Решение от 16 августа 2018 г. по делу № А67-1072/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е


г. Томск                                                                                       Дело № А67-1072/2018

Резолютивная часть объявлена 10 августа 2018 года

Полный текст решения изготовлен 17 августа 2018 года


Судья Арбитражного суда Томской области Е.В. Чиндина,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом  судебном заседании дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (634012, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконными акта №14вн-2017 от 12.12.2017, акта №1-2018/к от 26.01.2018, приказа №23 от 31.01.2018 в части,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «ЦСМ Клиника больничная

при участии в заседании:

от Заявителя – ФИО2 (доверенность от 01.01.2018г.)

от Ответчика – ФИО3 (доверенность от 09.01.2018г. №1), ФИО4 (доверенность №13 от 16.03.2018г.) , ФИО5 (доверенность от 11.05.2018г. №14)

от третьего лица – не явился

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ООО «СК «СОГАЗ-Мед», Общество, страховая медицинская организация, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее по тексту: ТФОМС Томской области, территориальный орган, Ответчик) о признании незаконными акта №14вн-2017 от 12.12.2017, акта №1-2018/к от 26.01.2018, приказа №23 от 31.01.2018.

Надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания представитель третьего лица, в судебное заседание не явился.

В соответствии со ст.156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие надлежащим образом уведомленного представителя ООО «ЦСМ  «Клиника Больничная» (далее по тексту: ООО «ЦКБ», медицинская организация).

Ко дню судебного заседания от представителя Заявителя поступило заявление, в котором Общество указало на то, что пункты 4 и 5 Приказ №23 от 31.01.2018г. не оспаривается, остальные требования оставлены без изменения.

Уточнение требований принято судом на основании ст. 49 АПК РФ, дело рассмотрено в уточненной редакции.

В ходе судебного заседания представитель заявителя настаивал на удовлетворении требований по основаниям, изложенным в заявлении и дополнениях к нему, указав,  в том числе, что методика расчета аванса, указанная в п. 8 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2017 год» не содержит указания на то, что при расчете авансирования  нужно учитывать оплату медицинской помощи только текущего периода;

- в данной методике расчета указано на суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду, иных ограничений по приему к учету сумм перечисленных денежных средств данной методикой не установлено, в том числе: ограничение по назначению платежа, ограничений в виде оплаты сумм только в рамках установления решений комиссии объемов; ограничений в виде периода оказания медицинской помощи за которую производится оплата;

- в акте проверки не содержится четких указаний на то, в чем именно выразилось нецелевое использование денежных средств;

- осуществлять проверку по исполнению договоров в части заключения дополнительных соглашений Члены комиссии не уполномочены, в связи с чем выставление замечаний относительно не заключения с ООО «ЦСМ «Клиника Больничная» дополнительных соглашений лежит за пределами компетенции Комиссии;

- основание для заключения дополнительного соглашения является волеизъявление сторон, направленное на изменение договора, тогда как объемы медицинской помощи изменяются решением Комиссии и не зависят от воли сторон по договору;

- обязанности, возложенные на страховую медицинскую организацию  по проведению актов сверки Заявителем исполняются в полном объеме в установленные сроки, за действия третьих лиц Общество ответственности не несет.

- дополнительные соглашения и акты сверки направлялись в адрес ООО «ЦСМ «Клиника больничная», но не были возвращены.

Представители Ответчика против удовлетворения требований возражали по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему, мотивируя тем, что при направлении в ООО «ЦСМ Клиника Больничная» средств обязательного медицинского страхования (далее по тексту: ОМС) на основании заявки на авансирование медицинской помощи не учитывалось превышение объемов средств, направленных в ООО «ЦСМ Клиника Больничная» над суммой счетов на оплату медицинской помощи;

- направление в медицинские организации средств ОМС в размере, превышающем стоимость оказанной медицинской помощи, является нецелевым использованием средств ОМС;

- в случае корректировки Комиссией объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми организациями и медицинскими организациями, приложение №1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 04.06.2014г. №106/2014 должно быть приведено в соответствие с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС;

- акт контрольной проверки от 26.01.2018г. №1-2018/к не является документом властно-распорядительного характера, не содержит обязательных предписаний.

