Решение от 14 ноября 2018 г. по делу № А51-14739/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-14739/2018
г. Владивосток
14 ноября 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 07 ноября 2018 года .

Полный текст решения изготовлен 14 ноября 2018 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Галочкиной Н.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев заявление Акционерного общества Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации 25.03.1992)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации 18.07.1995)

о признании частично недействительными акта внеплановой тематической проверки от 28.04.2018, акта реэкспертизы качества медицинской помощи №75 от 08.05.2018 и акта реэкспертизы качества медицинской помощи №77 от 07.05.2018

при участии: от заявителя: ФИО2 (доверенность от 16.07.2018 сроком действия до 31.12.2019), ФИО3 (доверенность №4 от 27.02.2018 сроком действия до 31.12.2018),ФИО4.(доверенность от 20.09.2018 сроком действия до 20.09.2019),

от ответчика: ведущий консультант ФИО5 (доверенность №62/18 от 06.03.2018 сроком действия до 31.12.2019), главный консультант ФИО6 (доверенность №85/18 от 21.08.2018 сроком действия до 31.01.2019), гл.специалист –эксперт ФИО7 (доверенность № 61/18 от 27.02.2018 сроком действия до 31.01.2019)

установил:

Акционерное общество Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» ( далее по тексту- заявитель, общество, страховая организация, СМО) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд медицинского страхования Приморского края» ( далее по тексту – ответчик, Фонд, ГУ «ТФМС ПК») о признании недействительными акта внеплановой тематической проверки от 28.04.2018, акта реэкспертизы качества медицинской помощи №75 от 08.05.2018 и акта реэкспертизы качества медицинской помощи №77 от 07.05.2018 в части вменяемых нарушений по пунктам 25, 81 Порядка № 230, письма ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и « О направлении для использования в работе Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)» в виде уплаты штрафа в размере 584 200, 81 руб .

Заявитель в обоснование своих требований указывает, что ссылки ГУ ТФОМС на нарушения страховой организацией пунктов 25, 81 Приказа № 230 не подтверждают содержание данных норм.

В статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 326-ФЗ) указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки правильности выбора диагностических и лечебных мероприятий, своевременности их выполнения. Фактически все мероприятия выполнены в полном объеме, своевременно, в достаточном объёме и надлежащего качества. Таким образом, страховой организацией ЭКМП проведена в достаточном объёме, путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям, на что указывает пункт 21 Порядка № 230.

Как следует из пункта 40 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.2.2010 № 230 (далее по тексту – Порядок № 230) задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, а также контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи первично проводившего ЭКМП.

По первому оспариваемому случаю заявитель не согласен с мнением ГУ ТФОМС ПК, так как в акте реэкспертизы № 75 от 08.05.2018г., а также в акте внеплановой тематической проверки от 28.04.2018 г. (в разделе III), указывается на нарушение страховой организацией пунктов 25,81 Приказа № 230 и не привлечение ею ещё одного эксперта качества медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» для проведения первичной ЭКМП.

Эксперт, проводивший данную ЭКМП, по профилю «врач-неонатолог» соответствует перечисленным требованиям пункта 81 ЭКМП, включен в Реестр экспертов, профиль эксперта соответствует проверяемому случаю. Эксперт качества медицинской помощи «врач-неонатолог» по своей специальности имеет познания, в том числе в области «Акушерство и гинекология», что дало основание полагать ответственному эксперту СМО о достаточности сведений врача-неонатолога и сведений патологоанатомического диагноза судебно-медицинскою специалиста, при определении круга экспертов привлекаемых к проведению экспертизы данного случая.

Заявитель не согласен с выводами реэкспертизы № 75, а также с изложенным мнением в претензии от 16.05.2018 № 1633/09, где основным заболеванием определена родовая травма: разрыв намета мозжечка, ставшей причиной смерти новорожденного, что отличается от экспертного заключения и не соответствует выводам судебно-медицинского специалиста в патологоанатомическом диагнозе.

Как следует из патологоанатомического диагноза судебно-медицинского специалиста «причина смерти доношенной девочки ФИО8, прожившей 6 дней, поликазуальна и обусловлена наличием у неё двух тяжёлых заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти.

В экспертном заключении протокола оценки качества медицинской помощи эксперт врач-неонатолог описывает, что при оказании медицинской помощи было заподозрено: «Разрыв намёта мозжечка не был диагностирован, однако подозревалось внутричерепное кровоизлияние, а поражение головного мозга клинически было расценено как церебральная ишемия 3 степени, острый период», в соответствии с которым медицинская помощь оказывалась.

