Решение от 10 марта 2025 г. по делу № А67-915/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67- 915/2024
г. Томск
11 марта 2025 года
25 февраля 2025 года объявлена резолютивная часть


Судья арбитражного суда Томской области Федорова С.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Овчаренко Э.Д. рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634034, <...>, этаж 1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконными заключений по результатам повторного медико-экономического контроля от 08.11.2023,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области -  Кузбасса (650000, Кемеровская область - Кузбасс, Кемерово г, Красноармейская ул, стр. 136, ОГРН: <***>, ИНН: <***>).


при участии:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 29.08.2024, диплом, паспорт;

от ответчика – ФИО2, по доверенности № 3 от 09.01.2025, диплом, удостоверение; от иных лиц - не явились (извещены)

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее - ТФОМС Томской области, ответчик) признании незаконными заключений по результатам повторного медико-экономического контроля:  №5-11-0387-П-2 от 08.11.2023 в части отклонения от оплаты четырех случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология» на сумму 1 221 782,16 руб.; №5-12-0387-П-2 от 08.11.2023 в части отклонения от оплаты двух случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология» на сумму 610 891,08 руб.; об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области возвратить денежные средства в размере 1 221 782,16 руб., удержанные на основании заключения по результатам повторного медико-экономического контроля №5-11-0387-П-2 от 08.11.2023;  об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области возвратить денежные средства в размере 610 891,08 руб., удержанные на основании  заключения по результатам повторного медико-экономического контроля №5-12-0387-П-2 от 08.11.2023.

В обоснование заявления  общество с ограниченной ответственностью «Люмена» указало, что по результатам  повторного медицинского контроля ему отказано в оплате четырех случаев лечения по профилю «онкология» на сумму 1 221 782,16 руб. (согласно заключению повторного медицинского контроля №5-11-0387-П-2 от 08.11.2023), а также в оплате двух случае лечения по профилю «онкология» на сумму 610 891,08 руб. (согласно заключению повторного медицинского контроля №5-12-0387-П-2 от 08.11.2023). Для всех случаев применен код дефекта (нарушения) 1.10.1 «позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)». При этом при проведении первичного МЭК, предусмотренного Приказом 231н,  нарушения по коду 1.10.1 в отношении ООО «Люмена» не были установлены. Не  установление таких нарушений при первичном МЭК означает отсутствие оснований для повторного МЭК.  Код дефекта 1.10.1 «позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)» применен необоснованно,  поскольку к оплате была предъявлена ранее не оплаченная медицинская помощь. Оснований для удержания денежных средств в размере 1 832 673,24 руб. у Ответчика не имелось.

Определением Арбитражного суда Томской области от 22.02.2024 заявление принято, возбуждено  производство по делу. Определением Арбитражного суда Томской области от 20.03.2024 к участию в деле в качестве третьего  лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области -  Кузбасса.

ТФОМС Томской области в отзыве и дополнениях к отзыву требования заявителя не признал, считая оспариваемые заключения законными, указал, что руководствуясь подпунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 22 Порядка № 231н и положениями Договора в сфере ОМС, ТФОМС Томской области провел контроль в форме медико-экономической экспертизы (внеплановая тематическая) по случаям оказания медицинской помощи, представленным на оплату ООО «Люмена» согласно счету № 5-11 от 06.12.2022 и от 5-12 от 10.01.2023. По результатам проведения повторного медико-экономического контроля (заключение от 08.11.2023 № 5-11-0387-П-2, заключение от 08.11.2023 № 5-12-0387-П-2) выставлен код дефекта 1.10.1 «Позиция реестра счета оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)» в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку № 231н на общую сумму неоплаты 1 832 673 руб. 24 коп. Согласно приложению № 5 к Правилам ОМС такие случаи оказания медицинской помощи оплате за счет средств ОМС не подлежат в полном объеме.

Третье лицо, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области -  Кузбасса отзыв на заявление не представил.

Более подробно доводы стороны изложены в заявлении, отзыве на него и дополнительных пояснениях сторон.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержала. Представитель ответчика возражала против удовлетворения заявления по доводам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

ООО «Люмена» участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Томской области. 09.01.2023 между ТФОМС Томской области, акционерным обществом «МАКС-М», акционерным обществом «СОГАЗ-Мед» и заявителем заключен договор №91 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого, ООО «Люмена» обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь в соответствии с договором.

В период октябрь – декабрь   2022 года ООО «Люмена» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Томской области.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области провел контроль в форме медико-экономической экспертизы по случаям оказания медицинской помощи, представленным на оплату обществом с ограниченной ответственностью «Люмена» согласно счетам №5-11 от 06.12.2022 и №5-12 от 10.01.2023.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы вынесены заключения от 19.05.2023 №129650-387-23, №129655-387-23 от 19.05.2023, №129658-387-23 от 19.05.2023, №129660-387-23 от 19.05.2023, №130092-387-23 от 19.05.2023, №130097-387-23 от 19.05.2023,  в соответствии с которыми ТФОМС Томской области установив отсутствие нарушений по МЭЭ, указал на необходимость проведение повторного МЭК, учитывая, что согласно положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области на 2022 год, являющегося Приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год от 27.01.2022 - в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено, в связи с чем случаи, поданные на оплату, как продолжение ранее начатого курса химиотерапии (подтверждается первичной медицинской документацией) оплате не подлежат, и, соответственно, необходим повторный МЭК с выставлением кода нарушения 1.10.1.