ООО «ЦСМ «Клиника Больничная» поддерживая позицию Заявителя, указало на то, что акты №1-2018/к от 26.01.2018г. и №14вн-2017 от 12.12.2017г. не содержат властных предписаний, распоряжений ,влекущих юридические последствия и не отвечают признакам правового акта, обжалование которых предусмотрено в порядке главы 24 АПК РФ.

Более подробно доводы лиц, участвующих в деле, изложены в заявлении, отзыве и дополнениях к ним.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд считает установленными следующие обстоятельства дела.

Как следует из материалов дела, на основании приказа от 05.12.2017г. №464 «О проведении внеплановой тематической проверки Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» проведена внеплановая тематическая проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования Томским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «ЦСМ «Клиника больничная» в период с 01.01.2017г. по текущий период 2017 года, по результатам которой  составлен акт внеплановой тематической проверки от 12.12.2017г. №14вн-2017.

В ходе указанной проверки установлено:

-  нецелевое использование средств ОМС в сумме 2 481 631 руб. 31 коп. – средства, направленные в ООО «ЦСМ «Клиника Больничная» в размере, превышающем сумму счетов на оплату медицинской помощи, что является нарушением части 1 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 2.8.1 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.12.2011 №102, заключенного между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ТФОМС ТО, пункта 129 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н;

- в нарушение п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с ООО «ЦКБ» не заключены дополнительные соглашения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в случаях изменения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

- в нарушение п. 132 Правил ОМС и п. 5.12 Договора на оказание и оплату медицинской           помощи по ОМС страховой медицинской организацией не представлены ежемесячные акты сверки расчетов на первое число месяца, следующего за отчетным периодом, с ООО «ЦКБ».

Данный акт также содержит в себе требование:

1. в течение 10 дней со дня получения данного акта

- представить план мероприятий по устранению нарушений, выявленных в ходе проверки;

– восстановить за счет собственных средств средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в сумме 2 481 631, 37 руб. в соответствии с п. 12 ст. 38 Федерального закона от 29.1.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- уплатить за счет собственных средств штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств ОМС в сумме 745 521, 68 коп. в соответствии с п.11 ст. 38  Федерального закона от 29.1.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации;

2. не допускать нецелевого использования средств ОМС;

3. Заключать дополнительные соглашения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинской организацией в случаях изменения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

4. проводить ежемесячную сверку расчетов с медицинской организацией.

На основании приказа от 23.01.2018г. №12 «О проведении контрольной проверки Томского филиала «АО Страховая компания «Согаз-Мед» проведена контрольная проверка  устранения нарушений и недостатков, выявленных в ходе внеплановой тематической проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Томским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «ЦСМ «Клиника Больничная» согласно акту №14вн-2017 от 12.12.2017г., результаты которой зафиксированы в акте контрольной проверки от 26.01.2018г. №1-2018/к.

Согласно данному акту контрольной проверки по состоянию на 26.01.2018г. сумма средств ОМС, направленных Томским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» на авансирование медицинской помощи, оказанной ООО «ЦКБ» в 2017 году, в размере, превышающем сумму счетов на оплату медицинской помощи, и подлежащая восстановлению на счет ТФОМС ТО за счет собственных средств ОМС составляет 1 775 020, 41 руб.;

- Дополнительные соглашения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014г. №106/2014, заключенному между Томским филиалом АО «Страховая компания Согаз-Мед» и ООО «ЦКБ» в декабре 2017 года – январе 2018 года в медицинскую организацию не направлялись;

- акты сверки расчетов за ноябрь, декабрь 2017 года направлены страховой медицинской организацией в адрес ООО «ЦКБ» для подписания по защищенному каналу связи VipNet с использованием электронно-цифровой подписи директора страховой медицинской организации, подписанные акты сверки от медицинской организации в адрес страховой организации не поступали.

31.01.2018г. исполняющим обязанности директора ТФОМС ТО вынесен приказ №23 «Об уменьшении средств, предназначенных на расходы на ведение дела, при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи на сумму выявленных нарушений и финансовых санкций» согласно которому приказано:

-  уменьшить средства, предназначенные на расходы на веление дела, перечисляемые ТФОМС ТО одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь за январь 2018 года на сумму 2 520 542, 08 руб., в том числе: 1 775 020,40 руб. – нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования; 745 521,68 руб. – штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования;

- управлению бухгалтерского учета и отчетности осуществить некассовые операции;

- финансово-экономическому управлению письменно уведомить Томский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» об уменьшении при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи средств, предназначенных на расходы на ведение дела на сумму выявленных нарушений и финансовых санкций, довести до сведения приказ.

