Решение от 28 января 2020 г. по делу № А42-10594/2019

Арбитражный суд Мурманской области

улица Академика Книповича, дом 20, город Мурманск, 183038

http://www.murmansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

город Мурманск Дело № А42-10594/2019

«28» января 2020 года

Резолютивная часть решения оглашена 21.01.2020, полный текст решения изготовлен 28.01.2020.

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Суховерховой Е.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» (ОГРН <***>, ИНН <***>), ул. Академика Павлова, д. 6, г. Мурманск

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), пр-кт Ленина, д. 89, г. Мурманск

о признании недействительным решения от 12.07.2019 № 142

третье лицо: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, г. Москва, в лице Мурманского филиала, ул. Пушкинская, д.14, г. Мурманск

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 09.01.2020 № 03, ФИО3, по доверенности от 09.01.2020 № 04,

от ответчика – ФИО4, по доверенности от 23.12.2019 № 21,

от третьего лица – ФИО5, по доверенности от 18.01.2019 № 91,

установил:

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» (далее – заявитель, Учреждение, ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина) обратилось с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ответчик, ТФОМС) о признании недействительным решения от 12.07.2019 № 142 по претензии МОКБ по результатам целевой медико-экономической экспертизы, проведенной Мурманским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на основании жалобы застрахованного лица ФИО6

Определением от 17.12.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (далее - страховая медицинская организация, СМО).

В обоснование заявленных требований Учреждение указало, что организация-исполнитель, в данном случае ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина», не может нести всю ответственность по объективным причинам с учетом материально-технических и кадровых ресурсных возможностей на фоне перевыполнения плановых показателей за нарушение сроков оказания медицинской помощи. Действующими нормативными-правовыми актами установлены только предельные сроки ожидания медицинской помощи, без учета фактического положения очередности получения медицинской помощи.

Ответчик в отзыве на заявление против удовлетворения заявленных требований возражал, указав, что заявителем нарушен установленный территориальной программой предельный срок ожидания проведения диагностических исследований, что послужило основанием для применения санкций со стороны СМО.

Третье лицо представило отзыв, в котором поддержало позицию ответчика.

В судебном заседании лица, участвующие в деле поддержали свои позиции.

В ходе рассмотрения спора и исследования материалов дела представители сторон указали, что дополнений, замечаний к материалам дела, а также иных доказательств по делу не имеется. На наличие других доказательств по делу, которые не могли быть представлены в суд первой инстанции по объективным причинам, представители сторон не ссылались, ходатайств об истребовании доказательств от представителей сторон при рассмотрении дела не поступило, в связи с чем дело рассмотрено по имеющимся материалам.

Как следует из материалов дела, в связи с получением жалобы застрахованного лица ФИО6 по срокам ожидания медицинской помощи, СМО была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт о выявлении нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованному лицу.

На основании Акта № 185 от 22.05.2019 СМО применила к МОКБ финансовую санкцию, соответствующую пункту 1.1.3 Приложения № 8 к Порядку контроля, а также Приложению №7 к «Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2019 год» от 14.01.2019 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме).

Не согласившись с результатами контроля, МОКБ направила в ТФОМС претензию о несогласии с результатами контроля проведенного СМО.

ТФОМС рассмотрев претензию МОКБ, вынес решение №142 от 12.07.2019, оставив в силе акт страховой медицинской организации, претензия МОКБ была признана необоснованной, применение санкций, соответствующих пункту 1.1.3 Приложения №8 к Порядку контроля - оставлено без изменений.

Не согласившись с решением №142 от 12.07.2019 ТФОМС Учреждение обратилось с соответствующим заявлением в суд.

Выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд пришел к следующим выводам.

Медицинская организация, страховая медицинская организация осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Между Учреждением и СМО был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2013 № ГМф-12/ОМ/0108/13.

Согласно пункту 4.3. договора, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации является обязанностью СМО.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приказом от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (в редакции от 22.02.2017) (далее - Порядок контроля).

В соответствии с подпунктом «В» пункта 14 Порядка контроля, в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, проводится целевая медико-экономическая экспертиза.

Согласно части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу пункта 19 Порядка контроля, результаты медико-экономической экспертизы являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 74 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Законом Мурманской области от 24.12.2018 № 2329-01-ЗМО утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее - Территориальная программа).

В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разделом 2 Территориальной программы, под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Как следует из материалов дела, в МОКБ застрахованному ФИО6 была оказана медицинская услуга «Оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора», назначенная ему офтальмологом поликлиники в плановом порядке.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке на территории Мурманской области, установлены в Приложении №1 к Территориальной Программе государственного бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Приложение №1 к Территориальной программе).

В соответствии с пунктом 2.7 Приложения №1 к Территориальной программе, предельные сроки ожидания проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию; предельные сроки ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения исследований.

В соответствии с пунктом 2.4 Приложения №1 к Территориальной программе, направление пациентов на прием к врачам-консультантам, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную медицинскую помощь, и диагностические исследования осуществляются в соответствии с порядком, утверждаемым администрацией медицинской организации, с учетом нормативных правовых актов Российской Федерации и нормативных правовых актов Мурманской области.

Приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 29.06.2016 №452 «Об оказании консультативной помощи населению Мурманской области» определен перечень медицинских организаций, оказывающих консультативную помощь и утверждены «Правила направления жителей Мурманской области на консультацию к врачам-специалистам в ГОАУЗ «Мурманский областной консультативно-диагностический центр», ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина», ГАУЗ «Мурманская областная стоматологическая поликлиника», ГОБУЗ «Мурманский областной противотуберкулезный диспансер», ГОАУЗ «Мурманский областной центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», ГОБУЗ «Мурманский областной онкологический диспансер», ГОАУЗ «Мурманский областной центр специализированных видов медицинской помощи», ГОБУЗ «Мурманский областной наркологический диспансер», ГОАУЗ «Мурманский областной психоневрологический диспансер», ГОБУЗ «Мурманская детская клиническая больница» (далее - Правила направления на консультацию).

