Решение от 29 июня 2022 г. по делу № А19-6043/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Иркутск Дело № А19-6043/2021

29.06.2022 г.

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 22.06.2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 29.06.2022 года.

Арбитражный суд Иркутской области в составе: судьи Кшановской Е.А., при ведении протокола заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (664003, ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ, ИРКУТСК ГОРОД, КОММУНАРОВ УЛИЦА, ДОМ 16ОГРН: 1023801540950, ИНН: <***>)

к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (107045, МОСКВА ГОРОД, УЛАНСКИЙ ПЕРЕУЛОК, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

третье лицо: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

о взыскании 967 581, 12 руб.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности, паспорт, диплом; ФИО3, представитель по доверенности, паспорт, диплом; ФИО4, представитель по доверенности, удостоверение;

от ответчика – ФИО5, представитель по доверенности, паспорт, диплом; ФИО6, представитель по доверенности, паспорт, диплом;

от третьего лица – ФИО7, представитель по доверенности, паспорт, диплом.

УСТАНОВИЛ:

МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 967 581,12 руб.

Представитель истца требования поддержал по доводам, изложенным в исковом заявлении и возражениях на отзыв ответчика и третьего лица.

Представитель ответчика требования не признал по доводам отзыва и дополнений к нему.

Представитель третьего лица поддержал доводы ответчика.

Ответчик заявил ходатайство о привлечении третьими лицами, не заявляющими самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Иркутской области и Правительство Иркутской области.

Истец возражал против данного ходатайства, поскольку предметом спора является ненадлежащее исполнение ответчиком договора №53/13 от 01.01.2013, указанные лица сторонами договора не являются, порядок формирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – ТПОМС Иркутской области), специфика функционирования медицинских организаций в рамках обязательного медицинского страхования не является предметом спора по настоящему делу, более того, ходатайство о привлечении третьих лиц подано спустя более года после принятия иска к производству и направлено на затягивание рассмотрения дела.

Представитель третьего лица также возражал против привлечения третьих лиц.

Суд не находит оснований, предусмотренных ст.51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ( далее – АПК РФ), для привлечения Министерства здравоохранения Иркутской области и Правительства Иркутской области в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора.

Исследовав материалы дела, выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, ознакомившись с письменными доказательствами, суд установил следующие обстоятельства.

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ ( далее – МУЗ ДО НИИ КМ) является некоммерческой медицинской организацией.

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-Ф3) МУЗ ДО НИИ КМ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Иркутской области в 2018 году (за реестровым номером 380415) на основании Лицензии № ЛО-38-01-002956 на осуществление медицинской деятельности, выданной Министерством здравоохранения Иркутской области 05.09.2017(далее – лицензия) по видам медицинской помощи и условиям ее оказания, поименованным в уведомлении МУЗ ДО НИИ КМ о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, что подтверждается письмом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – ТФОМС Иркутской области) за исх. № 1856 от 14.08.2017 г.,.

Между АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и МУЗ ДО НИИ КМ (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 53/13 от 01.01.2013 г. (далее – договор), по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд), путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация должна бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 договора организация предоставляет страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Законом № 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

В 2018 организация оказала застрахованным лицам бесплатную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

МУЗ ДО НИИ КМ выставило АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» счета № 56 от 02.04.2018 г. на сумму 90 276,84 руб., № 95 от 01.06.2018 г. на сумму 361 722,13 руб., № 116 от 02.07.2018 г. на сумму 133 468,13 руб., № 133 от 01.08.2018 г. на сумму 62 763,40 руб., № 150 от 03.09.2018 г. на сумму 25 105,36 руб., № 167 от 01.10.2018 на сумму 60 457,81 руб., № 187 от 01.11.2018 г. на сумму 89 199,65 руб., № 198 от 03.12.2018 г. на сумму 49 186,02 руб., № 211 от 27.12.2018 г. на сумму 104 264,11 руб. на оплату услуг, оказанных застрахованным гражданам в 2018 году в рамках территориальной программы ОМС, в общей сумме 967 581,12 руб.