Более того, привлечённые для реэкспертизы ГУ ТФОМС ПК эксперт качества медицинской помощи по специальности «Акушерство и гинекология» - ФИО9, и врач-эксперт качества медицинской помощи по специальности «Анестезиология и реаниматология» и «Неонатология» - ФИО10 в экспертном заключении реэкспертизы №75 не выявили значимых ошибок, повлиявших на исход заболевания новорожденной.

Указание же ГУ ТФОМС ПК на неполноту проведенных страховой организацией мероприятий по первичной ЭКМП, то есть без привлечения дополнительного эксперта качества медицинской помощи по специальности «Акушерство и гинекология», не повлияла на установление правильности выбора диагностических и лечебных мероприятий, своевременности их выполнения.

По второму оспариваемому случаю заявитель также не согласен с мнением ГУ ТФОМС ПК, так как в акте реэкспертизы качества медицинской помощи №77 от 07.05.2018 г. по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи (целевой, летальный исход), проведённой ГУ ТФОМС ПК на результаты первичной проведённой страховой организации ЭКМП №1365/17 от 05.10.2017 указывается на нарушение страховой организации, выразившегося в не соблюдении пункта 81 Приказа № 230, при проведении первичной ЭКМП и не применение ею Методических рекомендаций (мультидисциплинарного подхода).

Вменяемое в нарушение страховой организацией как неправильная оценка специалистом-экспертом страховой организации, являющегося организатором первичной ЭКМП по привлечению к ЭКМП эксперта по профилю «Пульмонология», не соответствует требованиям пункта 81 Порядка. Так как ЭКМП № 1365/17 от 05.10.2017 г. страховой организации проводилась по тем сведениям о заболевании и материалам медицинской карты, имевшихся при проведении первичной экспертизы.

Первичная ЭКМП проведена экспертом качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом пульмонологом, специальность которого соответствует заболеванию «Пневмония», поэтому он обоснованно привлечен для проведения экспертизы по имеющимся материалам медицинской карты. Следует отметить, что диагностика «Пневмонии» и др. заболеваний легких, в том числе и (злокачественное новообразование) ЗНО легких относится к общебольничной сети специализированных и пульмонологических отделений врачей терапевтов и пульмонологов.

С учётом того, что у больного в отделении была диагностирована «Пневмония», подтвержденная инфекционно-воспалительным процессом в лёгких (лейкоцитоз, высокий показатель СРБ, выделенная патогенная флора (грибковая) в мокроте) и рентгенологически шла дифференциальная диагностика с ЗНО лёгких «шаровое» образование легкого, привлечение к проведению ЭКМП врача-пульмонолога, в данном случае, никак нельзя считать нарушением пункта 81 Порядка.

Вывод, сделанный СМО о диагнозе «отравление суррогатами алкоголя» основан на тех имевшихся сведениях в медицинской карте застрахованного, на момент проведения экспертизы и на основании тех сведений анамнеза, клиники, выраженных проявлений энцефолопатии, результатов обследования, которые были у эксперта, страховой организации, являющегося организатором первичной ЭКМП.

Специалисты ГУ ТФОМС по результатам проверки оспариваемых эпизодов, указывают лишь на неполноту проведенных СМО мероприятий по первичной ЭКМП — без привлечения дополнительных экспертов качества медицинской помощи по специальности «Акушерство и гинекология» и эксперта-онколога, то есть без применения мультидисциплинарного подхода, носящего рекомендательный характер, что следует из письма ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и «О направлении для использования в работе Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)».

Заявитель считает необоснованным указание ГУ ТФОМС ПК на несоблюдение требований Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход), утвержденных письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, поскольку данное письмо официально опубликовано не было, данные рекомендации не являются нормативным актом обязательным для применения участниками ОМС.

Ответчик возражает предъявленных требований, указывая, что им была проведена внеплановая тематическая проверка деятельности Общества по вопросам выполнения требований порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по случаям экспертного контроля, указанным в акте ФФОМС по результатам проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ГУ ТФОМС ПК от 30.03.2018.

По результатам проверки составлен акт от 28.04.2018, согласно которому Обществу начислено 584 200,81 руб. штрафа по пункту 11.4 приложения № 3 к договору в связи с проведением экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Основанием для начисления штрафа послужили обстоятельства, установленные Фондом в ходе проверки по случаям оказания медицинской помощи застрахованным с ЕНП 2555230822000202 и с ЕНП 2550010894000305.