В соответствии с пунктом 1 раздела V Правил направления на консультацию, запись пациентов на консультативный прием в ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина» производится в заочной форме по индивидуальным и групповым заявкам, направляемым по факсу или электронной почте.

Судом установлено, что при оказании медицинской помощи застрахованному ФИО6 лечащим врачом ГОБУЗ «Мурманская городская поликлиника №1» через колл-центр МОКБ 31.01.2019 была направлена электронная заявка на выполнение оптического исследования заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора.

В соответствии с пунктом 3 Правил направления на госпитализацию, сроки ожидания плановой консультации у врачей специалистов не должны превышать сроков ожидания, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области, соответственно не должны были превышать 14-ти календарных дней со дня назначения.

Следовательно, оптическая когерентная томография должна быть проведена в срок до 14.02.2019, что не было сделано МОКБ.

Таким образом, заявителем нарушен установленный Территориальной программой предельный срок ожидания проведения диагностических исследований, что послужило основанием для применения санкций со стороны СМО.

Доводы МОКБ о том, что медицинская организация, направляющая застрахованное лицо на проведение диагностических исследований, обязана была контролировать сроки ожидания проведения диагностических исследований, основаны на ошибочном толковании нормативно-правовых актов.

Лечащий врач-офтальмолог (медицинская организация, направляющая на диагностические исследования), исполнил свои обязанности, направив застрахованное лицо на диагностическое исследование, в установленном порядке подав соответствующую заявку в МОКБ. Ни лечащий врач направляющей поликлиники, ни администрация данной поликлиники не имеют полномочий по регулированию сроков оказания медицинской помощи в сторонних медицинских организациях.

Ответственность за несоблюдение срока исполнения диагностических исследований лежит на медицинской организации, принявшей заявку, которой в рассматриваемом случае является МОКБ. Именно МОКБ, являясь единственной медицинской организацией оказывающей требуемые пациенту диагностические услуги, способно устанавливать, контролировать и влиять на порядок оказания таких услуг, в том числе на сроки их проведения. ГОБУЗ «МГП №1», являясь медицинской организацией, только лишь выдавшей направление на проведение диагностической услуги, таких полномочий не имеет.

При этом, из содержания искового заявления следует, что сотрудники МОКБ располагали информацией о невозможности принять застрахованное лицо для проведения медицинского обследования, но не уведомили об этом официальным письмом сотрудников ГОБУЗ «МГП №1».

Доводы заявителя о том, что помимо МОКБ, оптическая когерентная томография выполняется в ГОБУЗ «МОКМЦ» и ООО «Павлов-Мед», и лечащий врач мог направить пациента в указанные медицинские организации для проведения диагностики в рамках оказания медицинской помощи по ОМС также являются несостоятельными.

ООО «Павлов-Мед» в 2019 году не включено в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

ГОБУЗ «Мурманский областной клинический многопрофильный центр» включено в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Мурманской области. Однако ГОБУЗ «МОКМЦ» не оказывает консультативную помощь застрахованным в амбулаторных условиях.

Согласно части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Объем сведений, представляемых медицинской организацией в уведомлении на 2019 год, определен пунктом 92 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила).

Согласно подпунктам 9 и 14 Правил медицинская организация представляет в уведомлении сведения о видах медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы и предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГУКПГ по детскому и взрослому населению.

Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на 2019 год направлен ГОБУЗ «МОКБ имени П.А. Баяндина» в ТФОМС сопроводительным письмом исх.№794/1 от 04.06.2018 (документы зарегистрированы в ТФОМС 06.06.2018 вх.№1750).

В перечень видов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ГОБУЗ «МОКБ имени П.А. Баяндина» включена первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, в том числе по профилю офтальмология, а также даны предложения по объемам посещений к врачу-офтальмологу на 2019 год.

В качестве основания для отмены оспариваемого решения заявитель также указывает на несправедливое возложение обязанности на медицинскую организацию по соблюдению сроков оказания медицинской помощи, так как действующие нормативно-правовые акты устанавливают только предельные сроки ожидания медицинской помощи, без учета фактического положения очередности получения медицинской помощи.

Несогласие с отдельными положениями нормативно-правовых актов, регулирующих спорные правоотношения, не является основанием для отмены оспариваемого решения.

При таких обстоятельствах, оснований для признания недействительным оспариваемого решения не имеется, что в соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ влечет отказ в удовлетворении требований заявителя.

При обращении в суд ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина» платежным поручением от 27.08.2019 №887814 перечислил в федеральный бюджет государственную пошлину за рассмотрение дела в суде первой инстанции в сумме 6 000 руб.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.21 НК РФ при подаче в арбитражный суд заявлений о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными организациями подлежит уплате государственная пошлина в сумме 3 000 руб.

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. подлежат отнесению на ответчика.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации уплаченная государственная пошлина подлежит возврату частично или полностью в случае уплаты государственной пошлины в большем размере, чем предусмотрено настоящей главой.

Учитывая изложенное уплаченная государственная пошлина в сумме 3 000 руб., подлежит возврату заявителю из бюджета.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 176, 200 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

р е ш и л :

в удовлетворении требований Государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» отказать.

Возвратить Государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» из средств федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3000 руб., излишне уплаченную по платежному поручению от 27.08.2019 №887814, выдав справку на ее возврат.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня вынесения.

Судья Е.В. Суховерхова