Постановление от 20 декабря 2023 г. по делу № А70-28032/2022

Арбитражный суд

Западно-Сибирского округа


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А70-28032/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 13 декабря 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 декабря 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующегоАлексеевой Н.А.

судейБуровой А.А.

ФИО1

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств веб-конференции, аудиозаписи помощником судьи Евдокимовой В.Ю., рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр Медико-биологического агентства» на решение от 07.06.2023 Арбитражного суда Тюменской области (судья Сидорова О.В.) и постановление от 31.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Тетерина Н.В., Рожков Д.Г., Солодкевич Ю.М.) по делу № А70-28032/2022 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр Медико-биологического агентства» о взыскании 3 035 782,23 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, встречному исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр Медико-биологического агентства» (644063, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (115162, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 47 824 873,43 руб. за оказанные медицинские услуги.

Другие лица, участвующие в деле: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (625000, Тюменская область, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области.

В заседании приняли участие представители:

от Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр Медико-биологического агентства» – ФИО2 по доверенности от 12.10.2023 (путем использования системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел»), ФИО3 по доверенности от 11.10.2022;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области – ФИО4 по доверенности от 09.01.2023.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (далее – страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса (далее – АПК РФ), к Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр Медико-биологического агентства» (далее – медицинская организация) о взыскании 3 035 782,23 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 93омс (далее – договор).

Медицинская организация обратилась в суд первой инстанции со встречным исковым заявлением к страховой организации о взыскании 47 824 873,43 руб. за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – фонд), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области (далее – комиссия).

Решением от 07.06.2023 Арбитражного суда Тюменской области, оставленным без изменения постановлением от 31.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда, иск страховой организации удовлетворен; в удовлетворении встречного иска медицинской организации отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, медицинская организация просит отменить указанные судебные акты, ссылаясь на нарушение судами норм права, несоответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, и направить дело на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

По мнению подателя кассационной жалобы, подлежит оплате медицинская помощь, фактически оказанная добросовестно в экстренном порядке больным COVID-19 сверх установленного в договоре со страховой организацией объема; медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи; в ноябре 2021 года медицинская организация обращалась за перераспределением объемов медицинской помощи, однако результаты рассмотрения комиссией указанного обращения до настоящего времени не известны.

Страховая организация, фонд в отзывах на кассационную жалобу ссылаются на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов, просят оставить их без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Комиссия отзыв на кассационную жалобу медицинской организации в порядке статьи 279 АПК РФ не представила.

От страховой организации поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие ее представителя. Ходатайство подлежит удовлетворению.

Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ обоснованность доводов, изложенных в кассационной жалобе (относительно несогласия с принятыми судебными актами в части отказа в удовлетворении встречного иска), отзывах на нее и выступлениях присутствующих в заседании представителей участвующих в деле лиц, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как следует из материалов дела и установлено судами первой и апелляционной инстанций, между медицинской организацией, страховой организацией и фондом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 № 93омс, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с названным договором.

За 2021 год медицинская организация предъявила счетов на оплату медицинской помощи на сумму 490 082 056,80 руб.

По результатам проведенных в 2021 году в отношении медицинской организации медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и исходя из положений пунктов 121, 152, 153 Порядка оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Порядок № 108н), пунктов 6.4, 7.1 договора, страховой организацией выявлено наличие перед ней задолженности медицинской организации в размере 3 035 782,23 руб.

Неисполнение медицинской организацией обязательства по возврату задолженности послужило основанием для обращения страховой организации в суд с настоящим иском.

Медицинская организация обратилась со встречным исковым заявлением о взыскании 48 828 873,43 руб., неоплаченных за фактически оказанную ею в ноябре-декабре 2021 года, в период работы в качестве инфекционного госпиталя, медицинскую помощь пациентам, больным COVID-19.

Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 309, 310, 1102, 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядка № 108н, сочли недоказанным медицинской организацией факт оказания медицинских услуг либо возврата страховой организации суммы предварительной оплаты, в связи с чем удовлетворили первоначальный иск о взыскании с медицинской организации в пользу страховой организации неосновательного обогащения в размере 3 035 782,23 руб., признав арифметически верным детальный расчет задолженности.

Отказывая в удовлетворении встречного иска, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу, что у медицинской организации отсутствует право требовать у страховой организации оплаты спорной медицинской помощи, оказанной за пределами выделенных ей объемов.

Оставляя без изменения обжалуемые судебные акты, суд кассационной инстанции исходит из доводов кассационной жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого спора.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон № 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1.6.2 Приложения к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (в редакции, действовавшей в спорный период), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах, установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемом случае судами первой и апелляционной инстанций установлено, что страховая организация выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах установленных ей объемов на 2021 год; медицинская организация в рамках встречного искового заявления просит взыскать 47 824 873,43 руб. за оказанные в ноябре-декабре 2021 года медицинские услуги сверх распределенного ей объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Вопреки доводам подателя кассационной жалобы, само по себе то обстоятельство, что медицинская организация обращалась в комиссию с заявкой об увеличении объема оказания медицинской помощи, не может служить основанием для изменения установленного порядка распределения объемов оказания медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку решение о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в отношении спорных случаев оказания медицинской организацией медицинской помощи комиссией не принималось, суды пришли к верному выводу об отсутствии основания для возложения на страховую организацию обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных решением комиссии.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанции правомерно отказали медицинской организации в удовлетворении встречного иска.

Иное толкование подателем кассационной жалобы положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора не свидетельствует о неправильном применении судами первой и апелляционной инстанций норм права.

Кассационная жалоба не содержит доводов относительно выводов судов в части удовлетворения первоначального иска.

Суд округа не усматривает предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов (часть 4 статьи 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 07.06.2023 Арбитражного суда Тюменской области и постановление от 31.08.2023 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А70-28032/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Н.А. Алексеева

СудьиА.А. Бурова

Г.В. Чапаева