АО «Страховая компания «Согаз-Мед», считая акт №14вн-2017 от 12.12.2017, акт №1-2018/к от 26.01.2018, приказ №23 от 31.01.2018 в части п. 1-3, незаконными, обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением, которое, по мнению суда, подлежит частичному удовлетворению, по следующим основаниям.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту: Федеральный закон №326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона №326-ФЗ осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 2 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 (далее по тексту: Положение), территориальный фонд проводит проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) (далее - страховые медицинские организации).

В соответствии с п. 15, 21 Положения проверке подлежат основные вопросы деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, по результатам которой составляется акт проверки.

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, согласно пункту 23.3 Положения, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ.

Таким образом, фонд медицинского страхования, осуществляя проверку использования страховой медицинской организацией  средств обязательного медицинского страхования и вынося оспариваемые акты, действовал в пределах предоставленных ему полномочий.

В силу положений статьи 38 БК РФ, устанавливающей принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, а также части 1 статьи 147 данного Кодекса, расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов должны осуществляться исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Нецелевым использованием бюджетных средств, согласно части 1 статьи 306.4 БК РФ, признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Обязательное медицинское страхование, как следует из пункта 1 статьи 3 Федерального закона №326-ФЗ, это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Федерального закона №326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Федерального закона №326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из анализа положений ст. 38, 39 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, в связи с чем страховая медицинская организация заключает с медицинской организацией договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с установленными Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту: Правила ОМС).

Согласно части 2 статьи 30 Федерального закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

В целях предоставления населению Томской  области равных условий в получении бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС между полномочными представителями органа исполнительной власти Томской области, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти Томской области, представителями Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области, представителями страховых медицинских организаций, представителями профессиональных медицинских ассоциаций Томской области, представителями профсоюзных организаций, являющихся членами Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", заключено Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи, оказываемой в соответствии с областной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 30.12.2016 №424а.

Согласно п. 112 Правил ОМС страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд, в том числе, заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи

Положения о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области установлены в Приложении №2 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2017 год от 30.01.2017г.

Особенности авансирования медицинской помощи содержатся в п. 78 Приложения №2 к Тарифному соглашению, в п. 78 которого определено, что страховая медицинская организация  ежемесячно в размере, порядке и сроки, установленные Договором, перечисляют медицинским организациям аванс. При расчете размера авансирования среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета авансирования на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь - март).

В соответствии с п. 129 Правил ОМС при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту

Из материалов дела следует, что  между ТФОМС Томской области и Томским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №102 от 20.12.2011г.

Между Томским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ООО «ЦСМ «Клиника больничная» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 04.06.2014г. №106/2014.

В ходе проведения проверки ТФОМС Томской области установлено превышение объемов средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи в феврале, марте, апреле, мае, июне, августе 2017 года.

Как установлено в ходе судебного разбирательства переавансирование ООО «ЦКБ» в феврале, марте, апреле, мае, июне, августе 2017 года  связано с тем, что в расчет аванса были включены суммы, выделенные страховой медицинской организации в связи с необходимостью исполнения вступивших в законную силу судебных актов Арбитражного суда Томской области по искам ООО «ЦКБ» к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

При этом, размер заявки на авансирование медицинской помощи  в следующем месяце не был уменьшен на сумму превышения в соответствии тсп. 129 правил ОМС.

Заявленные требования применительно к данной части Общество обосновывает тем, что методика расчета аванса, указанная в п. 8 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2017 год» не содержит указания на то, что при расчете авансирования  нужно учитывать оплату медицинской помощи только текущего периода; в данной методике расчета указано на суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду, иных ограничений по приему к учету сумм перечисленных денежных средств данной методикой не установлено, в том числе: не установлено ограничение по назначению платежа, ограничений в виде оплаты сумм только в рамках установления решений комиссии объемов; ограничений в виде периода оказания медицинской помощи за которую производится оплата.

Согласно материалам дела, в соответствии с п. 4.1 Договора №106/2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 14.06.2014г. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Как указывалось выше, при расчете размера авансирования среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду.

