Решение от 23 апреля 2025 г. по делу № А31-378/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ 156000, <...> http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А31-378/2025
г. Кострома
24 апреля 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 апреля 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 24 апреля 2025 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мосунова Дениса Александровича, рассмотрев исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 35555 руб. 89 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 01ф/2015,

при участии в заседании: от заявителя: ФИО1, доверенность от 27.01.2025 г. № 243 от ответчика: ФИО2, доверенность от 01.01.2025 г. № 34 (мед) установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 35555 руб. 89 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 01ф/2015,

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора, на основании приказов ТФОМС Костромской области от 20.07.2022 т 723 (в ред. приказа от 30.08.2022 № 859), от 17.03.2022 № 193, от 22.04.2022 № 398, проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

По результатам повторных экспертиз Фондом составлены Заключения от 07.09.2022 № 193, 196, от 26.05.2022 № 149, согласно которым выявлены нарушения.

1. По Заключению от 26.05.2022 № 149;

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи (внеплановая целевая) 10 случаев (за пролеченных застрахованных в условиях круглосуточного стационара ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы»).

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения в 4 случаях, допущенные при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи по кодам дефектов 3.2.1 «Не выполнение своевременно и надлежащим об-

разом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (2 случая) и 2.13 «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях» (2 случая) на общую сумму 58 617,40 руб., из них: уменьшение оплаты (коэффициент размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи 0,1) от стоимости ле-чения 58 617,40 руб.

В ходе проведения реэкспертизы 6 случаев, признанных СМО удовлетворительными; экспертное заключение специалистов ТФОМС Костромской области совпало с экспертным заключением СМО (полисы 4478250847000193, 4455330877000011, 4467050881000130, 4457340835000100, 4474950826000064, .4467850879000095). При реэкспертизе 3 случаев, признанных СМО неудовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС КО совпало (полисы 4478360884000038, 4475260843000033,4469050845000133).

При реэкспертизе 1 случая с выявленными СМО нарушениями, экспертное заключение специалистов ТФОМС КО не совпало с экспертным заключением СМО (полис 4457930877000115).

Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 19 к Тарифному соглашению на 2021 год от 29.12.2020), допущенные медицинской организацией: по коду 2.13 - СМО применила коэффициент 0,1 для определения размера неоплаты/неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 27 179,20 руб. (271792,03*0,1), из них уменьшение оплаты - 27 179,20 руб. (код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно, подлежат отмене). Подлежит восстановлению на счет медицинской организации необоснованно удержанная СМО сумма 27 179,20 руб.

При экспертизе качества медицинской помощи (согласно экспертного заключения) установлено, что в МКСБ № 301-5487 ИДС на медицинское вмешательство оформлено без замечаний (имеются, подписи пациента и врача). Вместе с тем, в МКСБ. № 301-5487 имеется неустановленное «Уведомление пациента о его правами обязанностях при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения», в котором нет подписи врача. В данном случае применение СМО кода дефек-тов 2.13 необоснованно.

По выявленным нарушениям, допущенным специалистами СМО при организации и проведении ЭКМП по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 01ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применяется штраф в -размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям в сумме 27 179,20 руб.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по пункту 11.5 -27 179,20 руб., из

них: штраф 27 179,20 руб.

СМО выразила несогласие с выводами Заключения от 26.05.2022 № 149, направив протокол разногласий от 10.06.2022 г.

Комиссией ТФОМС КО по рассмотрению спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Протоколе от 16.06.2022 г. № 48 указано на обоснованность выводов и предложений Заключения от 26.05.2022 № 149.

Согласно Протокола, аргументы СМО о подписании акта ЭКМП от 19.01.2022 № 102578 представителем МО и заверением печатью МО, не являются неопровержимыми и неоспоримым доказательством подтверждения достоверности вывода эксперта СМО и согласием с выявленным нарушением.

В связи с чем, в соответствии с принятым решением направлена претензия от 23.06.2022 г. № 2093 на сумму 27 179,20 руб. об уплате штрафа направлена в страховую медицинскую организацию АО «МАКС-М» в г. Костроме. Претензия получена СМО 24.06.2022 г., что подтверждается штампом с отметкой.

Фондом в адрес СМО 24.05.2024 г. повторно направлена претензия № 1507 (получена СМО'24.05.2024 г.).

Срок исполнения претензий истек, до настоящего времени претензии не исполнены, штрафные санкции не уплачены.

2. По Заключению от 07.09.2022 № 193:

Страховой медицинской организацией проведена целевая внеплановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту с полисом ОМС № 4474260826000027 в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.».

