Решение от 22 июля 2019 г. по делу № А67-3031/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67-3031/2019

Резолютивная часть решения объявлена 16.07.2019

Полный текст решения изготовлен 22.07.2019

Арбитражный суд Томской области в составе судьи В.В. Прозорова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

ООО «ЦКБ» ИНН <***> ОГРН <***>

к АО «МАКС-М» ИНН <***> ОГРН <***>

о взыскании 5 006 257,07 руб.,

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области ИНН <***>

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 05.04.2019,

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 92 (мед) от 20.03.2019,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности №27 от 29.12.2018

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», истец) обратилось в суд с иском (уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ) к акционерному обществу «Медицинская Акционерная Страховая Компания» (далее – АО «МАКС-М», ответчик) о взыскании 5 006 257,07 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период с сентября 2018г. по декабрь 2018г.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – ТФОМС по Томской области).

Ответчик требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск, указал, что отношения между страховой медицинской организацией и медицинской организацией возникают из обязательного к заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При этом обязательным условием для заключения такого договора является выделение медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС на соответствующий период. Дополнительные соглашения к договору, содержащие условия о виде медицинской помощи, объеме, цене в спорный период, заключены не были. Следовательно, отсутствие договора лишает истца основания для взыскания денежных средств.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Томской области от 31.01.2019 утверждена окончательная редакция распределения объемов плановой медицинской помощи. Плановые объемы медицинской помощи, оказываемой в круглосуточном стационаре, составили 75 законченных случаев на сумму 3 951 400 руб. Ответчиком оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных решениями Комиссии объемов. Истцом перевыполнен объем услуг, установленный комиссией по разработке территориальный программы ОМС Томской области.

В дополнении к отзыву ответчик указал, что 6 случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи на общую сумму 439 503,54 руб. не были предъявлены к оплате истцом в установленном порядке, а включены в сумму иска за сентябрь-декабрь 2018г.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав на то, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией в соответствии с нормативно правовыми актами и с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимым к данной медицинской организации. В нарушение п. 5.15.1. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, истцом заявка на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию не направлялась. Медицинская помощь, оказанная сверх выделенных медицинской организацией объемов, является основанием для применения санкций к страховой медицинской организации. Кроме того, третье лицо в отзыве указало, что по результатам проверки представленной истцом медицинской документации в отношении застрахованных лиц, которым была оказана медицинская помощь в ООО «ЦКБ» в период с 01.09.2018 по 31.12.2018, выявлен 41 случай оказания медицинской помощи с нарушением (на общую сумму 1 171 087,92 руб.).

Истец заявил ходатайство о выделении в отдельное производство требований в размере 1 171 087,92 руб. в отношении 41-го застрахованного лица.

Определением суда от 16.07.2019 в отдельное исковое заявление выделены исковые требования ООО «ЦКБ» к АО «МАКС-М» о взыскании 1 171 087,92 руб., выделенному делу присвоен № А67-8348/2019.

В рамках настоящего дела №А67-3031/2019 рассматриваются исковые требования ООО «ЦКБ» к АО «МАКС-М» о взыскании 3 835 169,15 руб.

В судебном заседании представитель истца исковые требования в сумме 3 835 169,15 руб. поддержал.

Представители ответчика и третьего лица в иске просили отказать по снованиям, изложенным в письменных отзывах и дополнении.

Исследовав материалы дела, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленных требований.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

ООО «ЦКБ» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания, обратившимся застрахованным лицам, необходимой медицинской помощи, направив в адрес ответчика счета на оплату: за сентябрь - 2018 № 42 от 05.10.2018 на сумму 1 148 144,35 руб.; № 42/1 от 05.10.2018 на сумму 886 619,73 руб.; № 43 от 05.10.2018 на сумму 1 721 748,23 руб.; № 44 от 05.01.2018 на сумму 1 283 руб.; за октябрь - 2018 № 48 от 08.11.2018 на сумму 487 375,32 руб.; № 49 от 08.11.2018 на сумму 3 363 772,42 руб.; № 50 от 08.11.2018 на сумму 1 408 руб.; за ноябрь - 2018 № 54 от 07.12.2018 на сумму 975 740,67 руб.; № 55 от 07.12.2018 на сумму 3 741 001,27 руб.№ № 56 от 07.12.2018 на сумму 1 383,93 руб.; за декабрь 2018 - № 04 от 15.01.2019 на сумму 2 471 967,89 руб.; № 05 от 15.01.2019 на сумму 3 219 038,32 руб.; № 06 от 15.01.2019 на сумму 1 568. 07 руб. (л.д.18-30).

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 5 006 257,07 руб. за медицинскую помощь, оказанную за период сентября по декабрь 2018.

Истец обратился к ответчику с претензией (исх. № 3 от 13.02.2019. л.д.64), с требованием оплатить непринятую к оплате сумму за оказанную застрахованным лицам в период сентября-декабря 2018г. медицинскую помощь.

Неисполнение требований претензии ответчиком послужило основанием обращения ООО «ЦКБ» с настоящим иском в суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011г. №323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС (п.1 ст.81 Закона от 21.11.2011. №323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с п. 1 ст. 11 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ, п. 2 ст. 20 Закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011г. №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания истцом в период с сентября по декабрь 2018г. истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, размер задолженности 3 835 169,15 руб., подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Поскольку в договоре от 04.06.2014 №30/2014/ОМС пункт 5.16.1 отсутствует, довод третьего лица о неисполнении медицинской организацией его условий, несостоятелен.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, не представлено.

Ответчиком факт оказания и качество оказанных истцом услуг в рамках рассматриваемого спора не оспариваются.

Доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в АО «МАКС-М» и вне территории Томской области, не представлены.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами. Истец не вправе отказывать в медицинской помощи обратившимся гражданам.

Согласно пункту 112 Правил ОМС, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организации от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность оплатить оказанные услуги в силу статьи 781 Гражданского кодекса РФ и договора № 30/2014/ОМС от 04.06.2014.

Не направление истцом заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в комиссию, не освобождает ответчика от обязанности оплаты медицинских услуг.

Возражения ответчика и третьего лица судом отклоняются как не соответствующие материалам делам и фактическим обстоятельствам, установленным на их основании.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Указанный подход соответствует правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда РФ от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257, от 07.08.2017 N 302-ЭС17-9523, N 308-ЭС18-8218 по делу NА15-6379/2016.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является неправомерным, поскольку в спорный период граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

При таких обстоятельствах, требование истца является обоснованным и подлежит удовлетворению в размере 3 835 169,15 руб.

При подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (п/п № 510 от 20.03.2019 л.д.12).

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на уплату государственной пошлины по иску относятся на ответчика.

Государственная пошлина в размере 40 176 руб., подлежащая уплате в связи с увеличением цены иска, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 2, 110, 170 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «МАКС-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3 835 169,15 руб. основного долга, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 3 837 169,15 руб.;

- в доход федерального бюджета 40 176 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья В.В. Прозоров