Решение от 10 августа 2017 г. по делу № А50-14505/2017

Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Пермь

11.08.2017 года Дело № А50-14505/17

Резолютивная часть решения объявлена 08.08.2017 года.

Полный текст решения изготовлен 11.08.2017 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Герасименко Т. С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Седлеровой С.С., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН 1065906036460, ИНН 5906071680)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала «Росгосстрах-Пермь-Медицина»

о признании незаконным решения № 137 от 08.12.2016 в части,

при участии:

от заявителя: ФИО1, выписка, предъявлен паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО2, по доверенности от 28.12.2016 № 07/6849, предъявлен паспорт;

У С Т А Н О В И Л :

Автономная некоммерческая организация «Медицинское объединение «Реалмед» (далее – заявитель) обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – заинтересованное лицо) № 137 от 08.12.2016 в части оставления в силе примененных в отношении заявителя финансовых санкций, обусловленными подачей заявителем услуги «А06.30.003 Описание и интерпретация рентгенографических изображений»

В обоснование требования заявитель ссылается на неправомерность решения Фонда в оспариваемой части, в том числе в связи с нарушением страховой организацией сроков проведения экспертизы, по результатам которой составлены акты, обжалованные заявителем в Фонд.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы заявления, письменных дополнений и уточнений к ним, на требованиях настаивает, полагает, что Фонд не правомерно не учел, что срок проведения экспертизы страховой организацией нарушен.

Заинтересованное лицо с требованием заявителя не согласно по мотивам, изложенным в письменном отзыве и дополнениях, указывает, что претензия заявителя признана необоснованной.

Представитель Фонда в судебном заседании поддержал доводы отзыва, подтвердил, что претензия рассмотрена по существу и признана необоснованной, срок проведения экспертизы страховой организацией не нарушен, оспариваемое решение прав заявителя не нарушает.

Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Пермь-Медицина», привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора письменный отзыв на заявление не представило, надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения дела, представителей в судебное заседание не направило.

В судебном заседании 07.08.2017 объявлен перерыв до 12 часов 40 минут 08.08.2017.

После окончания перерыва судебное заседание продолжено при участии тех же представителей заявителя и заинтересованного лица.

Протокольным определением от 08.08.2017 судом в порядке ст. 49 АПК РФ принято уточнение требований, согласно которому заявитель просит признать недействительным как несоответствующее законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенное Фондом решение по рассмотрению претензий медицинский организаций № 137 от 08.12.2016 в части рекомендации страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкций в соответствии с нарушениями, обусловленными подачей к оплате услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений».

Изучив материалы дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам ст.71 АПК РФ суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заявителем страховой медицинской организацией филиал ЗАО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» и страховой медицинской организацией филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах Пермь-Медицина» составлены акты медико-экономической экспертизы (плановой): № 247 от 22.10.2015 г. (счет Зо-2015. от 08.04.2015) специалиста-эксперта ФИО3; №247а от 22.10.2015 г. (счет 2о-2015. от 06.03.2015) специалиста-эксперта ФИО3;№ 248 от 22.10.2015 г. (счет 590309_072015 от 07.08.2015) специалиста-эксперта ФИО4;№ 248 от 22.10.2015 г. (счет 590309_082015 от 08.09.2015) специалиста-эксперта ФИО4

Посчитав необоснованными определенные страховыми организациями суммы взаиморасчета, заявитель в порядке ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обратился в ТФОМС с соответствующей претензией от 18.11.2015 (письмо №1 от 18.11.2015).

По результатам рассмотрения указанной претензии Фондом вынесено решение по рассмотрению претензий медицинский организаций № 137 от 08.12.2016, которым, в том числе рекомендовано страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкций в соответствии с нарушениями, обусловленными подачей к оплате услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений».

Полагая, что решение заинтересованного лица в вышеуказанной части является незаконным, нарушает его права и интересы в сфере предпринимательской деятельности, заявитель обратился в суд с требованиями по настоящему делу.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статей 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок).

Из содержания п. 11 Порядка следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу п. 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Указанный срок, исходя из толкования положений разд. V Порядка в их совокупности, составляет срок так называемой "глубины проверки", то есть экспертизе подлежат счета, составленные в течение месяца со дня предоставления к оплате.