Таким образом, из буквального толкования приведенных выше норм действующего законодательства, регламентирующих оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, во взаимосвязи с положениями Территориальной программы обязательного медицинского страхования, условий заключенных договоров следует, что  при формировании заявки на авансирование медицинской помощи подлежат учету суммы оплаты именно оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за последние 3 месяца, предшествующие отчетному. Включение в авансирование оплаты медицинской помощи, оказанной за какие-либо иные периоды, нежели чем за последние 3 месяца, предшествующие отчетному, не может свидетельствовать о соответствии таких действий целям авансирования.

При этом ни нормы действующего законодательства, применяемого в области осуществления обязательного медицинского страхования, ни Положение о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области, установленное в Приложении №2 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2017 год от 30.01.2017г., не предусматривают включение в аванс, при его расчете, задолженность, связанную с оплатой медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов.

При изложенных обстоятельствах, учитывая, что отвлечение средств обязательного медицинского страхования на цели, не предусмотренные документами, регламентирующими порядок использования средств обязательного медицинского страхования, нарушает принцип адресности и целевого назначения средств обязательного медицинского страхования, предусмотренный статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации, суд соглашается с позицией ТФОМС Томской области, что направление в медицинскую организацию средств ОМС в размере, превышающем стоимость оказанной медицинской помощи за последние 3 месяца, предшествующие отчетному, является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 11 ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению

Из материалов дела следует, что размер нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования составляет 7 455 216 руб. 84 коп., который сложился из сумм, направленных заявителем в медицинскую организацию в период с 01.01.2017г. по 31.11.2017г., превышающих счета на оплату медицинской помощи за январь-июнь, август 2017 года.

Учитывая положения п. 11 ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ и размера нецелевого использование средств обязательного медицинского страхования размер штрафа составляет 745 521, 68 руб. То обстоятельство, что на момент проверки в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» имелись счета на оплату медицинской помощи, поступившие в страховую организацию после направления средств ОМС в медицинскую организацию с превышением сумм счетов на оплату медицинской помощи, что привело к корректировке размера нецелевого использования средств ОМС до 2 481 631, 37 руб. по акту № 14вн-2017 от 12.12.2017г., в дальнейшем до 1 775 020, 41 по акту  №1-2018 от 26.01.2018г., не свидетельствует о неправомерном расчете размера штрафа.

Помимо нецелевого использования средств ОМС Обществу вменено также нарушение, выразившееся в не заключении дополнительных соглашений к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в случаях изменения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не представлении ежемесячных актов сверки расчетов на первое число месяца, следующего за отчетным периодом, с ООО «ЦКБ».

Вместе с тем, указанные нарушения в ходе судебного разбирательства своего подтверждения не нашли.

Согласно п. 4.1 Договора №106/2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 14.12.2014г.  страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи  по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору).

В обоснование нарушения, выразившегося в не заключении Дополнительных соглашений, Ответчик ссылается на то, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов, предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии и в случае корректировки Комиссией объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми организациями и между медицинскими организациями, приложение №1 к договору от 14.12.2014г. №106/2014 должно быть приведено в соответствие с тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС.

Вместе с тем, из анализа положений Договора №106/2014 от 14.12.2014г. не усматривается обязанность по  заключению именно дополнительных соглашений в случае изменения объемов, выделенных медицинской организации по решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Пунктом 8 Положения предусмотрено, что комиссия на заседаниях по представленным секретарем комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Нормы Федерального закона №326-ФЗ либо иные нормативные правовые акты не содержат конкретных императивных правил, обязывающих страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в случае изменения объемов предоставления медицинской помощи заключать дополнительные соглашения, в том числе, с учетом того обстоятельства, что решения, принимаемые комиссией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Кроме того, из анализа формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012г. №1335н не усматривается, что приложение №1 к Договору должно заключаться именно в форме дополнительного соглашения.

Между тем, как установлено в ходе судебного разбирательства не оспаривается представителями Ответчика, Заявителем в адрес ООО «ЦКБ» направлялись по защищенному каналу связи с использованием электронно-цифровой подписи директора страховой медицинской организации предложения о подписании дополнительных соглашений к Договору на оказанием и оплату медицинской помощи в марте, апреле, мае, июне, октябре 2017 года, однако подписанные со стороны ООО «ЦКБ» Дополнительные соглашения в адрес заявителя не поступали.

Не совершение медицинской организацией действий, направленных на подписание Дополнительных соглашений, представленных Заявителем, не может, по мнению суда, рассматриваться как нарушение, допущенное АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

То обстоятельство, что Заявитель не предпринимал мер по обращению в суд с иском о понуждении заключения спорных дополнительных соглашений, также не может свидетельствовать о нарушении требований законодательства об обязательном медицинском страховании.

