Решение от 21 сентября 2023 г. по делу № А73-9167/2023

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-9167/2023
г. Хабаровск
21 сентября 2023 года
Резолютивная часть объявлена 14 сентября 2023 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Татаринова В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681000, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680000, <...>)

третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01; 680000, <...>)

о признании незаконным решения от 28.03.2023 № 26 в части применения кода 3.13 и 3.2.1 по медицинской карте № 2849-22 стационарного больного.

В судебное заседание явились:

от заявителя посредством информационной системы «Картотека арбитражных дел» (судебные онлайн-заседания) – ФИО2 по доверенности от 09.01.2023, диплом; ФИО3 по доверенности от 09.01.2023;

от ХК ФОМС – ФИО4 по доверенности от 09.01.2023 № 22-08, диплом; ФИО5 по доверенности от 09.01.2023 № 44-08;

от АО «Страховая компания «Согаз-Мед» – ФИО6 по доверенности от 01.04.2023 № Д-377/2023, диплом.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 07.09.2023 до 14.09.2023.

Суд

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (далее – КГБУЗ «ОД», заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд), согласно которому просит:

- признать незаконным и отменить решение ХКФОМС от 28.03.2023 № 26 в части применения кода 3.13. и 3.2.1. по медицинской карте № 2849-22 стационарного больного;

- обязать Фонд принять решение о признании претензии КГБУЗ «ОД» по медицинской карте № 2849-22 стационарного больного от 06.02.2023 № 01-09/93 обоснованной;

- взыскать с ХКФОМС в пользу учреждения расходы по оплате государственной пошлины в размере 10 274 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед»).

Представители КГБУЗ «ОД» в судебном заседании требование поддержали по основаниям, изложенным в заявлении, с учетом дополнительно представленных письменных пояснений и документов.

Представители ХКФОМС и АО «СК «Согаз-Мед» на требование возразили по основаниям, изложенным в отзывах.

Изучив материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд выявил следующие фактические обстоятельства, имеющие значение для разрешения спора.

КГБУЗ «ОД» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В декабре 2022 года (за период с 30.08.2022 по 30.09.2022) страховой медицинской организацией АО «СК «Согаз-Мед» осуществлялся контроль качества предоставления медицинской помощи учреждением путем проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводилась в отношении нескольких медицинских карт, в том числе по медицинской карте № 2849-22 стационарного больного.

Согласно заключению АО «СК «Согаз-Мед» по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 14.12.2022 № 270058/4-63 в отношении вышеуказанной медицинской карты стационарного больного имеется нарушение по коду «3.2.1», а именно: выявлен дефект преемственности; у больного ХБС ВАШ 3 балла – в выписном эпикризе нет рекомендаций по противоболевой терапии (экспертное заключение к заключению № 270058/4-63/6 от 14.12.2022).

Не согласившись с приведенными выше результатами экспертизы качества медицинской помощи, учреждение 13.01.2023 направило в АО «СК «Согаз-Мед» протокол разногласий.

06.02.2023 от АО «СК «Согаз-Мед» получен ответ, согласно которому код дефекта и финансовые санкции оставлены без изменения.

В порядке статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) КГБУЗ «ОД» 06.02.2023 обратилось с претензией в ХКФОМС.

Решением Фонда от 28.03.2023 № 26 претензия учреждения признана частично обоснованной. Согласно данному решению, приложением к которому является заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.03.2023 № 100, финансовые санкции по коду «3.2.1» являются обоснованными; дополнительно установлен код нарушения «3.13» ввиду необоснованного назначения лекарственного препарата Золедроновая кислота при уровне кальция 1,9 ммоль/л; совокупная сумма финансовых санкций составила 363 716,79 руб.