Согласно пунктам 23, 29 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде плановой экспертизы, проводимой с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При этом согласно п. 73 Порядка проведения контроля заключение страховой медицинской организации по результатам контроля обжалуется в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Судом установлено, материалами дела подтверждено и лицами, участвующими в деле, не опровергнуто, что объектом медико-экономической экспертизы по актам от 22.10.20115 №247, 247а, 248, 248а, обжалованным заявителем заинтересованному лицу, являлись счета на оплату медицинских услуг за период с 24.12.2014 по 31.03.2015 (акт №247), с 20.12.2014 по 27.02.2015 (акт №247а), с 04.01.2015 по 30.07. 2015 (акт №248), с 30.06.2015 по 27.08.2015 (акт №248а), предъявленные к оплате по реестрам счетов от 06.03.2015, 08.04.2015, 07.08.2015, 08.09.2015.

По результатам первоначально проведенного медико-экономического контроля оказания услуг по вышеуказанным счетам страховой медицинской организацией замечаний выявлено не было, что подтверждается соответствующими актами, представленными в материалы дела (акты без даты (реестр от 06.03.2015), от 20.04.2015, от 24.08.2015, от 22.09.2015).

Таким образом, материалами дела подтверждено, что в соответствии с установленным Порядком предъявленные медицинской организацией счета были проэкспертированы, претензий по оплате не предъявлено.

Доводы заинтересованного лица о том, что реестры на оплату счетов предъявлены позднее даты их составления материалами дела не подтверждаются, в связи с чем подлежат отклонению, как необоснованные.

При этом наличие оснований для проведения экспертизы, по результатам которой страховой медицинской организации от 22.10.20115 №247, 247а, 248, 248а, на которые заявителем была подана претензия от 18.11.2015, материалами дела не подтверждено.

В п. 17 Порядка определено, что объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС в соответствии с п. 51 раздела VII настоящего Порядка.

Пунктом 18 Порядка в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

Доказательств проведения экспертизы, по результатам которой оформлены акты от 22.10.20115 №247, 247а, 248, 248а в соответствии с утвержденным планом в материалы дела не представлено.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что соответствующая экспертиза проведена страховой медицинской организацией при отсутствии соответствующих оснований.

Иного из материалов дела не следует, суду заинтересованным лицом не доказано.

Доводы Фонда о том, что экспертизе подлежат счета, выставленные к оплате за предыдущий год, судом отклоняются, как основанные на неверном толкования раздела V Порядка.

Учитывая, что доводы претензии заявителя Фондом по существу не рассмотрены, суд считает правомерными указания заявителя на то, что его претензия на акты страховой медицинской организации является обоснованной.

Ссылки заявителя на то, что в нарушение установленных Тарифным соглашением правил заявитель необоснованно включил в реестры счетов случаи оказания медицинской помощи по тарифам, отсутствующим в Тарифном соглашении (так как из перечня тарифов на медицинские услуги исключены тарифы на услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений») судом во внимание приняты быть не могут, поскольку, как указано выше, экспертиза, в ходе которой выявлено указанное нарушение, проведена без соответствующих оснований. И, кроме того, как указано выше, первоначально все счета, в том числе включающие спорную услугу, были приняты страховой медицинской организацией к оплате.

Поскольку оспариваемое заявителем решение в части рекомендации страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкции не соответствуют требованиям ст. 46 Закона №326-ФЗ и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, так как, в том числе препятствуют его праву на получение оплаты за оказанные и принятые страховой организацией медицинские услуги, суд считает, что материалами дела подтверждено наличие оснований для признания указанного решения недействительным (ч. 4 ст. 200 АПК РФ).

Доводы заинтересованного лица об отсутствии нарушений прав заявителя оспариваемым решением суд отклоняет как необоснованные, поскольку представитель заинтересованного лица подтвердил, что на основании оспариваемого решения страховой организацией могут быть применены финансовые санкции. То обстоятельство, что корректировка сумм до настоящего времени страховой организацией не произведена, не свидетельствует об отсутствии нарушений прав заявителя.

Иные доводы заявителя и заинтересованного лица исследованы судом и признаны не имеющими самостоятельного правового значения при рассмотрении настоящего спора.

С учетом изложенного заявленные требования подлежат удовлетворению, решение Фонда в оспариваемой части следует признать недействительным, как не соответствующее законодательству об обязательном медицинском страховании и нарушающее права заявителя.

В силу ст. 110 АПК РФ судебные расходы по уплате госпошлины подлежат отнесению на заинтересованное лицо.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

Заявленные Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» требования удовлетворить.

Признать недействительным как несоответствующее законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края решение по рассмотрению претензий медицинский организаций № 137 от 08.12.2016 в части рекомендации страховой медицинской организации применить к медицинской организации санкций в соответствии с нарушениями, обусловленными подачей к оплате услуги «А06.30.002 Описание и интерпретация рентгенографических изображений».

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Автономной некоммерческой организации «Медицинское объединение «Реалмед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 (Три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

СудьяТ.С. Герасименко