Решение от 21 января 2022 г. по делу № А43-36012/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А43-36012/2021

г. Нижний Новгород

Резолютивная часть решения объявлена 19 января 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 21 января 2022 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Соколовой Лианы Владимировны (шифр 53-1029),

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в деле представителей сторон:

от заявителя: ФИО2 (по доверенности от 01.12.2021), ФИО3 (по доверенности от 10.01.2022),

от заинтересованного лица: ФИО4 (по доверенности от 10.01.2022), ФИО5 (по доверенности от 10.01.2022),

от третьего лица: ФИО6 (по доверенности от 10.01.2022),

рассмотрев открытом судебном заседании дело по заявлению ГБУЗ НО «Городская поликлиника №50 Приокского района г.Н.Новгорода» к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области о признании незаконным решение от 11.10.2021 №71 в части пунктов 1,3,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, ООО "Капитал МС" в лице Нижегородского филиала,

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось ГБУЗ НО «Городская поликлиника №50 Приокского района г.Н.Новгорода» (далее – заявитель, Поликлиника) с заявлением к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ответчик, Фонд) о признании незаконным решение от 11.10.2021 №71 в части пунктов 1,3.

Представители Поликлиники просят суд отменить решение в оспариваемой части, пояснив, что лечение больных с подтвержденной коронавирусной инфекцией производилось в соответствии с Временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020), утвержденными Минздравом России, и приказом минздрава Нижегородской области от 27.03.2020 №315-221/20П/од "О лечении больных с легким течением подтвержденной коронавирусной инфекции COVID-19 в условиях стационара на дому", оплата за оказание медицинской помощи сovid-пациентам в условиях стационара на дому (июнь-июль 2020 года) производилась по тарифам, установленным в Тарифном соглашении в сфере ОМС на территории Нижегородской области на 2020 год. Ссылаясь на то, что пациентам не было причинено убытков, повреждения здоровья, просили суд уменьшить размер начисленного штрафа, применив статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Представители Фонда с доводами Поликлиники не согласны, считают оспариваемое решение законным и обоснованным.

Представитель ООО "Капитал МС" в лице Нижегородского филиала поддержал позицию ответчика.

Как следует из материалов дела, между Поликлиникой и ООО "Капитал МС" в лице Нижегородского филиала 30.12.2019 заключен договор №103/2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых организация (ответчик) обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ООО "Капитал МС") - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.3 договора предусмотрено проведение страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

Во исполнении требований статьи 39 Закона №326-ФЗ между Фондом с одной стороны, ООО "Капитал МС" в лице Нижегородского филиала, ООО "СМК РЕСО-Мед", ООО "СК Ингосстрах", АО "СК "СОГАЗ-Мед" с другой стороны и Поликлиникой с третьей стороны 25.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктами 7, 7.1 которого, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организацией лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона №326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования

В соответствии с пунктами 7, 7.3. договора страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В рамках реализации указанных полномочий ООО "Капитал МС" в лице Нижегородского филиала в период с 15.04.2021 по 30.04.2021 провело плановую тематическую экспертизу качества законченных случаев лечения в условиях стационара на дому в 2020 году, по результатам которых выявлены 12 случаев оказания медицинской помощи в июне и июле 2020 года с нарушением требований раздела 4 Приложения №8 к Приказу №36 "Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации", - код дефекта 4.6.1. - "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы", что отражено в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.05.2021 №001-к/т-33330-12/20Д.

По результатам экспертизы ООО "Капитал МС" к Поликлинике применены финансовые санкции:

- уменьшение финансирования в размере 230 171,26 руб.,

- штрафные санкции в размере 46 962,36 руб. 36 в соответствии с Приложением №34 к Тарифному соглашению на 2021 год.

Поликлиника, не согласившись с результатом проведенной ООО "Капитал МС" экспертизы, обратилась с претензией в Фонд.

По результатам реэкспертизы Фондом принято решение от 11.10.2021 №71, признающее правоту применения кода 4.6.1. страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" по 11 случаям оказания медицинской помощи.

Не согласившись с указанным решением, Поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявленным требованием.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом №326-ФЗ.

В статье 3 Закона №326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ).

В статье 37 Закона №326-ФЗ предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации осуществляет Территориальный фонд (часть 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ).

На основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом, и на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного с медицинской организацией, отдельные полномочия страховщика осуществляет страховая медицинская организация (части 1 и 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ).

При этом в силу части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 Закона №326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 указанного Закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 2 указанной статьи медицинские организации обязаны, в том числе:

- бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 1);

- вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 2);

- предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 3);

- предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом (пункт 4);

- использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5);

- предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования (пункт 7).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд в силу подпункта 12 пункта 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

В силу пункта 10 части 2 статьи 38 указанного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля, осуществляет страховая медицинская организация.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию действующий на день оказания медицинских услуг, утвержден приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - Приказ №36).