Считая решение ХКФОМС от 28.03.2023 № 26 в части применения кода «3.13» и «3.2.1» по медицинской карте № 2849-22 стационарного больного незаконным, учреждение 08.06.2023 обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Как утверждает заявитель, финансовые санкции по коду «3.2.1» применены неправомерно, поскольку рекомендации выписного эпикриза содержат сведения об адекватной обезболивающей терапии; медицинская помощь оказана в полном объеме, в соответствии с Клиническими рекомендациями (АОР 2020, RUSSCO 2021); при первичном осмотре в отделении указано, что пациент постоянно получает нестероидные противовоспалительные препараты - инъекции Трамадола 100 мг. 1 р. в д., таблетки Нимесулид; хронический болевой синдром вынесен в диагноз и в условиях стационара пациент получает инъекции Трамадола 100 мг. 1 р. в д.. Нимесулид 100 мг. 1 р. в д., т.е. болевой синдром купирован. Применительно к финансовым санкциям по коду «3.13» учреждение, ссылаясь на положения инструкции по применению лекарственного препарата «Золедроновая кислота», указывает, что золедроновая кислота введена обоснованно и своевременно; противопоказаний к ее применению не имелось; в связи с наличием результатов биохимических исследований от 08.09.2022 с результатом общего кальция 1,9 ммоль/л пациенту назначен Кальций-ДЗ Никомед по 1 таб. 2 р. в д. с 08.09.2022 по 13.09.2022, то есть на весь период проведения специализированного лечения.

ХКФОМС, возражая на доводы учреждения, указывает, что пациенту не были даны надлежащие рекомендации по противоболевой терапии; Золедроновая кислота в условиях гипокальциемии применена необоснованно и с риском для здоровья пациента.

АО «СК «Согаз-Мед» поддерживает доводы Фонда.

Исследовав и оценив порядке главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) доказательства, представленные в материалы дела, изучив доводы лиц, участвующих в деле, суд, исходя из конкретных фактических обстоятельств настоящего спора, не усматривает оснований для удовлетворения заявленного требования ввиду следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: если ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

При отсутствии хотя бы одного из указанных условий оснований для удовлетворения заявленных требований у суда не имеется.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования строятся на основании Конституции Российской Федерации, Федерального закона от 21.11.2021 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Закона об ОМС, подзаконных актов Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 1 Закона об ОМС настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно статье 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным лицам осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с названными договорами.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

По своей правовой природе данный договор в силу статей 428, 430, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) является договором возмездного оказания услуг, договором присоединения и договором в пользу третьего лица.

В соответствии с часть 1 статьи 430 ГК РФ договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. В рассматриваемом деле Фонд и СМО являются кредиторами-плательщиками по договору и обладают правом требования к исполнителю в части обеспечения качества и доступности медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно статье 39 Закона об ОМС в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Договор ОМС) предусматриваются обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Согласно условиям типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н:

медицинская организация вправе получать денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 5.1);

страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи (пункты 7.1, 7.3);

страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (пункт 4.3).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ (часть 6 статьи 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона об ОМС).

Частями 1, 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 21 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи определено как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно части 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н утверждены Критерии оценки качества медицинской помощи (далее – Приказ № 203н).

Пунктом 2.2 Приказа № 203н определены, в числе прочего, следующие критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

- назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

- оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

Критериями качества установлено обязательное соблюдение требований стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций на всех этапах оказания помощи вне зависимости от условий её оказания (амбулаторно, стационарно).

Закон об ОМС в статье 40 устанавливает, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона об ОМС).

В силу части 3 статьи 42 Закона об ОМС территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка № 231н).

Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы (пункт 75 Порядка № 231н).

Приложение к Порядку № 231н содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым, в числе прочего, относятся следующие нарушения:

код 3.2.1: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»;

код 3.13: «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента».

В настоящем случае, как выявлено судом из представленных в материалы дела документов, согласно выписке из медицинской карты № 2849-22 стационарного больного пациенту дана общая рекомендация об адекватной обезболивающей терапии.

Между тем, по обоснованным суждениям ХКФОМС и АО «СК «Согаз-Мед», в выписном эпикризе отсутствуют четко расписанные рекомендации по противоболевой терапии, то есть надлежащие рекомендации по купированию боли при выписке пациенту фактически не даны.

