в разрезе шести календарных месяцев, обоснован и правомерен.

ООО «СК «Ингосстрах-М» в дополнении к отзыву указывает, что выводы о недостижении целевых показателей в 3 и 4 кварталах были сделаны ТФОМС на основе квартальных отчетных форм ПГ. В отзыве Ответчик указывает на то, что по данным комиссии Истца к оплате принято 4 388 случаев, по данным страховой компании - 2 667 случаев.

Из пояснений Фонда следует, что информация о данных СМО не соответствует действительности. ТФОМС КО при проведении проверки и подготовке Акта проверки №30471 действительно анализировал, в том числе отчеты формы ПГ за соответствующие периоды. Форма отчетности ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 № 145, действовавшим в спорный период. Данные в форме № ПГ приводились нарастающим итогом (исключение таблица 5 «Кадры и их квалификационная характеристика»). Страховые медицинские организации (их филиалы) представляли квартальную форму за отчетный период в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Ответчиком отчеты по форме ПГ предоставлялись, копии отчетов за девять месяцев (январь - сентябрь 2018) и за двенадцать месяцев 2018 года (январь - декабрь 2018) являются приложениями № 8 и № 9 к Акту проверки № 30471. Из этих отчетов получена отраженная в Акте проверки информация о принятых СМО к оплате случаях оказания медицинской помощи.

Количество таких случаев в третьем квартале ТФОМС КО подтверждается копией соответствующих страниц отчета по форме ПГ за первое полугодие 2018 года (январь - июнь 2018). В разделе 3.1 «Результаты медико-экономического контроля» отчета СМО за девять месяцев 2018 указано, что количество принятых к оплате счетов за оказанную стационарную медицинскую помощь составляет 14 146. Согласно отчетным данным самой страховой медицинской организации в третьем квартале 2018 года принято к оплате 4 388 счетов за оказание стационарной помощи (14 146 - 9 758 (были приняты к оплате в первом полугодии - согласно отчету по форме ПГ за первое полугодие 2018 года) = 4 388), а не 2 677, как указывает Ответчик в отзыве на иск.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, по общему правилу, не допускается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с пунктом 14 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.п. 6.3, 6.4 Договора Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; за ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством РФ.

Согласно п. 1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении на 2017 год от 01.02.2017 (Приложение № 3 к договору) нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного ст. 46 Закона № 326-ФЗ «Об ОМС» предусмотрено наложение на страховую медицинскую организацию штрафа (выплачиваемого за счет собственных средств СМО) в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения.

Согласно п. 11.2 Перечня санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела за период, в котором допущены нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Расчет штрафа, представленный истцом, судом проверен, признан арифметически верным, соответствующим условиям договора от 01.02.2017 с учетом дополнительных соглашений. Доказательства уплаты штрафа ответчиком полностью или в части не представлены.

Ответчиком заявлено об уменьшении штрафа в соответствии со статьей 333 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно пункту 78 Постановления от 24.03.2016 № 7, Правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 №263-О указано, что гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть на реализацию требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Оценивая размер взыскиваемого истцом штрафа как несоразмерный последствиям нарушения обязательства, суд принимает во внимание реализацию компенсационной функции штрафа; отсутствие в рассматриваемом случае последствий допущенного ответчиком нарушения, соразмерных исчисленному штрафу; отсутствие непосредственно у истца каких-либо дополнительных убытков, вызванных обстоятельствами, установленными актом проверки.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, учитывая заявление ООО «СК «Ингосстрах-М» об уменьшении штрафа, суд полагает возможным применить в рассматриваемом деле положения статьи 333 ГК РФ и уменьшить штраф до суммы, соразмерной последствиям допущенного ответчиком нарушения обязательств по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в размере 10% от суммы начисленных штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что составляет 72 139 рублей 64 копейки.

Суд полагает, что взыскание штрафа в указанном выше размере обеспечит баланс между применяемой к ответчику мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения обязательства, а также применение общей превенции допущенного ответчиком нарушения обязательства.

Установив обстоятельства дела, исследовав представленные сторонами доказательства и приводимые ими доводы в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, принимая во внимание наличие документального подтверждения совершения ответчиком нарушения договорного обязательства, арбитражный суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований Фонда о взыскании штрафа в сумме 72 139 рублей 64 копейки. В остальной части исковые требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 НК РФ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования освобожден от уплаты государственной пошлины, поэтому государственная пошлина, уплаченная по платежному поручению №783627 от 12.12.2019 при подаче заявления, подлежит возврату Фонду.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд,

решил:

заявленные требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) штраф в размере 72 139 (семьдесят две тысячи сто тридцать девять) рублей 64 копейки.

В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 742 (одна тысяча семьсот сорок два) рубля 79 копеек.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 17 428 (семнадцать тысяч четыреста двадцать восемь) рублей 00 копеек, уплаченную по платежному поручению № 783627 от 12.12.2019.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья А.П. Иващенко