Из актов медико-экономического контроля № 2342 от 04.04.2018 г. (за Март 2018 г.), 2348 от 04.04.2018 г. (за Март 2018 г.), № 4052 от 06.06.2018 г. (за Май 2018 г.), № 4055 от 06.06.2018 г. (за Май 2018 г.), № 4059 от 06.06.2018 г. (за Май 2018 г.), № 4835 от 04.07.2018 г. (за Июнь 2018 г.), № 4846 от 04.07.2018 г. (за Июнь 2018 г.), № 4855 от 04.07.2018 г. (за Июнь 2018 г.), № 6453 от 05.09.2018 г. (за Август 2018 г.), № 7308 от 05.10.2018 г. (за Сентябрь 2018 г.), № 7318 от 05.10.2018 г. (за Сентябрь 2018 г.), № 8110 от 07.11.2018 г. (за Октябрь 2018 г.), № 8113 от 07.11.2018 г. (за Октябрь 2018 г.), № 9232 от 06.12.2018 г. (за Ноябрь 2018 г.), № 9243 от 06.12.2018 г. (за Ноябрь 2018 г.), № 21 от 09.01.2019 г. (за Декабрь 2018 г.), № 23 от 09.01.2019 г. (за Декабрь 2018 г.) (далее – Акты МЭК) следует, что причиной отказа АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» от оплаты счетов и реестров счетов МУЗ ДО НИИ КМ является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Иркутской области.

При этом в вышеуказанных Актах МЭК страховая медицинская организация не отрицает сам факт оказания истцом в 2018 году медицинских услуг в полном объеме.

Истец не согласился с выводами, изложенными ответчиком в Актах МЭК, и направил в адрес ответчика протоколы разногласий за исх. № 071-03-05-07 от 19.04.2018г., № 150-03-05-07 от 19.06.2018 г., № 234-03-05-07 от 31.07.2018 г., № 262-03-05-07 от 19.09.2018 г., № 274-03-05-07 от 16.10.2018 г., № 289-03-05-07 от 15.11.2018 г., № 305-03-05-07 от 17.12.2018 г., № 004-03-05-07 от 21.01.2019 г., которые ответчик оставил без ответа и удовлетворения.

До настоящего времени медицинская помощь, оказанная истцом за указанные периоды, ответчиком не оплачена в полном объеме. За АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» имеется задолженность перед МУЗ ДО НИИ КМ по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в 2018 году, в размере 967 581,12 руб.

С целью досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия № 480-03-05-01 от 18.12.2020 о погашении задолженности за медицинскую помощь, оказанную МУЗ ДО НИИ КМ застрахованным гражданам по договору в 2018 году, в общей сумме 967 581,12 руб., которую АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» оставило без удовлетворения.

Полагая, что медицинская помощь оказана застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, оказанные услуги подлежат оплате по установленным тарифам, а отказ от оплаты по причине превышения объемов услуг является неправомерным, истец обратился в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд приходит к следующим выводам.

Заключенный сторонами договор по своей природе является договором оказания услуг и регулируется как общими положениями гражданского законодательства, так и нормами материального права для отдельных видов обязательств, содержащихся в главе 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса Российской Федерации ( далее – ГК РФ).

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, в данном случае уплатить деньги, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (статьи 307 ГК РФ).

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

На основании статьи 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Доказательства расторжения договора, либо внесения изменений, а также оспаривания и признания его недействительным в материалы дела не представлено.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона № 323-ФЗ).

Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу положений статьи 3 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ и статьи 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В 2018 году порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулировался приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

Пунктом 110 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 112.2 Правил ОМС в случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 110 Правил ОМС следует, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. № 1030н (далее – типовая форма договора на ООМП), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

С учетом вышеизложенного, страховые медицинские организации имеют возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и типовой формы договора на ООМП право медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для медицинской организации объема медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту – не предоставлено.

Частью 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ установлено, что в составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1 пункта 4 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 227, средства нормированного страхового запаса используются, в том числе, на финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в виде дополнительного финансирования страховых медицинских организаций.

Положениями пункта 1 статьи 6 Закона Иркутской области от 20.12.2017 г. № 109-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее – Закон ИО № 109-ОЗ) установлено, что общий размер средств нормированного страхового запаса, в том числе размер средств для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, на 2018 год составляет: 2 500 000,00 тыс. руб.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 6 Закона ИО № 109-ОЗ средства нормированного страхового запаса Фонда используются на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Иркутской области путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств.

Законом Иркутской области от 11.07.2019 г. № 66-ОЗ «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области за 2018 год» (далее – Закон ИО № 66-ОЗ) утвержден отчет об исполнении бюджета ТФОМС Иркутской области.

В соответствии с положениями статьи 1 Закона ИО № 66-ОЗ профицит бюджета ТФОМС Иркутской области в 2018 году составил 191 938,70 тысяч рублей.

Из изложенного следует, что в бюджете ТФОМС Иркутской области в 2018 году имелись денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период застрахованным гражданам Территориальной программы ОМС Иркутской области сверх установленного объема медицинской помощи.

Таким образом, в случае обращения ответчика в порядке пункта 112.2 Правил ОМС, а также пункта 3.5. договора о финансового обеспечения ОМС с заявкой в ТФОМС Иркутской области о выделении дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса, страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в 2018 году застрахованным гражданам.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Возможность оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в условиях дневного стационара одновременно с оказанием услуг заместительной почечной терапии в отсутствие объемов предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара, прямо подтверждена выводами Верховного Суда Российской Федерации, изложенными в определении № 305-ЭС21-13191 от 20.08.2021 по делу № А40-66990/2020 с аналогичными обстоятельствами.

Регулируя правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закон № 326-ФЗ, Правила ОМС, включая их пункт 122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 126); она вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов (пункт 128).

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи носит не постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы в соответствии с пунктом 123 Правил ОМС.

Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением комиссии. В случае превышения указанных объемов медицинской помощи и финансовых средств медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Согласно пункту 8 Приложения № 1 «Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Правил ОМС при распределении и корректировке объемов медицинской помощи комиссией по разработке территориальной программы ОМС учитываются предложения страховых медицинских организаций и медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что истец, во исполнение положений пункта 8 Приложения № 1 Правил ОМС, в течение 2018 года неоднократно обращался в комиссию с целью корректировки объемов предоставления медицинской помощи лицам, застрахованным в АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД».

Комиссией обращения истца учтены не были.

Между тем ответчиком не представлено в материалы дела доказательств, что им предпринимались исчерпывающие меры для предотвращения риска неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в январе – декабре месяцах 2018 года.

АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» , являясь участником комиссии, при наличии информации о потребности пациентов в медицинской помощи, имело возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняло действий по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Выдавая застрахованному лицу полис обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация гарантировала ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и тем самым принимала на себя обязанности по оплате медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Таким образом, в случае обращения ответчика в порядке пункта 6 Приложения № 1 Правил ОМС с предложениями в комиссию страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период застрахованным гражданам.

Согласно пункту 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденной Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022 г., исковые требования медицинской организации к страховой медицинской организации о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам сверх объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, подлежат удовлетворению при наличии факта направления медицинской организацией обращений в комиссию о перераспределении ранее установленных объемов медицинской помощи.

Исходя из толкования страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС Иркутской области приведенных положений федерального законодательства в сфере ОМС, при установлении превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии, медицинская организация должна отказать в ее предоставлении.

Между тем, отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан.

Односторонний отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период, неправомерен, приведет к отказам в оказании МУЗ ДО НИИ КМ медицинской помощи и многочисленным смертям граждан Российской Федерации в связи с невозможностью оказания им медицинской помощи, что на фоне убывающей численности населения противоречит не только нормам международного права, но и интересам Российской Федерации.

Действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, следовательно, оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров, счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок).

Целями такого контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.3. договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закон № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно статьям 19, 40 Закона № 326-ФЗ страховая компания проводит контроль, в том числе, в целях установления, отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Выявление по результатам медико-экономического контроля факта оказания медицинской организацией медицинской помощи сверх установленного объема медицинской помощи является основанием для направления страховой медицинской организацией в комиссию предложений о перераспределении установленных объемов медицинской помощи и основанием для направления заявки в территориальный фонд о выделении дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса.

