Решение от 30 января 2023 г. по делу № А43-31928/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е


Дело № А43-31928/2022


Нижний Новгород 30 января 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена 23.01.2023

Полный текст решения изготовлен 30.01.2023


Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи (шифр 2-652) Мясниковой Екатерины Николаевны (протокол судебного заседания ведет секретарь судебного заседания Жаринова Е.М),


при участии представителей

заявителя: ФИО1 по доверенности от 09.01.2023,

заинтересованного лица: ФИО2 по доверенности от 09.01.2023,

от третьего лица АО «Согаз-Мед»: ФИО3 по доверенности от 10.01.2023, ФИО4 по доверенности от 01.04.2022 №Д-167/2022,


рассмотрел в судебном заседании заявление ГБУЗ НО «Городская больница №33» к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области о признании недействительным решения от 12.07.2022 №23,

третьи лица: АО "СОГАЗ-МЕД" в лице Нижегородского филиала, ФИО5


и установил:


ГБУЗ НО «Городская больница №33» (далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 12.07.2022 № 23 (далее – решение).

В обосновании своего заявления Учреждение указало, что медицинские услуги, оказанные пациентке ФИО5 по договорам на оказание платных медицинских услуг №4095 от 27.09.2021 и №4892 от 01.11.2021, не входят в стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи пациентам при возрастной модулярной дегенерации, и не должны предоставляться бесплатно в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в связи с чем, нарушения соответствующие коду 2.9 «Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования» отсутствуют.

Заинтересованное лицо против удовлетворения заявленного требования по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования на предмет спора, привлечены АО "СОГАЗ-МЕД" в лице Нижегородского филиала (далее - АО "СОГАЗ-МЕД") и ФИО5.

АО "СОГАЗ-МЕД" в лице Нижегородского филиала против удовлетворения требований заявителя.

При надлежащем извещении о времени и месте судебного разбирательства третье лицо ФИО5 не обеспечила явку представителя в суд.

Изучив материалы дела и заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд отказывает в удовлетворении заявления, исходя из следующего.

Из документов видно, что в период с 24.09.2021 по 02.11.2021 заявителем оказана медицинская помощь гражданке ФИО5

18.10.2021, внучка ФИО5 - ФИО6 обратилась с жалобой в Территориальный орган Росздравнадзора по Нижегородской области, указав, что ФИО5 являющаяся застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования в АО "СОГАЗ-МЕД", не может получить услуги по полису ОМС.

27.12.2021 специалистом-экспертом Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой применен код дефекта 2.9 «Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования». Результаты экспертизы отражены в заключениях медико-экономической экспертизы №MEE_CJ_21650045_520111/3-3 от 27.12.2021 и №MEE_CJ_21650044_5201111/2-2 от 27.12.2021.

ГБУЗ НО «Городская больница №33» не согласилось с указанными выше заключениями медико-экономической экспертизы, и направила в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий №877 от 20.04.2022 и №878 от 20.04.2022г.

После получения письменных претензий заявителя от 25.05.2022 №№ 1160 и 1161 Фонд на основании статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) провел повторную медико-экономическую экспертизу, по результатам которой принято обжалуемое заявителем решение от 12.07.2022 № 23.

В решении от 12.07.2022 № 23 ТФОМС Нижегородской области применил код дефекта 2.9 Приказа № 231н, штрафные санкции в размере 3 708 руб. 68 коп, а также обязал заявителя выплатить застрахованному лицу 12 000 (Двенадцать тысяч) рублей, потраченных ею на оплату медицинской помощи.

Не согласившись с указанным решением, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 части 2 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено, что в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается, в том числе порядок и условия предоставления медицинской помощи.

На территории Нижегородской области постановлением Правительства Нижегородской области от 23.12.2020 № 1086 утверждена и действовала в спорный период Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее - Программа). Разделом III Программы установлено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи при болезни глаза и его придаточного аппарата.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299, лечение болезни сосудистой оболочки и сетчатки с кодом по МКБ-10 Н33.3 и Н35.4 финансируются за счет средств ОМС, а проведение периферической лазерной коагуляции глазного дна по кодам МКБ10 Н33.3 и Н35.4 включено в раздел 1 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и также финансируется за счет средств ОМС.

Таким образом, анализ положений Федерального закона № 323-ФЗ во взаимосвязи с Программами государственных гарантий федерального и областного уровней позволяет сделать вывод о бесплатном оказании всех видов медицинской помощи при болезнях глаз и его придаточного аппарата. Следовательно, при оказании такой медицинской помощи с пациента не могут взиматься денежные средства.