По результатам проведения повторного медико-экономического контроля (заключение от 08.11.2023 № 5-11-0387-П-2, заключение от 08.11.2023 № 5-12-0387-П-2) выставлен код дефекта 1.10.1 «Позиция реестра счета оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)» в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку № 231н на общую сумму неоплаты 1 832 673, 24 руб.

Считая  заключения №5-11-0387-П-2 и №5-12-0387-П-2 по результатам повторного медико-экономического контроля от 08.11.2023 необоснованными,  нарушающими его права и законные интересы, общество с ограниченной ответственностью «Люмена» обратилось в Арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев требования заявителя и возражения ответчика, исследовав представленные доказательства, арбитражный суд приходит к выводу о том, что требования заявителя не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания ненормативного акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, незаконными необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решений, действий (бездействия) закону и нарушение актом, решениями, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя. Из содержания приведенных правовых норм следует, что удовлетворение требований о признании незаконными актов, действий (бездействия) государственных органов и должностных лиц возможно лишь при наличии совокупности двух условий, а именно нарушения прав и интересов заявителя и несоответствия оспариваемых актов, действий (бездействия) органов и должностных лиц нормам закона или иного правового акта.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 1,2 статьи 4 Федерального закон № 326-ФЗ  основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Исходя из пункта 1 части 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (пункты 1,2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в случае, предусмотренном пунктом 1 части 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее также – Правила ОМС), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется разделом X Правил обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 164 Правил обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 165 Правил ОМС).

На основании пункта 168 Правил ОМС медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146, 147 Правил ОМС и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи пациенту.

В соответствии с абзацем 1 пункта 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Согласно пункту 170 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями осуществляется в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 171 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 173 Правил обязательного медицинского страхования сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Порядком № 231н.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что 09.01.2023 года между ТФОМС Томской области, страховыми медицинскими организациями и обществом с ограниченной ответственностью «Люмена» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1.2 Договора предусмотрено, что медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6.1 Договора в сфере обязательного медицинского страхования территориальный фонд обязательного медицинского страхования оплачивает медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательного медицинского страхования, установленным Правилами ОМС.

Положениями пункта 6.3 Договора в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрено, что ТФОМС Томской области проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ и направляет заключения по его результатам в медицинскую организацию в соответствии с Порядком №231н.

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» условия договора выполнило, оказав необходимую медицинскую помощь пациентам, и представило в ТФОМС Томской области счета на оплату оказанной медицинской помощи №5-11 от 06.12.2022, №5-12 от 10.01.2023.

Руководствуясь подпунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 22 Порядка № 231н и положениями Договора в сфере ОМС, ТФОМС Томской области провел контроль в форме медико-экономической экспертизы (внеплановая тематическая) по случаям оказания медицинской помощи, представленным на оплату ООО «Люмена» согласно счету № 5-11 от 06.12.2022 и от 5-12 от 10.01.2023.

В материалы дела представлены заключения медико-экономической экспертизы от 19.05.2023 №129650-387-23, №129655-387-23 от 19.05.2023, №129658-387-23 от 19.05.2023, №129660-387-23 от 19.05.2023, №130092-387-23 от 19.05.2023, №130097-387-23 от 19.05.2023.

Согласно заключению от 19.05.2023 №129650-387-23 (номер полиса обязательного медицинского страхования 4248630882000407) пациентка поступила на очередной курс химиотерапии, начатый 25.10.2022 по направлению ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им.акад. Л.С.Барбараша» Поликлиника № 5» от 20.10.2022. Госпитализация с целью завершения начатого цикла от 25.10.2022. Лечение перенесла удовлетворительно.  В реестр подана информация о 2-х случаях госпитализации для проведения терапии олапарибом в рамках одного курса терапии: с 25.10.2022-10.11.2022 – 17 дней и с 13.11.2022-21.11.2022 – 9 дней (КСГ ds19.094 sh 0809 цикл 30 дней). Сведений, что пациентка получала препарат амбулаторно нет.  Оба случая были оплачены в размере 80% как прерванные случаи госпитализации.  Согласно данным медицинской документации - пациентка прошла рентгенографию органов грудной клетки в г.Новокузнецк, что явилось, в том числе, причиной для преждевременной выписки, но при этом в течение настоящей госпитализации, 18.11.2022 пациентка также проходит исследование ОАК в г.Новокузнецк. Согласно положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области на 2022 год, являющегося Приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год от 27.01.2022 - в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено, в связи с чем случаи, поданные на оплату, как продолжение ранее начатого курса химиотерапии (подтверждается первичной медицинской документацией) оплате не подлежат, и, соответственно, необходим повторный МЭК с выставлением кода нарушения 1.10.1.