Фонд пришел к выводам о том, что проведение экспертизы качества по указанным случаям произведено Обществом с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, и наличии в действиях страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения, ответственность за которое предусмотрена пунктом 11.4 приложения № 3 к договору от 28.12.2011 № 1.

Содержание актов реэкспертиз от 07.05.2018 № 77 и от 08.05.2018 № 75 свидетельствует, что они не содержат обязательные предписания или распоряжения, влекущие юридические последствия для страховой медицинской организации, не носят властно-распорядительного характера. Следовательно, они не являются ненормативными правовыми актами в смысле, придаваемом ему статьей 198 АПК РФ, и, соответственно, не подлежат обжалованию в судебном порядке. В связи с изложенным, производство по делу в части требований о признании недействительными актов реэкспертиз от 07.05.2018 № 77 и от 08.05.2018 № 75 подлежит прекращению на основании пункта 1 части 1 статьи 150 АПК РФ.

Ответчик считает, что ходатайство заявителя об уменьшении штрафа не подлежит удовлетворению, поскольку размер штрафа предусмотрен законом и исключительные обстоятельства для его уменьшения у заявителя отсутствуют.

Судом установлено следующее.

Между ГУ « Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ПК» и Страховой медицинской организацией Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 3 ( далее по тексту – договор № 3), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 договора № 3 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 6.3 договора № 3 страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору от 28.12.2011 № 3.

В силу пункта 11.4 приложения № 3 к договору от 28.12.2011 № 3 (с учетом дополнительного соглашения от 25.04.2016 к договору) за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, Фонд вправе начислить штрафные санкции в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

В период с 20.04.2018 по 28.04.2018 Фондом проведена внеплановая тематическая проверка деятельности страховой медицинской организации по вопросам выполнения требований порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по случаям экспертного контроля, указанным в акте ФФОМС по результатам проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ГУ ТФОМС ПК от 30.03.2018.

В ходе проверки было установлено, что пациент с ЕНП 2555230822000202 находился на лечении в терапевтическом отделении КГБУЗ «Партизанская городская больница № 1» с 26.06.2017 по 30.06.2017, случай оказания медицинской помощи закончился летальным исходом. Был выставлен посмертный клинический диагноз:

1) Основной – отравление сурогатами алкоголя, тяжелой степени тяжести;

2) Сопутствующий диагноз – внебольничная пневмония в S4 правого легкого ДН 1 ст.Подозрение на ЗНО правого легкого.

3) осложнение – тяжелая токсическая энцефалопатия. Менингоэнцефалит?

По результатам заключения специалиста ГБУЗ «Приморское краевое бюро судебно-медицинских экспертиз» был выставлен основной диагноз – ЗНО S4 средней доли правого легкого ( высокодифференцированный плоскоклеточный рак).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи по данному случаю оказания медицинской помощи оформлены актом СМО № 1365/17 от 05.10.2017.

СМО привлекло к выполнению экспертизы качества медицинской помощи по данному случаю оказания медицинской помощи врача-пульмонолога, что по мнению Фонда, является нарушением требований пункта 81 Приказа ФФОМС от 01.12.2011 № 230 и Методических рекомендаций, утвержденных письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и «О направлении и использования в работе Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход»).

Кроме того, при выборочной проверке целевых экспертиз качества медицинской помощи СМО по летальным исходам, выявлен случай оказания медицинской с ятрогенной причиной смерти новорожденного согласно акта экспертизы качества медицинской помощи № 1312/17 от 05.10.2017 и экспертного заключения. ЕНП застрахованного 2550010894000305. Клинический диагноз «Внутриутробная инфекция. Пневмония очаговая», патологоанатомический диагноз – «Родовая травма – разрыв намета мозжечка, субдуральное кровоизлияние». Эксперт СМО по специальности «неонатология», осуществивший оценку качества медицинской помощи, не может провести анализ предоставления акушерского пособия. Эксперт качества медицинской помощи по специальности «акушерство и гинекология» СМО не привлекался, возможный дефект в оказании медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» не выявлен. В ходе проверки подтверждено не привлечение СМО к проведению экспертизы качества медицинской помощи по случаю рождения ребенка с родовой травмой акушера-гинеколога.

По мнению Фонда, имеют место нарушение требований пунктов 25, 81 Приказа ФФОМС от 01.12.2011 № 230 и Методических рекомендаций , утвержденных письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и «О направлении и использования в работе Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход»).