Диагноз пациента, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, включает осложнение по коду Международного классификатора болезней десятого пересмотра (МКБ-10) - R52.1 «Боль, не классифицированная в других рубриках, постоянная некупирующаяся боль»; споров по поводу диагноза нет.

Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 18.11.2021 № 1067н, в свою очередь, утвержден Стандарт медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста при хронической боли (диагностика и лечение) (далее – Стандарт № 1067н).

В Стандарте № 1067н предусмотрен раздел 3, который касается медикаментозного лечения, в соответствии с которым кроме наименования лекарственных препаратов указана дозировка и длительность применения (средние суточные и курсовые дозы); указанное обстоятельство также подтверждает обязательность точного назначения, рекомендаций по препаратам.

Действительно, во время нахождения пациента в стационаре ему были назначены инъекции Трамадола 100 мг. 1 р. в д., Нимесулид 100 мг 1 р. в д. для купирования болевого синдрома, то есть лекарственная терапия расписана точно, указана кратность и доза применения.

Следовательно, лекарственная терапия в рекомендациях выписного эпикриза также, по верным суждениям ХКФОМС и АО «СК «Согаз-Мед», должна расписываться с указанием дозировки, кратности, длительности применения препаратов; не допускается использование обобщенных неконкретных формулировок («адекватная терапия», «оптимальная терапия» и т.д.).

Подпунктом «с» пункта 2.2 Приказа № 203н к критериям качества в стационарных условиях отнесено оформление по результатам лечения в стационарных условиях выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением и заверенной печатью медицинской организации.

В спорном случае надлежащие врачебные рекомендации по лечению болевого синдрома не даны, подбор обезболивающих препаратов не производился, вследствие чего дефект по коду «3.2.1» признается судом обоснованным.

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, КГБУЗ «ОД» обратилась в ХКФОМС с претензией в порядке статьи 42 Закона об ОМС, пункта 82 Порядка № 231н.

Фондом в соответствии с частью 2 статьи 42 Закона об ОМС и пункта 83 Порядка организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реЭКМП) по данному страховому случаю.

Экспертом ХКФОМС выявлены следующие дефекты диагностики, формулирования диагноза и лечения:

- в первичной медицинской документации нет информации о выполнении исследования уровня гормонов свТЗ, свТ4, ТТГ согласно клиническим рекомендациям «Рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями», утвержденным Минздравом РФ в 2021 г., раздел 2.1.;

- в диагнозе не отражена гипокальциемия;

- допущено необоснованное назначение и введение препарата Золедроновая кислота при уровне кальция 1,9 ммоль/л, тогда как согласно инструкции по применению лекарственного препарата Золедроновая кислота - введение показано при гиперкальциемии. Показания к применению - гиперкальциемия (концентрация скорректированного по альбумину сывороточного кальция > 12 мг/дл или 3 ммоль/л), обусловленная злокачественными опухолями.

Таким образом, Фондом по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи сделаны выводы о ненадлежащем качестве медицинской помощи; указано об обоснованности финансовых санкций по коду «3.2.1», дополнительно установлен дефект по коду «3.13».

Учреждение выражает несогласие с выявленными нарушениями.

Между тем, как уже указывалось выше, онкологическому больному с диагнозом R52.1 по МКБ 10 - «Постоянная некупирующаяся боль» или: «Хронический болевой синдром - 3 балла по Визуально - Аналоговая шкале» (ХБС ВАШ - 3) не даны надлежащие рекомендации по противоболевой (антиноцецептивной) терапии в нарушение положений Стандарта № 1067н и подпункта «с» пункта 2.2 Приказа № 203н; подбор обезболивающих препаратов не производился.

Оснований для вывода об обратном суд, изучив выписку из медицинской карты № 2849-22 стационарного больного, не усматривает, вследствие чего дефект по коду «3.2.1» применен верно.

Согласно инструкции по применению лекарственного препарата «Золедроновая кислота» (торговое наименование «Золера»), представленной КГБУЗ «ОД», показания к применению данного препарата следующие:

- метастазы в кости при злокачественных солидных опухолях;

- гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями.