Страховой медицинской организацией выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по кодам дефектов 3.2.1 «Не выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Суть выявленного СМО нарушения: отсутствует назначение препаратов упреждающей противовоспалительной терапии, назначение антибактериальной терапии без учета чувствительность флоры к антибиотикам.

В ходе проведения реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с экспертным заключением СМО 100% - не подтверждены нарушения по коду дефекта 3.2.1, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской; организацией штрафа, в - том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 19 к Тарифному соглашению на 2021 год от 29.12.2020), допущенные медицинской организацией: не выявлены.

По коду 3.2.1 «Не выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, на осно-

ве клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечений и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», СМО применила коэффициент 0,1 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 1675,34 (16753,38*,01) руб., из них: уменьшение оплаты - 1675,34 руб. (код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно. Подлежит восстановлению на счет медицинской организации необоснованно удержанная СМО сумма - 1675,34 руб.)

По выявленным нарушениям, допущенными специалистами СМО, при организации и проведении ЭКМП по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 г. № 01ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применяется штраф в, размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям в сумме 1 675,34 руб.

Решением ТФОМС КО от 07.09.2022 № 59 претензия медицинской организации ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» признана обоснованной.

16.09.2022 по Заключению от 07.09.2022 № Ж93 страховой медицинской организацией направлен протокол разногласий, в котором указаны основания несогласия. Комиссией ТФОМС КО по рассмотрению спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС от 01.11.2022 № 62, рассмотрев протокол разногласий СМО принято решение о признании разногласий последней необоснованными

Для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи представлена история болезни с заполненным листом назначений; этиотропная и упреждающая терапия препаратом дексаметазон) также отражены в протоколе врачебной комиссии от 24.11.2021.

Определение анализа мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, в данном случае, учитывая период оказания медицинской помощи 3 к/д, не требовалось, так как имелись показания (в соответствии с BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой короновирусной инфекции (COVID-19)» версия 13 от 14.10.2021) для назначения антибактериальной терапии - повышение уровня про- кальцитонина. При более длительном лечении, для коррекции терапии, в случае неэффективности назначенной терапии, решается вопрос о назначении анализа мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

Так, штрафные санкции по заключениям повторной ЭКМП от 07.09.2022 № 193 в отношении СМО остались в редакции ТФОМС КО.

Фондом в адрес СМО 03.11.2022 г. направлена претензия № 3649 (получена СМО 09.11.2022), повторно направленная Фондом претензия 1516 получена СМО 24.05.2024.

Срок исполнения претензий истек, до настоящего времени претензии не ис-

полнены, штрафные санкции не уплачены.

3. По Заключению от 07.09.2022 № 196:

Страховой медицинской организацией проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи оказанной пациенту с полисом 4468460876000152 в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.».

При этом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения при предоставлений застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 3.2.2, применено уменьшение оплаты (коэффициент неоплаты/неполной оплаты 0,4) от стоимости лечения - 6701,35 руб. и штраф -4214,55 руб.

Суть выявленных СМО нарушений - не осуществлен перевод в ОАиР при наличии показаний.

Фондом проведена реэкспертиза 1 случая (100%). При повторной экспертизе 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов ТФОМС КО не совпало с экспертным заключением СМО в 1 случае: не подтверждены нарушения по коду дефекта 3.2.2, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 19 к Тарифному соглашению на 2021 год от 29.12.2020), допущенные медицинской организацией: не выявлены.

По коду дефекта 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания, медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетов стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» к медицинской организации применен коэффициент 0,4 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 6 701,35 (16753,38*0,4) руб. и 0,3 коэффициента для определения размера штрафа к размеру подушевого норматива финансирования, установленного на дату проведения контроля в сумме 4 214,55 (14048,5*0,3) руб. Код дефекта не подтверждается, финансовые санкции предъявлены необоснованно. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма - 6 701,35 руб., штраф в размере 4 214,55 руб. подлежит отмене.

По выявленным нарушениям, допущенным специалистами СМО при организации и проведении ЭКМП по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по: результатам проведения контроля объемов,

сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 0:1.11.20 Шт. № 01 ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям в сумме 6 701,35 руб.

Таким образом, финансовые санкции к СМО по пункту 11.5-6 701,35 руб., из них: штраф 6 701,35 руб.

Претензия медицинской организации ОГБ¥3 «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» признана обоснованной (решение ТФОМС КО от 07.09.2022 № 59).

СМО выразила несогласие с выводами Заключения от 07.09.2022 № 196, направив протокол разногласий от 16.09.2022 г.

