Решение от 20 июня 2022 г. по делу № А41-9568/2022

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А41-9568/22
20 июня 2022 года
г. Москва



Резолютивная часть решения объявлена 14 июня 2022 года

Полный текст решения изготовлен 20 июня 2022 года


Арбитражный суд Московской области в составе судьи Л.М. Нариняна,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи А.А. Звонаревым, рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «КлиНика» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительными актов медико-экономического контроля от 19.01.2022 № 1221-171001-05/1, от 19.01.2022 № 1221-171001-06/1, от 19.01.2022 № 1221-171001-46/1,

при участии в заседании: согласно протоколу;



УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «КлиНика» (далее – ООО «КлиНика», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО, заинтересованное лицо) о признании недействительными актов медико-экономического контроля от 19.01.2022 № 1221-171001-05/1, от 19.01.2022 № 1221-171001-06/1, от 19.01.2022 № 1221-171001-46/1.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал.

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании не признал заявленные требования по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд установил.

ООО «КлиНика» осуществляет деятельность по оказанию медицинских услуг населению на территории Московской области. 20.01.2021 между обществом, ТФОМС МО и несколькими страховыми компаниями был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 501707/21 (далее – Договор на ООМП № 501707/21).

В рамках исполнения указанного договора ТФОМС МО, действуя на основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и в соответствии в положениями вышеуказанного договора осуществляет контроль за деятельностью общества и страховых медицинских организаций в рамках оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

По результатам оказания медицинской помощи за декабрь 2021 года обществом были сформированы и отправлены в ТФОМС МО реестры счетов за оказанную медицинскую помощь.

19.01.2022 ТФОМС МО в отношении ООО «КлиНика» были приняты следующие акты медико-экономического контроля (МЭК), на основании которых было выявлено наличие дефектов при оказании медицинской помощи.

Акт МЭК № 1221-171001-05/1 от 19.01.2022, согласно которому со стороны ООО «КлиНика» оказано медицинских услуг – 14 случаев. Представлено на оплату 14 счетов на суммарную стоимость медицинских услуг 294 132 руб. Выявлено 5 дефектов (нарушений) на сумму 284 405 руб. Согласно таблицам, приложенным к акту в качестве описания кода дефекта указано: код нарушения 1.8.1. «Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации».

Акт МЭК № 1221-171001-06/1 от 19.01.2022, согласно которому со стороны ООО «КлиНика» оказано медицинских услуг – 6 случаев. Представлено на оплату 6 счетов на суммарную стоимость медицинских услуг 174 240 руб. Выявлено 4 дефекта (нарушения) на сумму 170 643 руб. Согласно таблицам, приложенным к акту в качестве описания кода дефекта указано: код нарушения 1.8.1. «Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации».

Акт МЭК № 1221-171001-46/1 от 19.01.2022, согласно которому со стороны ООО «КлиНика» оказано медицинских услуг – 277 случаев. Представлено на оплату 277 счетов на суммарную стоимость медицинских услуг 916 732 руб. Выявлено 10 дефектов (нарушений) на сумму 568 810 руб. Согласно таблицам, приложенным к акту в качестве описания кода дефекта указано: код нарушения 1.8.1. «Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации».

Не согласившись с оспариваемыми актами заинтересованного лица, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Общество полагает, что оказывало медицинскую помощь по профилю «офтальмология»» в условиях дневного стационара на основании лицензии от 11.02.2010 № ЛО-50-01-001628, которая, по мнению заявителя, является действующей, в связи с чем считает оспариваемые акты необоснованными и подлежащими признанию недействительными.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд считает заявленные требования заявителя не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 1 Закона № 326-ФЗ основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), гарантии их реализации определяются данным законом.

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор на ООМП) и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Договор на ООМП заключается по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (части 1, 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Между ТФОМС МО, ООО «КлиНика» и страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», АО «Медицинская акционерная страховая компания», ООО «Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» заключен Договор на ООМП от 20.01.2021 № 501707/2021.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1 Договора на ООМП № 501707/2021 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по Договору на ООМП, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (далее – Правила ОМС) на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 6.4 Договора на ООМП № 501707/2021 фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее – МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 3.4 Договора на ООМП № 501707/2021 фонд вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения МЭК оказания медицинской организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с Договором на ООМП, Договором на ООМП в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) указан в Приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Приложение к Порядку контроля).