В качестве одного из побочных действий препарата «Золедроновая кислота» обозначена гипокальциемия (часто).

В особых указаниях препарата «Золедроновая кислота» обозначено, что в клинической практике сообщалось о развитии гипокальциемии у пациентов, получающих лечение золедроновой кислотой. В случае развития тяжелой гипокальциемии отмечалось развитие нежелательных явлений со стороны нервной системы (судороги, тетания и онемение), сердечной аритмии. Перед началом терапии препаратом Золера следует определить уровень кальция в сыворотке крови и скорректировать гипокальциемию. Пациенты должны получать адекватное восполнение препаратами кальция и витамин D.

Таким образом, исходя из содержания представленной учреждением инструкции, суд соглашается с суждениями Фонда о том, что гипокальциемия фактически является противопоказанием для применения препарата «Золедроновая кислота».

В данном случае у пациента уровень кальция 1,9 ммоль/л при норме у мужчин 2,25-2,75 ммоль/л.; одной из причин гипокальциемии является заболевание щитовидной железы (гипотиреоз) и паращитовидной железы. В свою очередь, в первичной медицинской документации нет информации о выполнении исследования уровня гормонов ЩЖ (практические рекомендации RUSSCO, 2021г.), то есть не выявлена причина гипокальциемии.

Действительно, в связи с наличием результатов биохимических исследований от 08.09.2022 с результатом общего кальция - 1,90 ммоль/л пациенту был назначен Кальций-ДЗ Никомед по 1 таб. 2 раза в день с 08.09.2022 по 13.09.2022, то есть на весь период проведения специализированного лечения – всего 6 дней.

Между тем, средняя продолжительность курса лечения указанным препаратом для восполнения дефицита кальция и витамина D3 составляет не менее 4—6 недель, то есть фактически КГБУЗ «ОД» перед применением препарата «Золедроновая кислота» не была скорректирована надлежащим образом гипокальциемия.

Таким образом, по существу препарат «Золедроновая кислота», по верным суждениям ХКФОМС, в условиях гипокальциемии был назначен необоснованно и с риском для здоровья пациента; дефект по коду «3.13», по убеждению суда, применен ХКФОМС правомерно.

Оценивая процедуру проведения повторной экспертизы, суд выявил, что повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проведена в соответствии с установленным Порядком № 231; нарушений в организации и проведении экспертизы не допущено.

В соответствии с требованиями статьи 40 Закона об ОМС и положениями Порядка № 231н экспертиза (и первоначальная, и повторная) проведена экспертами, которые в силу квалификации, знаний, опыта, пройденного обучения по вопросам экспертной деятельности в ОМС, и соответствия предъявляемым к ним требованиям полномочны давать заключения по проверяемому случаю; убедительных доказательств наличия оснований не доверять экспертным выводам не представлено.

По существу все приведенные учреждением доводы, как установил суд, не свидетельствуют об ошибочности суждений ХКФОМС относительно применения дефектов по коду «3.13» и «3.2.1» по медицинской карте № 2849-22 стационарного больного.

Принимая во внимание установленные в судебном заседании обстоятельства, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение ХКФОМС от 28.03.2023 № 26 в части применения кода «3.13» и «3.2.1» по медицинской карте № 2849-22 стационарного больного соответствует действующему законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы учреждения в осуществляемой им деятельности; оснований для признания указанного решения незаконным в оспариваемой части не имеется; суммы финансовых санкций определено Фондом правильно, арифметических ошибок не имеется.

С учетом изложенного требования заявителя на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ удовлетворению не подлежат.

Ввиду отказа в удовлетворении заявленного требования судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. относятся на заявителя.

На основании положений статьи 104 АПК РФ КГБУЗ «ОД» следует возвратить из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 7 274 руб., излишне уплаченную при подаче заявления по платежному поручению от 02.06.2023 № 308169.

Руководствуясь статьями 104, 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленного требования отказать.

Возвратить Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Онкологический диспансер» министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 7 274 руб., излишне уплаченную при подаче заявления по платежному поручению от 02.06.2023 № 308169.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.


Судья В.А. Татаринов