Комиссией ТФОМС КО по рассмотрению спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Протоколе от 01.11.2022 г. № 62 указано на обоснованность выводов и предложений Заключения реэкспертизы по ЭКМП от 07.09.2022 № 196 (разногласия СМО признаны Фондом необоснованными).

Так, в данном случае имела место обоснованная повторная госпитализация в короткие сроки (3 дня), после проведенного пациентке лечения в этой же медицинской организации. Код дефекта 3.5 «Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней стационарно (повторная госпитализация) может быть применен к случаю, предшествующей госпитализации, который не рассматривался по претензии МО.

При поступлении в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» на фоне проводимой кислородотерапии уровень Sp02 не снижался менее 92%, что не требовало перевода в ОАиР в соответствии с BMP «Профилактика, диагностика и лечение новой короновирусной инфекции (COVID-19)» версия 13 от 14.10.2021. Имеет место досуточная летальность с резким ухудшением состояния и остановкой сердечной деятельности.

В связи с чем, в соответствии с принятым решением в страховую медицинскую организацию АО «МАКС-М» в г. Костроме направлена претензия от 03.11.2022 г. № 3649 на сумму 8 376,69 руб. об уплате штрафа. Претензия получена СМО 09.11.2022 г., что подтверждается штампом с отметкой. Фондом в адрес СМО повторно направлена претензия № 1516 (получена СМО 24.05.2024 г.).

Срок исполнения претензий истек, до настоящего времени претензии не исполнены, штрафные санкции не уплачены.

Согласно Приложению № 3 к договору от 01.11.2015 № 01ф/2015 размер финансовых санкций за счет средств СМО по вышеуказанным Актам реэкспертизы составляет:

- по пункту 11.5 - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

Общая сумма штрафов, подлежащая уплате СМО в пользу Фонда по вышеуказанным Заключениям составляет 35555,89 руб.

С иском о взыскании штрафов Фонд обратился в арбитражный суд.

СМО представила отзыв, требования признает в части в размере 27179 руб. 20 коп.

Как указывает ответчик, поскольку ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», в отношении которой СМО проводилась экспертиза качества медицинской помощи, не согласились с выводами АО «МАКС- М» по результатам первоначальной экспертной проверки по заключениям экспертизы от 20.06.2022 №№ 104359.1, 104359.5, указанными в таблице 1 денежные средства Ответчиком по указанным заключениям ЭКМП не начислялись и не удерживались с медицинской организации.

В связи с этим, Ответчик полагает, что в материалах дела Фондом не представлены доказательства необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС по заключениям повторной медико-экономической экспертизы от 07.09.2022 №№ 193,196, соответственно применение Фондом санкций к Ответчику за «необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС» на общую сумму 8376 рублей 69 копеек по заключениям повторной экспертизы качества медицинской помощи Фонда от 07.09.2022 №№ 193,196 не может быть признано обоснованным.

Также ответчиком заявлено ходатайство об уменьшении размера штрафа.

Фонд представил возражения на отзыв, пояснив следующее. Ответчик, ссылаясь на то, что денежные средства по Заключениям повторных экспертиз качества медицинской помощи от 07.09.2022 №№ 193, 196 не были удержаны СМО с медицинской организации (ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.», в обоснование доводов не представил подтверждающих документов.

Кроме того, в отзыве на исковое заявление от 18.02.2025 № 368 по Заключе-нию № 149 от 26.05.2022 г. (по ОГБУЗ Городская больница гор. Костромы) Ответчик не опроверг доводы Фонда о применении штрафа по пункту 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору (сумма штрафа 27 179.20 руб.).

Против уменьшения размера штрафа фонд не возражает, оставляет разрешение данного вопроса на усмотрение суда.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Мин-

здравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н (действовавшим в спорный период), территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенно-

го между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 103 Он «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», действовавшим в спорный период).

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее -Фонд) заключил с Закрытым акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Костроме (далее -J СМО, Филиал) договор о: финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 01ф/2015 (далее -Договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО на Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», в договор от 01.11.2015 № 01ф/2015 внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от11.01.2017 № 8.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1 Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неиспол- ненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к Договору.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к Договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям Договора за счет собственных средств, а также в слу-

чае невыполнения условий Договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля № 231н).

В соответствии с пунктом 28 Порядка контроля № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Порядком контроля № 231н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Согласно пункту 45 Порядка контроля № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 49 Порядка контроля № 231н реэкспертиза проводится, в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

В силу пункта 58 Порядка контроля № 231н Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации.