После получения реестров счетов от медицинской организации, ТФОМС МО провел МЭК и оформил Акты МЭК, согласно которым применил к медицинской организации санкции по коду дефекта 1.8.1 «включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации» Приложения к Порядку контроля.

Согласно пункту 11 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская организация – юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит обязательному лицензированию в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (действующего в спорный период), утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – Положение о лицензировании).

Настоящее Положение о лицензировании определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями (п. 1 Положения о лицензировании).

Так, согласно п. 4 Положения о лицензировании, лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - лицензия), являются:

а) наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям;

б) наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;

в) наличие у руководителя медицинской организации соответствующего образования и квалификации;

г) наличие у лиц, указанных в подпункте "в" настоящего пункта, стажа работы по специальности;

д) наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников .... и сертификатов специалиста;

е) наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) ... и т.д.

При лицензировании медицинской деятельности оказываемых в разных условиях (амбулаторно, дневной стационар и т.д.) установлены свои требования о наличии зданий, строений, сооружений и (или) помещений, оборудования, аппаратов, приборов, инструментов, соответствующего медицинского персонала и т.д.

Так, в соответствии с п. 6 Правил организации деятельности дневного стационара, являющихся Приложением № 9 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н (далее – Правила о ДС) для организации работы дневного стационара в его структуре рекомендуется предусматривать: палаты; процедурную (манипуляционную); пост медицинской сестры; кабинет заведующего дневным стационаром; комнату для приема пищи больными; кабинеты врачей; комнату персонала; комнату для временного хранения оборудования; санузел для персонала; санузел для пациентов; санитарную комнату.

Как установлено п. 7 Правил о ДС, оснащение дневного стационара осуществляется в соответствии со стандартом оснащения дневного стационара согласно приложению № 11 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному настоящим приказом.

Также, приложениями к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 902н, утверждены Правила и Стандарты оснащения офтальмологического дневного стационара и офтальмологического отделения (приложение 10 и 14).

В соответствии с п. 21 вышеуказанного порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, операционные, в том числе лазерные, медицинских организаций, в которых создаются офтальмологический дневной стационар или офтальмологическое отделение, дополнительно оснащаются в соответствии с приложением № 18 к настоящему Порядку.

Таким образом, с учетом специально предусмотренных вышеуказанными нормативными актами требований (стандартов) оснащения, оборудования и персонала для выполнения работ (услуг) в условиях дневного стационара, лицензиату необходимо получение лицензии, в которой предусмотрено выполнение работ (услуг) по «офтальмологии» в условиях именно дневного стационара.

В соответствии с Требованиями к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной) ..., утвержденными приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н, лицензирование медицинской деятельности осуществляется по видам и условиям оказания медицинской помощи.

В рамках судебного разбирательства заявитель указал на правомерность оказания медицинской помощи по профилю «офтальмологии» в условиях дневного стационара на основании лицензии от 11.02.2010 № ЛО-50-01-001628, между тем, указанный довод отклоняется арбитражным судом на основании следующего.

Довод ООО «КлиНика» мотивирован тем, что требование законодательства о переоформлении лицензии на заявителя не распространяется, поскольку лицензия от 11.02.2010 № ЛО-50-01-001628 выдана ранее вступления в силу приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях», в соотвествии с которым предусмотрено разделение оказания медицинской помощи по условиям ее оказания: в дневном стационаре и стационарно, и является действующей.

Указанный довод заявителя не соответствует фактическим обстоятельствам дела.

При подаче уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на 2021 год, ООО «КлиНика» предоставило лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.03.2019 № ЛО-50-01-010740. В последующем, 04.02.2021 в ТФОМС МО от ООО «КлиНика» поступило письмо от 29.01.2021 № 33/21, которым медицинская организация уведомляла о получении новой лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-50-01-012592 от 24.12.2020. В соответствии с данными лицензиями оказание медицинской помощи по профилю «офтальмология» в условиях дневного стационара не предусмотрено. Лицензия от 11.02.2010 № ЛО-50-01-001628 в ТФОМС МО не представлялась.

При проведении ТФОМС МО выездной плановой комплексной проверки использования средств ОМС ООО «КлиНика» лицензия от 11.02.2010 № ЛО-50-01-001628 также не представлялась.