Согласно пункту 3 Приказа №36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 28 Приказа №36, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях (пункт 44 Приказа №36).

Согласно части 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение №3 к Приказу №36) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Положениями части 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ и пункта 12 Приказа №36 установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 2 статьи 41 Закона №326 установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

В силу части 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

На территории Нижегородской области действует Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год от 30.12.2019 (далее - Тарифное соглашение на 2020 год), которое определяет порядок оплаты и устанавливает ответственность медицинских организаций.

Код дефекта 4.6.1. согласно Приложению № 34 к Тарифному соглашению на 2021 год является нарушением, связанным с дефектом оформления первичной медицинской документации в медицинской организации».

Согласно пункту 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктами 56 и 57 Приказа №36 в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом первично проводившим медико-экономическую экспертизу территориальным фондом обязательного медицинского страхования проводится реэкспертиза.

Территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные независимо от основания ее проведения актом повторной медико-экономической экспертизы (актом повторной экспертизы качества медицинской помощи) с приложением, являющемся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки (пункт 61 Приказа №36).

В силу пункта 88 Приказа №36 уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, по итогам тематической экспертизы качества законченных случаев лечения в условиях стационара на дому в 2020 году и реэкспертизы, проведенных ООО "Капитал-МС" и Фондом соответственно в порядке, предусмотренном действующим законодательством, выявлено, что Поликлиникой в нарушение требований пункта 5 раздела "Алгоритм ведения пациента с подозрением на COVID-19" приказа Минздрава Нижегородской области от 27.03.2020 №315-221/20П/од "О лечении больных с легким течением подтвержденной коронавирусной инфекции COVID-19 в условиях стационара на дому", в июне и июле 2020 года оказана медицинская помощь 11 пациентам, относящимся к низкой группе риска развития осложнений с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией Covid-19 легкого течения и требующих изоляции на дому и амбулаторного лечения в установленном объеме, а не в условиях стационара на дому, что явилось основанием для применения к организации финансовых и штрафных санкций в соответствии с пунктом 4.6.1 Перечня оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение №8 к Приказу №36) в размере 230 171,26 руб. и 43 048,83 руб. соответственно.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 3 статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Согласно временному порядку организации работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях стационара на дому, в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 27.04.2020 №315-329/20П/од, действующему в спорный период, главным врачам медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и условиях стационара на дому (далее - медицинские организации) необходимо, в том числе организовать лечение пациентов с легкой формой новой коронавирусной инфекции COVID-19 в стационаре на дому (Основные принципы оказания медицинской помощи и Алгоритм ведения пациента с подозрением на COVID-19 прилагаются).

Согласно пункту 1 Основных принципов оказания медицинской помощи при получении положительного результата лабораторных исследований биологического материала пациента на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее - результат теста на COVID-19) уполномоченное лицо медицинской организации:

уведомляет пациента о положительном результате теста на COVID-19;

оповещает о положительном результате теста на COVID-19 руководителя медицинской организации;

вносит в журнал учета пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 плановые даты для повторного забора биологического материала (мазки из носо- и ротоглотки) - 3, 11 день;

организует осмотр работников медицинской организации, контактировавших с заболевшим пациентом и, в случае выявления симптомов острой респираторной вирусной инфекции, забор у них биоматериала (мазки из носо- и ротоглотки) для лабораторного исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19;

осуществляет опрос пациента с целью уточнения его состояния;

осуществляет информирование медицинского работника, направляемого для оказания медицинской помощи пациенту, о положительном результате теста на COVID-19;

осуществляет предоставление информации о пациенте и контактировавших с ним лицах (со слов пациента) в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 373.

Медицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться в условиях стационара на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболевания или при легком течении заболевания (температура тела менее 38,5 °C, частота дыхательных движений (далее - ЧДД) менее 22 движений в минуту, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) более 95% (для детей - 95% и более) (п. 3 Временных рекомендаций).

Пациенту с положительным результатом теста на COVID-19 при легком течении заболевания рекомендуется назначать лечение в соответствии с временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)". Обеспечение пациента лекарственными препаратами, в том числе противовирусными, для лечения в стационаре на дому осуществляется силами сотрудников медицинской организации за счет средств обязательного медицинского страхования (п.3.1).

Пациент с легким течением заболевания должен быть проинформирован медицинским работником о необходимости вызова врача или бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (температура тела более 38,5 °C, появление затрудненного дыхания, одышки, появление или усиление кашля, снижение насыщения крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) менее 95%), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью (п.3.2).

В случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях (на дому) оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 по (рекомендуемый образец приведен в приложении к настоящим Основным принципам) (п.3.6).

Согласно временных рекомендаций (алгоритм ведения пациента с подозрением на COVID-19),

п.2 при положительном тесте (COVID+) лечащим врачом решается вопрос о необходимости госпитализации. Данный вопрос решается с учетом тяжести состояния пациента и наличия отягощающих медицинских и социальных факторов.