Из положений пункта 10 Порядка прямо следует, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Как ответчик, так и третье лицо, не лишены возможности осуществления контрольных мероприятий, позволяющих проверить документацию, касающуюся нарушений, не указанных в обосновании отказа от оплаты по результатам медико-экономического контроля. Действующее законодательство не устанавливает ограничений по срокам, в течение которых может быть запрошена документация по случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате в предыдущие отчетные периоды.

Факт несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации не доказан.

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Закона № 326-ФЗ право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пунктам 4, 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховым случаем является свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица), при наступлении которого застрахованному предоставляется страховое обеспечение по ОМС заключающееся в исполнении обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется в том числе на основании заключенного в его пользу договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Предусмотренные законом понятия «страхового случая» и «страхового обеспечения» не содержат каких-либо ограничений (в том числе, по выделенным комиссией плановым объемам медицинской помощи) при реализации застрахованным лицом права на получение бесплатной медицинской помощи в сфере ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годы, утвержденная постановлением Правительства Иркутской области от 28.12.2017 г. № 882-пп (далее – Территориальная программа ОМС), предусматривает оказание застрахованным лицам первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Территориальной программы ОМС, за исключением заболеваний передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Оказанная МУЗ ДО НИИ КМ в 2018 году медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях дневного стационара гражданам, застрахованным АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД», соответствует видам и условиям ее оказания, перечню заболеваний предусмотренным Территориальной программой ОМС, а также лицензии истца.

Необходимость оказания истцом в спорный период застрахованным гражданам медицинской помощи в амбулаторных условиях продиктована стандартами и порядками медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями.

Медицинская организация в силу Закона № 326-ФЗ не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что спорные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 г. № 307-ЭС15-6096, от 12.10.2016 г. № 305-ЭС16-12650, от 07.08.2018 г. № 305-ЭС18-10941, от 18.10.2018 г. № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 г. № 307-ЭС18-18880, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Иные доводы ответчика и третьего лица также отклоняются судом как несостоятельные.

Истцом расчет суммы иска за оказанные услуги произведен в соответствии с действующим в спорный период Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области от 25.12.2017 г., при этом был применен минимальный размер коэффициента уровня оказания медицинской помощи, которые не превысил средних и максимальных показателей за аналогичные услуги.

Факт оказания истцом в спорный период неоплаченных услуг на сумму 967 581,12 руб., подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, размер задолженности соответствует расчету и указанными в нем случаями медицинской помощи.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Доводы ответчика о том, что оказанные истцом услуги на спорную сумму не связаны с медицинскими услугами, которые входят в программу, оказаны истцом без каких-либо оснований, не подтверждены соответствующими доказательствами в порядке статей 65, 68 АПК РФ, основаны на мнении ответчика.

Истец добросовестно и в полном объеме исполнил свои обязательства, установленные положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, в то время как ответчик от исполнения обязательств, установленных положениями федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и договора, уклонился, что явилось препятствием для реализации правовых инструментов для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи и выделения дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса в целях оплаты медицинской помощи, оказанной МУЗ ДО НИИ КМ в 2018 году застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС Иркутской области.

Принимая во внимание указанные обстоятельства дела и учитывая, что ответчик не подтвердил факт погашения задолженности перед истцом, размер долга не оспорил, требование истца о взыскании 967 581,12 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 53/13 от 01.01.2013 г. за спорный период является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Всем существенным доводам, пояснениям и возражениям сторон судом дана оценка, что нашло отражение в данном решении. Иные доводы и возражения несущественны и на выводы суда повлиять не могут.

В соответствии с пунктом 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При обращении в суд с иском истец уплатил государственную пошлину в размере 22 352,00 руб. по платежному поручению № 551 от 02.04.2021 г.

Таким образом, государственная пошлина в размере 22 352 руб. относится на ответчика и подлежит взысканию с последнего в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» в пользу МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ основной долг в размере 967 581,12 руб. , расходы по оплате государственной пошлины в размере 22 352 руб.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья Е.А.Кшановская