Как следует из материалов дела, 24.09.2021 ФИО5 обратилась на прием к врачу-офтальмологу Городского эндокринологического центра на базе ГБУЗ НО «Городская больница №33».

ФИО5 осмотрена врачом-офтальмологом. В ходе осмотра проведено: визометрия правого глаза, пневмотометрия правого глаза, биомикроскопия правого глаза, офтальмоскопия правого глаза и выставлен соответствующий диагноз.

Далее ФИО5 прошла комплексное офтальмологическое обследование за счет личных средств.

01.11.2021 ФИО5 повторно обратилась к врачу-офтальмологу Учреждения.

В ходе осмотра проведено: визометрия правого глаза, пневмотометрия правого глаза, биомикроскопия правого глаза, офтальмоскопия правого глаза и выставлен соответствующий диагноз и в этот же день ФИО5 прошла дополнительное комплексное офтальмологическое обследование за счет личных средств.

Таким образом, при бесплатном оказании всех видов медицинской помощи при болезнях глаз и его придаточного аппарата Учреждение незаконно оказало вышеуказанные услуги за счет застрахованного лица.

Довод заявителя о том, что данные медицинские услуги не входят в стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам при возрастной макулярной дегенерации и в территориальную программу ОМС судом отклоняются в силу следующего.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. В нее входят как исследования по диагностике, так и методы лечения.

В понятие диагностики в соответствии с пунктом 7 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ входит комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Статьей 34 Федерального Закона № 323-ФЗ определено, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Как уже было отмечено ранее, ФИО5 за плату оказаны два раза одни и те же диагностические услуги: ангиография правого глаза, оптическая когерентная томография обоих глаз, компьютерная статическая периметрия.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1520н «Об утверждении стандарта первичной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации», действовавшего в спорный период, указанные исследования входят в стандарт первичной медико- санитарной помощи.

Кроме того следует отметить, что согласно пункту 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н медицинская помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В силу пункта 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н (далее - Порядок № 902н), медицинская помощь больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь включает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (пункт 5 Порядка № 902н).

В силу пункта 4 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н, высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в следующих условиях: в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Дополнительно суд отмечает, что согласно части 5 статьи 84 указанного Закона медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

- на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

- при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

- гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона № 323-ФЗ.

В соответствии с подпунктом «г» пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона № 323-ФЗ и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме. Рассматриваемый случай в отношении лечения ФИО5 не относится к скорой, неотложной и экстренной помощи. Самостоятельно за платной медицинской помощью она не обращалась.

Заявителем в материалы дела представлены подписанные ФИО5 договоры на оказание платных медицинских услуг. Однако из указанных документов не следует, что пациентке разъяснено ее право на бесплатное получение медицинской помощи.

При этом содержание необходимых диагностических и лечебных мероприятий в рамках ОМС до пациента заявителем не донесено. Помимо этого в ее отношении заявителем не обоснована необходимость выполнения платных исследований, учитывая, что сотрудники заявителя должны быть знакомы с Программой. Отсутствие информированного добровольного согласия ФИО5 подтверждается и фактом обращения ее внучки -ФИО6 по вопросу оказания медицинской помощи в Территориальный орган Росздравнадзора по Нижегородской области от 18.10.2021.

Доводы заявителя о том, что согласно приказу № 1520 исследование является обязательным, только если графа «Усредненный показатель частоты предоставления» имеет значение 1 основан на неверном толковании указанного приказа, целью которого является установление перечня видов медицинской помощи, оказываемых амбулаторно по форме - плановая, нормативно необходимых в ходе лечения возрастной макулярной дегенерации. Необязательность применения кого-либо из видов лечения к конкретному пациенту в зависимости от медицинских показаний не означает оказание необязательных видов медицинской помощи конкретному пациенту на платной основе.

Прочие доводы заявителя судом рассмотрены и отклонены, поскольку не подтверждены надлежащими доказательствами, не основаны на нормах права и не способны повлиять на исход спора.

В силу статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценив по вышеуказанным правилам совокупность представленных в материалы дела доказательств, суд приходит к выводу, что в рассматриваемом случае отсутствует совокупность двух условий, необходимых для удовлетворения требования заявителя (нарушение закона и нарушение прав), в связи с чем, в соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд отказывает заявителю в его удовлетворении.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



Р Е Ш И Л:

отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская больница №33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» (ИНН <***>) в удовлетворении заявления.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".



Судья Е.Н. Мясникова