Согласно части 3 статьи 70 АПК РФ признание стороной обстоятельств, на которых другая сторона основывает свои требования и возражения, освобождает другую сторону от необходимости доказывания таких обстоятельств. Часть 5 указанной статьи предусматривает, что обстоятельства, признанные и удостоверенные стороной не проверяются судом в ходе дальнейшего производства по делу.

Более того, согласно части 4 статьи 170 АПК РФ в случае признания иска от-

ветчиком в мотивировочной части решения может быть указано только на признание иска ответчиком и принятие его судом.

Ответчиком требования признаны в части в размере 27179 руб. 20 коп.

Факт признания сторонами обстоятельств занесен арбитражным судом в протокол судебного заседания и удостоверен подписями сторон.

Таким образом, спорным является взыскание штрафов на общую сумму 8376 рублей 69 копеек по заключениям повторной экспертизы качества медицинской помощи Фонда от 07.09.2022 №№ 193, 196.

Как следует из материалов дела, 01.11.2015 г. между ТФОМС Костромской области и АО «МАКС-М» был заключен Договор от 01.11.2015г. № 01ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее Договор), согласно которому территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 4.11. Договора, Территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Пунктом 2.23. Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 N 230, «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18,06.2019 N 54950) (в спорный период действующим являлся приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» - далее Порядок контроля № 231н) и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Приложением к указанному Порядку утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, не-

своевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее Перечень).

Пунктом 2.24. Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В мае - сентябре 2022года Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в медицинских организациях Костромской области по страховым случаям (случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), в отношении которых ранее Ответчиком была проведена экспертиза в этих медицинских организациях. По результатам повторной экспертизы Фондом были выявлены нарушения в деятельности страховой медицинской организации в части проведения экспертизы качества медицинской помощи, являющиеся основанием для применения штрафных санкций по Договору. В адрес АО «МАКС-М» поступили Заключения реэкспертизы Фонда.

Поскольку ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.», в отношении которой СМО проводилась экспертиза качества медицинской помощи, не согласились с выводами АО «МАКС-М» по результатам первоначальной экспертной проверки по заключениям экспертизы от 20.06.2022 №№ 104359.1, 104359.5, указанными денежные средства Ответчиком по указанным заключениям ЭКМП не начислялись и не удерживались с медицинской организации.

В связи с этим, Фондом не доказан факт «необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС» по заключениям повторной медико-экономической экспертизы от 07.09.2022 №№ 193,196, соответственно применение Фондом санкций к Ответчику за «необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС» на общую сумму 8376 рублей 69 копеек по заключениям повторной экспертизы качества медицинской помощи Фонда от 07.09.2022 №№ 193,196 не может быть признано обоснованным.

Данное обстоятельство подтверждает ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» в своем письменном ответе от 20.02.2025г. № 767 на запрос филиала АО «МАКС-М» в г. Костроме от 18.02.2025г.. № 361 (копия запроса прилагается к отзыву Ответчика от 18.02.2025г. № 368), направленный в медицинскую организацию в связи с рассмотрением в Арбитражном суде Костромской области дела № А31-378/2025 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области о взыскании штрафов по договору с АО «МАКС-М» по спорным актам повторной экспертизы (копия письма ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» с ответом от 20.02.2025г. № 767 прилагается для приобщения к материалам дела).

При указанных обстоятельствах требования Фонда в части исковых требований в размере 8376 рублей 69 копеек удовлетворению не подлежат.

Ответчиком также заявлено ходатайство об уменьшении размера штрафов. Фонд против уменьшения не возражает.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

При решении вопроса о снижении размера штрафа судом учитывается то обстоятельство, что Фондом не представлено доказательств, что выявленные нарушения привели к ущемлению прав и интересов застрахованных лиц либо самого Фонда.

При этом суд установил факт отсутствия объективных негативных последствий допущенных ответчиком нарушений, а также факт отсутствия негативных последствий нарушения для застрахованных ответчиком лиц.

На основании изложенного суд приходит к выводу о возможности снижения суммы штрафных санкций до 2717 руб. 90 коп.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Так как Фонд в силу закона от уплаты государственной пошлины освобожден (пункт 1 статьи 333.37 НК РФ), государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета в минимальном размере, установленном для требований имущественного характера, подлежащих оценке, в размере 10000 рублей (абзац 2 подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 НК РФ).

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>), <...>-

ка, д.50, зарегистрированного в качестве юридического лица 17.10.1994 г. Государственным учреждением Московская регистрационная палата, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>, штраф по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 01ф/2015 от 01.11.2015 в размере 2717 рублей 90 копеек.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Взыскать Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>), <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 17.10.1994 г. Государственным учреждением Московская регистрационная палата в доход федерального бюджета 10000 рублей государственной пошлины.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через Арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов