Решение от 28 мая 2021 г. по делу № А83-4296/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-4296/2020
28 мая 2021 года
г. Симферополь


Резолютивная часть решения объявлена 24 мая 2021 года. Полный текст решения изготовлен 28 мая 2021 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лукачева С.О. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел материалы заявления общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – <***>; ИНН – <***>, бульв. Франко, 12-14, г. Симферополь, <...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. К. Маркса, 29, г. Симферополь, <...>)

о признании недействительным акта,

при участии:

от заявителя – не явился;

от заинтересованного лица – ФИО2, доверенность от 30.12.2020 №195, диплом, представитель;

от третьего лица – не явились.

УСТАНОВИЛ:

18.03.2020 общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – заявитель, ООО «Компания «Этель», общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым (далее - суд) с требованием о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Республики Крым, фонд) от 03.12.2019 №281/12/19-О/МЭЭ/Пл.

Заявленные требования ООО «Компания «Этель» мотивирует необоснованным применением фондом кода дефекта 4.4.

Во время судебного заседания представитель ТФОМС Республики Крым против удовлетворения заявленных обществом требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве (л.д. 67-70), дополнениях к отзыву (л.д. 137-139), ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого акта медико-экономической экспертизы от 03.12.2019 №281/12/09-О/МЭЭ/Пл, принятого по факту ненадлежащего оформления истории болезни пациента (вложены и не подклеены дневники послеоперационного наблюдения больного, не идентифицированы, что не позволяет сделать вывод о том, относится данная информация к этому пациенту или нет. Выписной эпикриз, предоперационный осмотр анестезиолога, ИДС, лаб. исследования пациента на догоспитальном этапе также вложены в историю болезни. Лист первичного осмотра отсутствует), вследствие чего к данному страховому случаю применен код дефекта 4.4, предполагающий 90% неоплаты стоимости за данный случай оказания медицинской помощи.

ООО «Компания «Этель» и третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения заявления, в том числе с учетом размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», явку своих представителей в суд не обеспечили, что в силу ст.ст. 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

В состоявшихся судебных заседаниях представитель общества требования, изложенные в заявлении (л.д. 6-10), дополнительных пояснениях (л.д. 98-99), поддержал в полном объеме.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

03.12.2019 ТФОМС Республики Крым составлен акт медико-экономической экспертизы от 03.12.2019 №281/12/19-О/МЭЭ/Пл, согласно которому выявлены нарушения, соответствующие п.п. 4.2 и 4.4. Приложения №47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год. В названном акте специалистом-экспертом сделаны следующие выводы.

В истории болезни нет первичного осмотра пациента, дневники послеоперационного наблюдения больного не идентифицированы, что не позволяет сделать вывод о том, относится данная информация к этому пациенту или нет, нет протокола операций, нет листа врачебных назначений, температурный лист не заполнен. В истории болезни отсутствуют подписи лечащего и оперирующего врачей. Код дефекта – 4.2 – отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

История болезни не оформлена, вложены, не подклеены дневники послеоперационного наблюдения больного, не идентифицированы, что не позволяет сделать вывод о том, относится данная информация к этому пациенту или нет. Выписной эпикриз, предоперационный осмотр анестезиолога, ИДС, лаб. исследования пациента на догоспитальном этапе также вложены в историю болезни. Лист первичного осмотра отсутствует. Код дефекта 4.4 – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

Полагая, что указанный акт медико-экономической экспертизы нарушает его права и законные интересы, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы и установив фактические обстоятельства дела, учитывая позиции сторон, оценив относимость и допустимость доказательств, имеющихся в материалах дела, суд пришел к выводу о необходимости удовлетворения заявления по следующим основаниям.

Главой 24 АПК РФ регламентирован порядок рассмотрения дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц.

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (ч. 4 ст. 200 АПК РФ).

Исходя из системного толкования ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200, ч.ч. 2 и ч. 3 ст. 201 АПК РФ, а также разъяснений, изложенных в п. 6 постановления пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном установлении совокупности условий, а именно - их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 5 ст. 200 процессуального закона обязанность доказывания указанных обстоятельств, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных ст.ст. 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя. Обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Частью 4 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу положений ч. 1 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36).

В соответствии с ч. 9 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона №326-ФЗ.

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности.

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

Согласно ч. 1 ст. 41 Федерального закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в обоснование применения экспертом кода дефекта 4.4 ТФОМС Республики Крым указывает на то, что история болезни не оформлена, вложены, не подклеены дневники послеоперационного наблюдения больного, не идентифицированы, что не позволяет сделать вывод о том, относится данная информация к этому пациенту или нет. Выписной эпикриз, предоперационный осмотр анестезиолога, ИДС, лаб. исследования пациента на догоспитальном этапе также вложены в историю болезни. Лист первичного осмотра отсутствует.

В свою очередь, согласно п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля №36, а также, Приложения №41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2018 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется, только в случае - наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации в виде дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

Однако приведенное специалистом-экспертом обоснование применения финансовых санкций не соответствует коду дефекта 4.4. ТФОМС Республики Крым не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств в понимании ст. 64 АПК РФ, подтверждающих наличие в медицинской документации признаков искажений, недостоверной информации. Указанный правовой подход в полной мере согласуется с позицией Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, изложенной в постановлении от 14.10.2020 по аналогичному делу №А83-4267/2020.

Из приведенного специалистом-экспертом обоснования применения кода дефекта, невозможно установить, в чем именно заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации.

Учитывая изложенное, применение фондом штрафных санкций, предусмотренных п. 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в виде неоплаты 90% стоимости лечения (код дефекта 4.4) в размере 25 986,48 руб. является незаконным и необоснованным.

Указанные обстоятельства с учетом императивных разъяснений, содержащихся в п. 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», в их нормативном единстве с ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200 АПК РФ указывают на необходимость удовлетворения заявленных ООО «Компания «Этель» требований.

В силу положений ст. 110 процессуального закона, п. 19 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» государственная пошлина в размере 3 000,00 руб., уплаченная обществом при обращении в суд с данным заявлением, подлежит взысканию с фонда.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Заявление удовлетворить.

2. Признать недействительным акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019 №281/12/19-О /МЭЭ/Пл.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН – <***>; ИНН – <***>, бульв. Франко, 12-14, г. Симферополь, <...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН – <***>; ИНН – <***>; ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, <...>) расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, в размере 3 000 руб.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Судья С.О. Лукачев