В соответствии с заключением №129658-387-23 от 19.05.2023 (номер полиса обязательного медицинского страхования 4250820892000498)  пациентка госпитализирована для завершения начатого цикла от 02.11.2022 после коррекции симптомов головной боли по направлению ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им.акад. Л.С.Барбараша»  Поликлиника № 2» от 14.10.2022. Лечение перенесла удовлетворительно. Курс терапии завершен. Рекомендации даны. Очередной курс химиотерапии 29.11.2022. Согласно медицинской документации - пациентка была выписана в связи с возникновением головной боли, которая беспокоила пациентку до терапии олапарибом, связь с приемом препарата маловероятна, а связана с метеоусловиями, в соответствии с вышеизложенным - непонятно, с какой целью пациентка была выписана, при этом прием препарата пациентка продолжала по месту жительства. В реестр подана информация о 2-х случаях госпитализации для проведения терапии олапарибом в рамках одного курса терапии: с 02.11.2022-09.11.2022 – 8 дней и с 14.11.2022-28.11.2022 – 15 дней (КСГ ds19.094 sh 0809 цикл 30 дней). Рекомендовано продолжить прием препарата олапариб амбулаторно.  Оба случая были оплачены в размере 80% как прерванные случаи госпитализации.  Согласно положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области на 2022 год, являющегося Приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год от 27.01.2022 - в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено, в связи с чем случаи, поданные на оплату, как продолжение ранее начатого курса химиотерапии (подтверждается первичной медицинской документацией) оплате не подлежат, и, соответственно, необходим повторный МЭК с выставлением кода нарушения 1.10.1.

Из заключения №129660-387-23 от 19.05.2023 (номер полиса обязательного медицинского страхования 4248430831000172)  следует, что пациент поступил для продолжения прерванного курса химиотерапии, начатого 03.11.2022 по направлению, выданному 02.11.2022 ГАУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр им.И.А.Колпинского» Поликлиника № 3. Курс завершен. Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии, рекомендации даны. Очередной курс химиотерапии 01.12.2022. В реестр подана информация о 2-х случаях госпитализации для проведения терапии олапарибом в рамках одного курса терапии: с 03.11.2022-12.11.2022 – 10 дней и с 16.11.2022-30.11.2022 – 15 дней (КСГ ds19.094 sh 0809 цикл 30 дней). При этом в первичном осмотре указано, что пациент продолжал принимать препарат амбулаторно. Оба случая были оплачены в размере 80% как прерванные случаи госпитализации. Согласно положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области на 2022 год, являющегося Приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год от 27.01.2022 - в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено, в связи с чем случаи, поданные на оплату, как продолжение ранее начатого курса химиотерапии, (подтверждается первичной медицинской документацией) оплате не подлежат, и, соответственно, необходимо проведение повторного МЭКа с выставлением кода нарушения 1.10.1.

Согласно заключению №130092-387-23 от 19.05.2023 (номер полиса обязательного медицинского страхования 4257830897000388)  Пациентка поступила для продолжения цикла химиотерапии, начатого 23.11.2022 по направлению ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. Л.С.Барбараша», Поликлиника от 18.11.2022. Лечение перенесла удовлетворительно. Выписывается на период лечения в НИИ онкологии (очередное введение бевацизумаба), рекомендовано продолжить прием олапариба 150 мг по 2 табл. 2 раза в день (выдано 10 таблеток). В первичной медицинской документации имеются сведения о том, что пациентка 07.12.2022 была госпитализирована по неотложной помощи в дежурный стационар г.Кемерово с клиникой кишечной непроходимости, симптоматика купирована консервативно. Таким образом, остается непонятным, почему пациентка находится на дневном стационаре в г.Томске, а на стационарном лечении находится в г.Кемерово. Также в карте имеются анализы (дата поступления образца - 08.12.2022, дата и время выполнения - 08.12.2022 12:22 час), при этом 08.12.2022 в 11:35 час пациент поступает на госпитализацию в ООО «Люмена», т.е. пациент одновременно был и в г.Томск, и в г.Кемерово. В реестр подана информация о 2-х случаях госпитализации для проведения терапии олапариб в рамках одного курса терапии: с 23.11.2022-05.12.2022 – 13 дней и с 08.12.2022-11.12.2022 – 4 дня (КСГ ds19.094 sh 0809 цикл 30 дней). При этом в медицинской карте стационарного больного в первичном осмотре написано, что курс лечения на амбулаторном этапе не прерывался, пациентка продолжала получать олапариб 600 мг/сут, таким образом, остается неясным закрытие случая и оформление нового случая через 7 дней. Оба случая были оплачены в размере 80% как прерванные случаи госпитализации. Согласно положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области на 2022 год, являющегося Приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год от 27.01.2022 - в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено, в связи с чем случаи, поданные на оплату, как продолжение ранее начатого курса химиотерапии (подтверждается первичной медицинской документацией) оплате не подлежат, и, соответственно, подлежат проведению повторного МЭКа с выставлением кода нарушения 1.10.1.