Доказательств того, что Заявителем и медицинской организацией решение комиссии об установлении объемов предоставления медицинской помощи не соблюдается, Ответчиком не представлено, в рамках проверки не установлено.

Согласно п. 132 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

В соответствии с п. 4.5 Договора №106/2014 от 14.12.2014г.  страховая медицинская организация обязуется  проводить ежемесячно, на 1 число месяца,  следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестр счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В ходе проверки установлено, что акты сверки расчетов за отчетные месяцы проверяемого периода направлены страховой медицинской организацией в адрес ООО «ЦКБ» для подписания по защищенному каналу, однако подписанные акты сверки от медицинской организации в адрес страховой организации не поступали.

Таким образом, обязанность по ежемесячному формированию и направлению актов сверки Заявителем исполнена, уклонение медицинской организации от подписания данных актов (не исполнение последней п. 5.12 Договора от 14.12.2014г. №106/2014) не может вменяться страховой медицинской организации в качестве нарушения Правил ОМС, равно как и условий договора.

При изложенных обстоятельствах, суд соглашается с позицией Общества о недопущении последним нарушений, выразившихся в не заключении Дополнительных соглашений и не составлении актов сверки.

Иные доводы Заявителя в ходе судебного разбирательства своего подтверждения не нашли.

Относительно довода представителя ООО «ЦКБ» о том, что акты №1-2018/к от 26.01.2018г. и №14вн-2017 от 12.12.2017г. не содержат властных предписаний, распоряжений, влекущих юридические последствия и не отвечают признакам правового акта, обжалование которых предусмотрено в порядке главы 24 АПК РФ, суд отмечает следующее.

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми  медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Положением о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73, определен порядок организации и проведения проверок, оформления результатов.

Согласно подпункту 23.3 пункта 23 Положения № 73 по результатам проверки территориальный фонд составляет акт проверки, включающий в себя заключительную часть, включающую обобщенную информацию о результатах проверки, с указанием выявленных: нарушений и недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков.

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Таким образом, акт проверки территориального фонда - это окончательный документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит выводы о нецелевом использовании проверяемым лицом бюджетных средств, а также предписывает совершить обязательные к исполнению действия и является основанием для выставления требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, использованных не по целевому назначению. Следовательно, акт проверки территориального фонда является ненормативным правовым актом, который может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

На основании изложенного, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам, установленным ст. 71 АПК РФ, принимая во внимание указанные выше обстоятельства, суд приходит к выводу о недоказанности Территориальным органом обязательного медицинского страхования нарушений, выразившихся в не заключении дополнительных соглашений к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в случаях изменения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не представлении ежемесячных актов сверки расчетов на первое число месяца, следующего за отчетным периодом, с ООО «ЦКБ», в связи с чем акт  внеплановой тематической проверки от 12.12.2017г. №14вн-2017 и акт контрольной проверки от 26.01.2018г. №1-2018/к в указанной части подлежат признанию недействительными, оснований для удовлетворения остальной части требований, у суда не имеется.

В соответствии с п.2 ст.201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, Арбитражный суд Томской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным акт  №14вн-2017 внеплановой тематической проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Томским филиалом АО «Страховая компания «Согаз – Мед» на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «ЦСМ  Клиника Больничная» за период с 01.01.2017г. по текущий период 2017 года от 12.12.2017г. в части нарушений п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС: страховой медицинской организацией с ООО «ЦСМ Клиника больничная» не заключены дополнительные соглашения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в случаях изменения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС  на 2017 год, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; нарушения п. 132 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. №158н и п. 5.12 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в части не проведения ежемесячных сверок расчетов с медицинской организацией;

Признать акт №1-2018/к от 26.01.2018г. контрольной проверки устранения нарушений и недостатков, выявленных в ходе внеплановой тематической проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования Томским филиалом «АО «Страховая компания «Согаз-Мед» на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «ЦСМ Клиника Больничная» согласно акту №14вн-2017 от 12.12.2017г. в части п. 2 и п. 3 нарушений, недействительным

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (634012, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 6 000 руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Решение суда может быть обжаловано в месячный срок в Седьмой арбитражный апелляционный суд.



Судья                                                                                       Чиндина Е. В.