Решение от 6 сентября 2021 г. по делу № А67-4690/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 4690/2021

06.09.2021 г.

Резолютивная часть решения объявлена 30.08.2021 года.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М.В. Пирогова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "Люмена" ИНН <***> ОГРН <***>

к АО "МАКС-М" ИНН <***> ОГРН <***>

о взыскании 7 439 901,43 руб.,

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области, ИНН <***>,

при участии в заседании:

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности № 4 от 04.02.2021 г., по паспорту, по диплому,

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 68(мед) от 01.01.2021 г., по паспорту, по диплому, ФИО4 по доверенности № 15(мед) от 01.01.2021 г., по паспорту, по диплому,

от третьего лица – ФИО5 по доверенности № 15 от 12.04.2021, по паспорту, по диплому, ФИО6 по доверенности № 06 от 11.01.2021, по паспорту, по диплому,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена») обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице Томского филиала (далее – АО «МАКС-М») с исковым заявлением о взыскании 50 000 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2020 г. по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в рамках договора от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС.

В обоснование заявленного требования истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС.

Определением суда от 18.06.2021 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. В качестве третьего лица к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд).

13.07.2021 от истца поступило заявление об увеличении исковых требований до 9 518 229,85 руб. (л.д. 31). Руководствуясь статьей 49 АПК РФ, судом заявление истца принято, рассмотрение дела назначено к рассмотрению спора по общим правилам искового производства. Предварительное судебное заседание назначено на 18.08.2021 в 14 час. 00 мин.

В предварительном судебном заседании истец представил заявление об уменьшении исковых требований до 7 439 901,43 руб. (л.д. 40). Судом данное уменьшение требований принято, руководствуясь статьей 49 АПК РФ, судебное разбирательство назначено на 30.08.2021 в 14 час. 00 мин.

Ответчик исковые требования не признал, представил отзыв на исковое заявление. Полагает, что требования не подлежат удовлетворению в связи с отсутствием у ответчика права производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для истца Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Томской области (л.д. 44-50).

Третье лицо с исковыми требованиями не согласилось, представило отзыв на исковое заявление, в котором полагает, что основания, определенные статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», для корректировки объемов медицинской помощи, установленных для истца на год, отсутствуют (л.д. 52-57).

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал.

Представители ответчика и третьего лица исковые требования не признали в полном объеме по основаниям, изложенным в письменных отзывах.

Заслушав пояснения представителей сторон, исследовав материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «Люмена» (медицинская организация) и АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) 01.01.2017 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01/2017/ОМС (далее – договор), согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора) (л.д. 9-12).

Пунктами 3.1, 3.3 договора предусмотрено право медицинской организации на получение денежных средств за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также право на увеличение размера средств, указываемых в заявке на получение на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 заключенного договора.

Пунктом 4.1 договора закреплена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу с 01.01.2017 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, с продлением срока его действия на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Страховой медицинской организацией не принята к оплате сумма в размере 7 439 901,43 руб. за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам истцом в декабре 2020 г.

Истцом в адрес ответчика направлено письмо с требованием об оплате оказанной медицинской помощи (л.д. 15).

Неудовлетворение требования об оплате ответчиком послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Статьей 37 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) установлено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу частей 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги гражданам оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что не оспаривается сторонами.

Доводы ответчика о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг застрахованным лицам, судом отклоняются по следующим основаниям.

Факт оказания в спорный период истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе размер задолженности за названные услуги, подтверждаются материалами дела, и участвующими в деле лицами не оспариваются. Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, не представлено.

Фактическое оказание медицинской помощи гражданам, поименованным в соответствующих реестрах, объем, качество оказанной помощи и стоимость медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования ответчиком не оспариваются.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ договоров.

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышения планового объема медицинской помощи по рассматриваемому договору.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, нарушений в его деятельности не выявлено, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 7 статьи 4 Закона № 323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Превышение планового объема медицинской помощи не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

Расчет истца по существу не оспорен.

При подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (платежное поручение от 12.05.2021 № 818).

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на уплату государственной пошлины по иску относятся на ответчика.

Государственная пошлина в размере 58 200 руб., подлежащая уплате в связи с увеличением цены иска, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» 7 439 901,43 руб. основного долга, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 7 441 901,43 руб.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 58 200 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его вынесения (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья М.В. Пирогов