В соответствии с заключением №130097-387-23 от 19.05.2023 (номер полиса обязательного медицинского страхования 4257830897000388)  Пациентка поступила для продолжения цикла химиотерапии, начатого 23.11.2022 по направлению ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. Л.С.Барбараша», Поликлиника от 18.11.2022. Лечение перенесла удовлетворительно. Цикл завершен. Планируется начать очередной цикл с 23.12.2022. В реестр подана информация о 3-х случаях госпитализации для проведения терапии олапариб в рамках одного курса терапии: с 23.11.2022-05.12.2022 – 13 дней, с 08.12.2022-11.12.2022 – 4 дня и с 14.12.2022 - 22.12.2022 - 9 дней (КСГ ds19.094 sh 0809 цикл 30 дней). При этом в медицинской карте стационарного больного в первичном осмотре написано, что курс лечения на амбулаторном этапе не прерывался, пациентка продолжала получать олапариб 600 мг/сут. Оба случая были оплачены в размере 80% как прерванные случаи госпитализации. Данный курс также подан на оплату в размере 80% от стоимости полного курса лечения. Согласно положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области на 2022 год, являющегося Приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год от 27.01.2022 - в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено, в связи с чем случаи, поданные на оплату, как продолжение ранее начатого курса химиотерапии (подтверждается первичной медицинской документацией) оплате не подлежат, и, соответственно, необходим повторный МЭК с выставлением кода нарушения 1.10.1.

В соответствии с заключением №1129655-387-23 от 19.05.2023 (номер полиса обязательного медицинского страхования 4248830872000108)  пациентка поступила для продолжения начатого цикла химиотерапии с 19.10.2022 после коррекции анемии. Направление выдано ГАУЗ «Ленинск-Кузнецкая районная больница» от 14.10.2022. Лечение перенесла хорошо. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Рекомендации даны. Очередной курс химиотерапии  21.11.2022. При первичном осмотре 11.11.2022 был указан ОАК от 15.11.2022. В реестр подана информация о 2-х случаях госпитализации для проведения терапии олапариб в рамках одного курса терапии: с 19.10.2022-02.11.2022 – 15 дней и с 11.11.2022-20.11.2022 – 10 дней (КСГ ds19.094 sh 0809 цикл 30 дней). Оба случая были оплачены в размере 80% как прерванные случаи госпитализации.  Согласно положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области на 2022 год, являющегося Приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год от 27.01.2022 - в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено, в связи с чем случаи, поданные на оплату, как продолжение ранее начатого курса химиотерапии (подтверждается первичной медицинской документацией) оплате не подлежат, и, соответственно, подлежат проведению повторного МЭКа с выставлением кода нарушения 1.10.1

Таким образом, согласно представленным заключениям по результатам проведения медико-экономической экспертизы,  ТФОМС Томской области пришел к выводу о том, что в отношении указанных  пациентов в реестр подавалась информация о двух случаях госпитализации для проведения терапии «Олапарибом» в рамках одного курса терапии. Между тем, в рамках одного курса химиотерапии двойной оплаты не предусмотрено.

Возражая доводам ответчика, заявитель,  ссылаясь на пункт 5.1 Приложения № 2 к тарифному соглашению, указывает, что медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара, оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения по КСГ в пределах объемов и соответствующей им стоимости медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области на 2022 год от 27.01.2022; а согласно пункту 3.2.18 тарифного соглашение размер оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара при невыполнении хирургического вмешательства и (или) трамболитической терапии при длительности лечения более 3 дней – 80% от стоимости законченного случая.

Так, по мнению заявителя, случаи оказания медицинской помощи пациентке (номер полиса 4248630882000407) в период с 25.10.2022-10.11.2022г. (17 дней); с 13.11.2022 по 21.11.2022 г. (9 дней) являются прерванными на основании положений тарифного соглашения. Так, в период первой госпитализации (с 25.10.2022-10.11.2022г.) пациентке потребовалось проведение планового обследования в другом медицинском учреждении, в связи с чем у ООО «Люмена» были основания для выписки пациента из дневного стационара и подачи на оплату прерванного случая лечения. 13.11.2022 г. пациентка вновь обратилась для продолжения цикла химиотерапии в ООО «Люмена». Лечение пациентке было проведено в период с 13.11.2022 по 21.11.2022 г. Лечение пациентки с 13.11.2022 по 21.11.2022 г. (9 дней) не является продолжением лечения в период с 25.10.2022-10.11.2022г. (17 дней).

Случаи оказания медицинской помощи пациенту (номер полиса 4248430831000172) в период с 03.11.2022 по 12.11.2022 (10 дней), с 16.11.2022 по 30.11.2022 (15 дней) являются прерванными на основании положений тарифного соглашения. 12.11.2022 г. пациент был выписан в другое медицинское учреждение для получения лечения бужирования уретры), о чем имеются записи в медицинской карте. После прохождения лечения, пациент вновь обратился в ООО «Люмена» и прошел лечение с 16.11.2022 по 30.11.2022 (15 дней). Лечение пациента с 03.11.2022 по 12.11.2022 (10 дней) не является продолжением лечения с 16.11.2022 по 30.11.2022 (15 дней).

Случаи оказания медицинской помощи пациентке (номер полиса 4248830872000108) в период с 19.10.2022 по 02.11.2022 (15 дней); с 1 1.11.2022 по 20.11.2022 (10 дней) являются прерванными на основании положений тарифного соглашения. Выписка пациентки 02.11.2022 г. была обусловлена необходимостью проведения коррекции анемии в другое медицинское учреждение. После проведенной коррекции анемии пациентка вновь поступила на лечение в ООО «Люмена» с 11.11.2022 по 20.11.2022 (10 дней), лечение было проведено, случай подан на оплату. Лечение пациентки с 11.11.2022 по 20.11.2022 (10 дней) не является продолжением лечения в период с 25.10.2022-10.11.2022 г. с 19.10.2022 по 02.11.2022 (15 дней).

Случаи оказания медицинской помощи пациентке (номер полиса 4257830897000388) в период с 23.11.2022-05.12.2022г. - 13 дней; с 08.12.2022 по 11.12.2022 г. (4 дня); 14.12.2022 по 22.12.2022 (9 дней) являются прерванными на основании положений тарифного соглашения. Так, в период первой госпитализаций у пациентки наблюдались проявления кишечной непроходимости, в связи с чем у ООО «Люмена» были основания для выписки пациента из дневного стационара и подачи на оплату прерванного случая лечения. Лечение пациентки с 14.12.2022 по 22.12.2022 (9 дней) не является продолжением лечения в период с 08.12.2022 по 11.12.2022 г. (4 дня), а лечение с 08.12.2022 по 11.12.2022 г. (4 дня) не является продолжением лечения.

Случаи оказания медицинской помощи пациентке (номер полиса 425082089200049) в период с 02.11.2022-09.11.2022 (8 дней), с 14.11.2022-28.11.2022 (15 дней) являются прерванными на основании положений тарифного соглашения. Выписка из дневного стационара (09.11.2022) была обусловлена медицинскими показаниями, а именно необходимостью обращения к врачу-невролог\. врачу-терапевту с целью диагностики, в том числе проведения инструментальной диагностики (МРТ) и купирование головной боли в иной медицинской организации. Лечение пациентки с 14.11.2022-28.11.2022 (15 дней) не является продолжением лечения в период с 02.11.2022-09.11.2022 (8 дней).

Таким образом, в каждом случае лечения прерывание госпитализации, по мнению заявителя,  было вызвано объективными обстоятельствами - необходимостью прохождения обследования, получения лечения в иной медицинской организации.   ООО Люмена не допускало повторного выставления счета для оплаты ранее оплаченных случаев.

Оценивая доводы заявителя, в том числе о нарушениях проведения  повторного медико-экономического контроля, правомерность непринятия к оплате вышеуказанных Реестров пролеченных медицинской организацией ООО «Люмена» пациентов, суд признает законность и обоснованность спорных заключений, отказа в расчетах, в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной про-граммы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Как указывалось ранее, положениями пункта 13.1 Порядка № 231н определено, что при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд ОМС проводит повторный медико-экономический контроль.

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль проводится территориальным фондом ОМС - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.

При медико-экономическом контроле устанавливаются, прежде всего, корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования).

В соответствии с пунктом 12 Порядка № 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, направляются территориальным фондом ОМС в медицинскую организацию и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку № 231н.

Учитывая изложенное, проведение повторного медико-экономического контроля в данном случае являлось законным и обоснованным.

Доводы Общества о нарушении сроков повторного медико-экономического контроля не влекут последствий в виде того, что заключения от 08.11.2023 не будут являться основанием для применения указанных в них кодов дефектов и основанием для удержания или взыскания спорных сумм.

Действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны медицинской организации и отсутствии доказательств нарушения ее прав со стороны Территориального фонда.

Обществом не приведено доказательств, что в ходе проведения медико-экономического контроля, составления заключений, Территориальным фондом допущены нарушения, которые привели к нарушению прав, могут являться основанием для того, чтобы сумма 1 832 673, 24 руб.,  не подлежащая оплате, при наличии установленных дефектов, подлежала возврату или не подлежала взысканию с медицинской организации. Судом такие нарушения со стороны Фонда в ходе рассмотрения дела не установлены.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 121 Правил ОМС).

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ). Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с частью 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, устанавливаются тарифным соглашением.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательном медицинскому страхованию на территории Томской области на 2022 год заключено уполномоченными сторонами 27.01.2022. Приложением № 2 к указанному Тарифному соглашению утверждено Положение о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2022 год (далее – Положение об оплате).

В соответствии с пунктом 184 Правил ОМС тариф за законченный случай лечения заболевания может рассчитываться на однородные группы случаев оказания медицинской помощи:

клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Письмом Минздрава России от 04.02.2022 № 11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» разъясняется порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ ОМС, применение модели клинико-статистических групп (КСГ). Указанные параметры КСГ используются для применения расчета стоимости оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2022 год.

В соответствии с пунктом 5.1 Положения об оплате медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара, оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения по КСГ в пределах объемов и соответствующей им стоимости медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области.

В соответствии с пунктом 5.13 Положения об оплате режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии включает в себя наименование лекарственных препаратов, длительность цикла, количество дней введения, способ введения (в случае указания в схеме), скорость введения (капельно, струйно, в случае указания в схеме), разовая доза препарата (фиксированная величина или в пересчете на массу тела или площадь поверхности тела пациента).

Если наименование лекарственных препаратов, способ введения (в случае указания в схеме) или скорость введения (в случае указания в схеме) не соответствуют описанию ни одной схемы лекарственной терапии, представленной в Приложении 43 к Тарифному соглашению, для оплаты однозначно выбирается схема лекарственной терапии sh9003 «Прочие схемы лекарственной терапии», а случай считается законченным и оплачивается в полном объеме, если он не является прерванным по основаниям 1-6 пункта 4.6 настоящего Положения .

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям прерванности) в следующих случаях:

1. При условии проведения лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в Приложении 43 к Тарифному соглашению;

2. При условии снижения дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличения интервала между введениями по сравнению с указанными в столбце «Наименование и описание схемы» при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации (при этом общее количество дней введения должно точно соответствовать количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии):

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- увеличение интервала между введениями произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Все остальные случаи (в том числе случаи проведения лекарственной терапии, при которых снижение дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличение интервала между введениями произведено по другим причинам) являются прерванными и оплачиваются в соответствии с правилами оплаты прерванных случаев лечения.

Пункт 4.6. Положения об оплате устанавливает перечень прерванных случаев оказания медицинской помощи (далее – прерванные случаи):

1) случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2) случаи лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3) случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4) случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5) случаи лечения при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

6) случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7) случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8) законченные случи лечения (не являющиеся прерванным по основаниям 1-7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным пунктом 4.9 Положения об оплате.

При этом, согласно пункту 5.9. Положения об оплате прерванные случаи лечения оплачиваются: при длительности лечения до 3-х дней включительно в размере 80% от стоимости законченного случая; при длительности лечения свыше 3-х дней - полностью.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случаи (за исключением случаев лечения, перечисленных пунктом 5.11 Положения) оплачиваются: при длительности лечения до 3-х дней включительно в размере 30% от стоимости законченного случая; при длительности лечения свыше 3-х дней в размере 80% от стоимости законченного случая (пункт 5.10 Положения).

Согласно рассматриваемым обстоятельствам дела в ходе МЭЭ (заключение № 129655-387-23 от 19.05.2023) ТФОМС Томской области установлено, что в реестр подана информация о двух случаях госпитализации для проведения терапии препаратом Олапариб в рамках одного цикла терапии по всем эпизодам нарушений в рамках МЭЭ:

- с 19.10.2022-02.11.2022 – 15 дней, с 11.11.2022-20.11.2022- 10 дней;

- с 25.10.2022-10.11.2022 – 17 дней, с 13.11.2022-21.11.2022 - 9 дней (заключение № 129650-387-23 от 19.05.2023);

- с 02.11.2022-09.11.2022 – 8 дней, с 14.11.2022-28.11.2022 – 15 дней (заключение № 129658-387-23 от 19.05.2023);

- с 03.11.2022–12.11.2022 – 10 дней, с 16.11.2022-30.11.2022 – 15 дней (заключение № 129660-387-23 от 19.05.2023);

- с 23.11.2022-05.12.2022 – 13 дней, с 08.12.2022-11.12.2022 – 4 дня (заключение № 130092-387-23 от 19.05.2023);

- с 23.12.2022-05.12-2022 – 13 дней, с 08.12.2022-11.12.2022 – 4 дня, с 14.12.2022-22.12.2022 – 9 дней (заключение № 130097-387-23 от 19.05.2023).

Между тем, расшифровками групп КСГ на 2022 год в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными Письмом Минздрава от 04.02.2022 № 11-7/И/2-1631, установлена схема лечения (терапии) препаратом Олапариб, а именно – 30 дней непрерывно.

В нарушение узнанных норм, ООО «Люмена» в рамках счетов на оплату за оказанные медицинские услуги № 5-11 от 06.12.2022, № 5-12 от 10.01.2023 предъявлены к оплате случаи как «прерванные» с размером оплаты 80% за каждый, когда как в соответствии с первичной медицинской документацией, исследуемой ТФОМС Томской области в рамках МЭЭ, имел место один цикл химиотерапии.

Судом совместно с представителями истца и ответчика оригиналы медицинских карт были исследованы в ходе нескольких судебных заседаний, о чем свидетельствуют и аудиозаписи судебных заседаний. При исследовании медицинских карт в судебных заседаниях устанавливался факт оказания медицинских услуг в спорный период медицинской организацией (истцом) в соответствии с нормами действующего законодательства и с учетом Тарифного соглашения.

Согласно данным медицинской документации Онк1129 (оплаченный за счет средств ОМС случай лечения в ООО «Люмена», с 25.10.2022 по 10.11.2022) не указана причина прерывания цикла, в выписке из истории болезни указано в качестве рекомендаций контроль ОАК, БАК, ОАМ, ССК и госпитализация 13.11.2022 с целью завершения начатого курса 25.10.2022.

Согласно данным первичного осмотра из истории болезни № Онк1129/1 (случай лечения, снятый с оплаты по результатам контроля, с 13.11.2022 по 21.11.2022) пациентка была выписана с целью прохождения контрольного обследования по месту жительства, проведен рентген ОГК в г.Новокузнецк, «в настоящий момент госпитализируется с целью завершения начатого 25.10.2022 цикла терапии». Вместе с тем, согласно информации, представленной ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса (письмо от 10.10.2024 № 4926-к) пациентка проходила диспансерное наблюдение в ГБУЗ «КККД» 01.11.2022, 02.11.2022, 03.11.2022 и 15.11.2022 – посещение по заболеванию, в указаный период диспансерного наблюдения и посещений врача госпитализация в ООО «Люмена» не прерывалась.

В медицинской карте Онк1147 (оплаченный за счет средств ОМС случай оказания медицинской помощи, с 03.11.2022 по 12.11.2022) в дневнике наблюдения от 12.11.2022 указано, что пациент выписывается из дневного стационара в удовлетворительном состоянии с целью бужирования уретры по месту жительства, рекомендации даны в выписном эпикризе, препаратом на период лечения по месту жительства обеспечен. При этом  выписной эпикриз в копии медкарты представлен ООО «Люмена» неполный.

Согласно данным медицинской документации Онк1147/1 (случай лечения, снятый с оплаты по результатам контроля, с 13.11.2022 по 21.11.2022) в первичном осмотре 16.11.2022 указано, что 12.11.2022 пациент был выписан с целью прохождения бужирования уретры по месту жительства, на период лечения по месту жительства препаратом олапариб был обеспечен в полной мере, госпитализируется с целью завершения начатого 03.11.2022 цикла терапии. При этом, сведений о бужировании уретры в карте не представлено.

Согласно сведениям из медицинской документации Онк1122 (оплаченный за счет средств ОМС случай оказания медицинской помощи, с 19.10.2022 по 02.11.2022) в дневнике наблюдения от 02.11.2022 указано, что «учитывая развитие анемии средней тяжести на фоне терапии пациентка выписывается из дневного стационара с целью коррекции анемии по месту жительства». При этом, согласно первичному осмотру от 19.10.2022,  при госпитализации  гемоглобин - 76 г/л (средняя тяжесть анемии).

Согласно данным первичного осмотра от 11.11.2022 в медкарте Онк1122/1 (случай лечения, снятый с оплаты по результатам контроля, с 11.11.2022 по 20.11.2022) пациентка госпитализируется с целью завершения начатого 19.10.2022 цикла терапии, приведены данные ОАК от 15.11.2022. Вместе с тем, согласно информации, представленной ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса (письмо от 10.10.2024 № 4926-к) пациентка находилась с 14.11.2022 по 17.11.2022 под наблюдением врача в ГАУЗ «ЛКРБ» и 26.10.2022 посещала врача в этой медицинской организации.

Согласно сведениям из медицинской документации № Онк1187 (оплаченный за счет средств ОМС случай оказания медицинской помощи, с 23.11.2022 по 05.12.2022) дневник наблюдений от 05.12.2022 «учитывая клиническую картину кишечной непроходимости, рекомендовано обратиться в дежурный стационар, в связи со спаечной болезнью в анамнезе, связь олапариба и клинических проявлений маловероятна, рекомендовано продолжить прием олапариба, выдано 10 таблеток.

Согласно сведениям из медицинской документации № Онк 1187/1 (случай лечения, снятый с оплаты по результатам контроля, с 08.12.2022 по 11.12.2022) первичный осмотр от 08.12.2022 с 23.11.2022 в условиях ООО «Люмена» поддерживающая терапия олапарибом (цикл с 23.11.2022), пациентка выписана с клиникой непроходимости 05.12.2022, с 06.12.2022 по 07.12.2022 находилась в стационаре Кузбасской клинической больницы с диагнозом Спаечная болезнь брюшной полости, лечение консервативное, выписана с улучшением, терапия не прерывалась, в настоящее время пациентка госпитализируется в ООО «Люмена» для продолжения цикла олапариб. Согласно Дневнику наблюдений от 11.12.2022 выписывается на период лечения в НИИ онкологии, рекомендовано продолжить прием олапариба (выдано 10 таблеток).

Согласно сведениям из медицинской карты № Онк1223 (случай лечения, снятый с оплаты по результатам контроля, с 14.12.2022 по 22.12.2022) из первичного осмотра от 14.12.2022 с 23.11.2022 в условиях ООО «Люмена» поддерживающая терапия олапарибом (цикл с 23.11.2022), пациентка была выписана на период госпитализации в НИИ онкологии 11.12.2022, с 12.12.2022 по 13.12.2022 находилась в НИИ онкологии, где проведен очередной курс бевацизумаба, терапия олапарибом не прерывалась, в настоящее время пациентка госпитализируется для продолжения цикла олапариба. Согласно дневнику наблюдений от 22.12.2022 завершен цикл поддерживающей терапии олапарибом.

Согласно сведениям из медицинской карты № Онк1142 (оплаченный за счет средств ОМС случай оказания медицинской помощи, с 02.11.2022 по 09.11.2022) из выписки из истории болезни следует, что даны рекомендации по коррекции головной боли амбулаторно по месту жительства под наблюдением участкового терапевта, что ввиду того, что связь с лечением олапарибом маловероятна, рекомендовано продолжить прием препарата олапариб амбулаторно, госпитализация в ООО «Люмена» после коррекции симптомов для завершения начатого цикла терапии.

Согласно сведениям из медицинской карты Онк1142/1 (случай лечения, снятый с оплаты по результатам контроля, с 14.11.2022 по 28.11.2022) из первичного осмотра от 14.11.2022 следует, что предыдущий цикл начат 02.11.2022, однако 09.11.2022 пациентка начала предъявлять жалобы на головную боль, при более детальном опросе выяснено, что боли подобного характера беспокоили пациентку до начала терапии олапарибом при смене погоды, ввиду этого связь с препаратом была расценена как маловероятная, с 10.11 по 13.11.2022 пациентка продолжала принимать олапариб в той же дозировке по месту жительства, госпитализируется с целью завершения начатого 02.11.2022 цикла терапии. Согласно информации, представленной ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса (письмо от 10.10.2024 № 4926-к) пациентка 25.11.2022 посещала врача в ГБУЗ ККОД, по результатам ей выдано направление, и 25.11.2022 проходила углубленную диспансеризацию в ГБУЗ КККД. Сведения о других посещений, касающихся купирования головной боли нет.

Анализ представленной медицинской документации показал, что спорные случаи не отвечают признакам прерванных случаев оказания медицинской помощи, предусмотренным Тарифным соглашением. Действующее правовое регулирование не предусматривает случаи прерывания оказания медицинской специализированной помощи по инициативе медицинского учреждения. Письменные отказы пациента от получения специализированной медицинской помощи в установленные клиническими рекомендациями временные интервалы в представленных медицинских картах отсутствуют.

Совместное письмо ФОМС от 01.02.2024 № 17-3/И/2-1642 и Минздрава России от 01.02.2024 № 00-10-30-4-06/1811, на которое в своих пояснениях ссылается  ООО «Люмена» не опровергает позицию ТФОМС Томской области, поскольку, под циклом химиотерапии, согласно указанного письма,  понимается введение химиопрепаратов в рамках определенной схемы химиотерапии, при этом первый день цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего. В указанном письме также указывается на беспрерывность циклов лечения.

Судом так же учтено, что в ходе судебного разбирательства (судебное заседание от 06.11.2024) представителем ООО «Люмена» даны пояснения о том, что пациенту во всех случаях указанный препарат выдавался на руки, после чего пациент возвращался на свою территорию, принимал препарат согласно назначенной схеме, с его слов ежедневно врачом ООО «Люмена» осуществлялся контроль и наблюдение пациента посредством телефонной связи, что цикл не прерывался, а к оплате в рамках одного цикла предъявлялись две и более «госпитализаций».

Возмещение средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в соответствии Правилами ОМС не носит безусловный характер, а возможно только при выполнении условий, определенных нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае медицинская организация не опровергла довод Территориального фонда, что согласно клиническим рекомендациям терапия препаратами, которые применялись у пациентов, отраженных в актах, носит непрерывный, длительный характер. Следовательно, длительность случаев, предъявленных к оплате, не соответствует продолжительности схемы химиотерапии, соответствующей КСГ. Тариф для каждой КСГ установлен исходя из продолжительности схемы химиотерапии.

Учитывая, что ООО «Люмена» к оплате предъявлены несколько перерванных случаев лечения, относящихся к одному страховому случаю, ни один из случаев не соответствует количеству дней в описании схемы лекарственной терапии, все последующие случаи после первого не могут быть оплачены, так как их стоимость уже учтена в тарифе на оплату медицинской помощи первой услуги. Фондом данное нарушение обоснованно определено как относящееся к коду дефекта 1.10.1 «Позиция реестра счета оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)». Доказательств иного в материалы дела заявителем не предоставлено.

Иные доводы общества не принимается судом как основание для признания оспариваемого заключения Фонда недействительным.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом выявленных нарушений, в соответствии с предусмотренными санкциями по коду дефекта 1.10.1 «Позиция реестра счета оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)» в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку № 231н, спорные случаи не подлежат оплате в общей сумме на 1 832 673, 24 руб., то есть не подлежат оплате в полном объеме, поскольку являются оплаченными.

Учитывая, что оспариваемые заключения повторного медико-экономического контроля приняты ТФОМС Томской области в рамках предоставленных законом полномочий, соответствуют законодательству в сфере ОМС, содержат достоверные выводы о выявленных нарушениях, требования ООО «Люмена» не подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176,  201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.


Судья                                                                           С.Ю. Федорова