п.3. При легком течении заболевания:

t<38,5;

ЧДД<22 в минуту;

SpO2>95%;

госпитализация не требуется, проводится изоляция на дому.

п.4. При тяжелом течении заболевания:

t>38,5;

ЧДД>22 в минуту;

SpO2>95%;

проводится госпитализация в профильный стационар согласно маршрутизации.

п.5. Пациенты, изолируемые на дому, подразделяются на 2 группы по признаку наличия факторов риска развития осложнений:

п.5.1. Пациенты низкого риска - женщины моложе 60 лет, мужчины моложе 50 лет, не имеющие хронических неинфекционных заболеваний (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ, онкологические заболевания, хроническая почечная и печеночная недостаточность, ВИЧ, туберкулез).

Таким пациентам проводится посимптомная терапия дома в изоляции.

Пациенты наблюдаются путем организации патронажа среднего медицинского персонала, чередующегося с обзвонами, проведением контрольных COVID-тестов.

п.5.2. Пациенты высокого риска - женщины старше 60 лет, мужчины старше 50 лет, имеющие хронические неинфекционные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, бронхиальная астма, ХОБЛ, онкологические заболевания, хроническая почечная и печеночная недостаточность, ВИЧ, туберкулез), беременные.

Таким пациентам проводится лекарственная терапия дома в изоляции в рамках организации стационара на дому с обеспечением пациента препаратами для патогенетической и симптоматической терапии, проведением лабораторных исследований и контрольных COVID-тестов.

п.6. Пациенту с коронавирусной инфекцией легкого течения заболевания, находящемуся на дому, дается информация о необходимости вызова врача поликлиники или скорой медицинской помощи по телефону 03 при ухудшении самочувствия:

t>38,5;

ЧДД>22;

появление затрудненного дыхания;

появление/усиления кашля;

SpO2<95%.

Если состояние расценивается лечащим врачом как тяжелое, то незамедлительно проводится госпитализация в профильный стационар согласно маршрутизации.

Как подтверждается материалам дела и не оспаривается заявителем 11 пациентов относились к низкой группе риска развития осложнений с подтвержденной коронавирусной инфекции Covid-19 легкого течения. Следовательно лечение указанных пациентов в соответствии с временными рекомендациями необходимо проводить в соответствии с вышеуказанными временными рекомендациями в условиях изоляции пациентов на дому путем организации патронажа среднего медицинского персонала, чередующегося с обзвонами, проведением контрольных COVID-тестов.

Таким образом вывод страховой организации и Фонда о применении кода нарушения 4.6.1 тарифного соглашения является правомерным.

Вместе с этим в силу части 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 75 Порядка №231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы;

4) однократное повторное выставление медицинской организацией ранее отклоненной от оплаты позиции реестра счета;

5) устранение медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

6) устранение медицинской организацией нарушений, выявленных в рамках контроля, при последующем оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Пунктом 77 Порядка №231н предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд, территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда/Федерального фонда (пункт 78 Порядка №231н).

Таким образом, по смыслу приведенных норм права, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, тогда как выявленные нарушения по коду дефекта 4.6.1 в данном случае не связаны с качеством оказанной медицинской помощи, поэтому влекут ответственность только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Как усматривается из содержания оспариваемого решения за допущенные нарушения по коду дефекта 4.6.1 к ответчику применены санкции в виде уменьшения суммы оплаты, что им не оспаривается.

С учетом изложенного оснований для дополнительного привлечения медицинского учреждения к ответственности в виде начисления штрафа при недоказанности факта оказания некачественной медицинской помощи у страховой компании не имелось.

Аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.09.2021 №304-ЭС21-10983 по делу №А67-4185/2020.

Следовательно, требование заявителя подлежит удовлетворению в части признания пункта 3 оспариваемого решения - взыскание штрафа по (код дефекта 4.6.1) на сумму 43 048,83 руб.

В остальной части требование Поликлиники подлежит отклонению.

Судебные расходы в соответствии со статьей 110 АПК РФ и статьей 333.21 НК РФ относятся судом на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 177, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

заявление ГБУЗ НО «Городская поликлиника №50 Приокского района г.Н.Новгорода» удовлетворить частично.

Признать незаконным решение Федерального фонда обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 11.10.2021 №71 в части пункта 3 - применение к медицинской организации штрафа в размере 43048,83 руб.

В удовлетворении оставшихся требований заявителю - ГБУЗ НО «Городская поликлиника №50 Приокского района г.Н.Новгорода», отказать.

Взыскать с Федерального фонда обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области в пользу ГБУЗ НО «Городская поликлиника №50 Приокского района г.Н.Новгорода» судебные расходы на уплату государственной пошлины в размере 3000,00 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.


Судья Л.В. Соколова