В лицензии заявителя от 24.12.2020 № ЛО-50-01-012592 (до ее переоформления в 2022 году), оформленной в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н, указано, какие работы (услуги) оказываются в условиях дневного стационара, а какие в амбулаторных условиях.

Так, согласно вышеуказанной лицензии, работы (услуги) по «офтальмологии» оказываются в амбулаторных условиях.

Таким образом, данный факт подтверждает отсутствие у заявителя лицензии на оказание работ (услуг) по «офтальмологии» в условиях дневного стационара.

В соответствии с пунктом 2 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон N 99-ФЗ) лицензия - это специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного документа.

Согласно пункту 46 части 1 статьи 12 Закона N 99-ФЗ медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), подлежит лицензированию.

Порядок лицензирования медицинской деятельности установлен "Положением о лицензировании медицинской деятельности", утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 (далее - Положение N 291).

Пунктом 3 Положения N 291 определено, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Из системного толкования приведенных нормативных положений следует, что "лицензированию подлежит медицинская деятельность в виде работ (услуг), включенных в перечень и выполняемых в рамках оказания медицинской помощи".

Действительно в части 4 статьи 9 Закона N 99-ФЗ (по сравнению с ранее действовавшим законодательством) закреплена бессрочность действия выдаваемых на его основе лицензий.

Однако в части 4 статьи 22 того же Закона N 99-ФЗ закреплено положение о том, что предоставленные до дня вступления в силу настоящего Федерального закона лицензии на виды деятельности, наименования которых изменены, а также такие лицензии, не содержащие перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, по истечении срока их действия подлежат переоформлению в порядке, установленном статьей 18 настоящего Федерального закона, при условии соблюдения лицензионных требований, предъявляемых к таким видам деятельности. Переоформленные лицензии действуют бессрочно.

Кроме того, частью 15 статьи 100 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) установлено переходное положение, согласно которому лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные до 1 января 2012 года медицинским организациям, не подлежат переоформлению в связи с изменением классификации видов медицинской помощи и перечня оказываемых услуг, установленного "Положением о лицензировании медицинской деятельности", и действуют до истечения указанного в них срока.

Согласно части 6.1 статьи 22 Закона N 99-ФЗ лицензии на виды деятельности, наименования которых изменены, лицензии, не содержащие перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, и лицензии, содержащие перечни работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения, подлежат переоформлению в порядке, установленном указанной статьей, при условии соблюдения лицензионных требований, предъявляемых к таким видам деятельности (выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности).

При таких обстоятельствах, переоформление действующей бессрочно лицензии влечет прекращение ее действия в связи с выдачей новой лицензии. Параллельное действие переоформленной и актуальной лицензии законодательством не предусмотрено.

Также отсутствие лицензии на оказание работ (услуг) по профилю «офтальмология» в условиях дневного стационара, подтверждается Министерством здравоохранения Московской области в письме от 09.06.2022 № 14ИСХ-11562/2022-05-01, в котором лицензирующий орган указал следующее:

– лицензия от 11.02.2010 № ЛО-50-01-001628 была переоформлена и действующей не являются;

– в период с 01.01.2020 по 31.12.2021 в лицензиях ООО «КлиНика» на осуществление медицинской деятельности в перечне разрешенных видов работ (услуг) отсутствовал профиль оказания медицинской помощи «офтальмология» в условиях дневного стационара.

На основании вышеизложенного арбитражный суд полагает, что лицензия от 11.02.2010 № ЛО-50-01-001628 утратила силу, так как весь спектр выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющий лицензированный вид деятельности, отражен в действующей в декабре 2021 года лицензии от 24.12.2020 № ЛО-50-01-012592, которая не предусматривала оказания услуг по профилю «офтальмология» в условиях дневного стационара.

При таких обстоятельствах, акты медико-экономического контроля от 19.01.2022 № 1221-171001-05/1, от 19.01.2022 № 1221-171001-06/1, от 19.01.2022 № 1221-171001-46/1, составленные ТФОМС МО, следует признать обоснованными.

На основании ч. 3 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При изложенных обстоятельствах арбитражный суд приходит к выводу, что заявленные требования не обоснованы и удовлетворению не подлежат.

В связи с отказом в удовлетворении заявленных требований судебные расходы по делу относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявления Общества с ограниченной ответственностью «КлиНика» (ИНН <***>, ОГРН <***>) отказать.

2. В соответствии с частью 1 статьи 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.



Судья Л.М. Наринян