По результатам проверки ответчиком составлен акт проведения внеплановой тематической проверки от 28.04.2018, согласно которому страховой медицинской организации начислено 584 200,81 руб. штрафа по пункту 11.4 приложения № 3 к договору в связи с проведением экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

07.05.2018 года заявителем в адрес ответчика были направлены возражения на акт внеплановой тематической проверки от 28.04.2018 года АО «Страховая группа «Спасские ворота–М» филиала «Владивостокский», которые были рассмотрены ответчиком и признаны необоснованным по основаниям, изложенным в письме № 1615/09 от 14.05.2018 года.

22.05.2018 заявителем в адрес ответчика был направлен протокол Разногласий (претензия по акту внеплановой тематической проверки от 28.04.2018 года АО «Страховая группа «Спасские ворота–М» филиала «Владивостокский».

В период с 20.04.2018 по 07.05.2018 ведущим консультантом отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения ФИО5 с привлечением экспертов качества медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» - ФИО9, эксперта качества медицинской помощи по профилям «Анестизиология и реаниматология», «Неонатология» - ФИО10 организована и проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП, первично осуществленной АО СГ «Спасские ворота-М» филиала «Владивостокский» (по акту целевой ЭКМП № 1312/17 от 05.10.2017).

В результате реэкспертизы было установлено, что специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования не выявлены нарушения при оказании медицинской помощи новорожденному, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО. Подтверждено нарушение пункта 25 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 в редакции Приказа ФФОМС от 29.12.2015 № 277 , допущенное специалистами СМО при проведении ЭКМП: эксперт качества медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» не привлекался.

По результатам выполненной ГУ ТФОМС ПК повторной экспертизы качества медицинской помощи, представленной в акте реэкспертизы от 08.05.2018 № 75, не выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией. Основания для применения штрафных санкций к страховой медицинской организации по пункту 11.1 приложения № 3 к договору от 28.12.2011 № 3 отсутствуют.

Данные выводы изложены в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (целевой, летальный исход) № 75 от 08.05.2018г.

В период с 20.04.2018 по 07.05.2018 ведущим консультантом отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения ФИО5 с привлечением эксперта качества медицинской помощи по профилю «онкология» - ФИО11, эксперта качества медицинской помощи по профилю «терапия» - ФИО12 организована и проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП, первично осуществленной АО СГ «Спасские ворота-М» филиала «Владивостокский» (по акту целевой ЭКМП № 1365/17 от 05.10.2017).

В результате реэкспертизы было установлено, что специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлено нарушение, допущенное специалистами СМО при ЭКМП, а именно, СМО привлекло к выполнению экспертизы качества медицинской помощи по данному случаю оказания медицинской помощи врача-пульмонолога, что является нарушением пункта 81 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Данные выводы изложены в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (целевой, летальный исход) № 77 от 07.05.2018г.

Не согласившись с вынесенными актом внеплановой тематической проверки от 28.04.2018, актом реэкспертизы качества медицинской помощи №75 от 08.05.2018 и актом реэкспертизы качества медицинской помощи №77 от 07.05.2018 в обжалуемой части, заявитель обратился в суд с заявлением.

Суд, изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения сторон, считает требования Акционерного общества Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» подлежащими удовлетворению частично в силу следующего.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 АПК РФ предусмотрено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно статье 1 Закон № 326-ФЗ данный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлены обязанности страховой медицинской организации при осуществлении деятельности по обязательному медицинскому страхованию, включая и обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Положениями части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее по тексту - Порядок № 230). Данным Порядком устанавливается, что ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям.

В соответствии с пунктом 25 Порядка № 230 при проведении целевой ЭКМП оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка № 230).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

В пункте 81 Порядка № 230 также указано, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела). Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В целях реализации Порядка № 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода, ФФОМС разработал и письмом от 15.09.2016 № 8546/30-5/и направил его для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход). Данным письмом определены общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода.

Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

В качестве повода для проведения целевой МД ЭКМП являются в том числе случаи летального исхода.

Требования к специалисту, осуществляющему экспертизу качества медицинской помощи установлены пунктами 7, 7.1 статьи 40 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326- Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также положениями Порядка (пункт 81 раздела XIII Порядка).

Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и проведший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем (ненадлежащем) качестве оказания медицинской помощи. Также, экспертиза качества медицинской помощи включает оценку правильности выбора медицинской организацией медицинских технологий, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов меди- цинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Суд соглашается с позицией ответчика о том, что проведение экспертизы качества по двум спорным случаям произведено заявителем с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, и наличии в действиях страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения, ответственность за которое предусмотрена пунктом 11.4 приложения № 3 к договору от 28.12.2011 № 3.

По случаю оказания медицинской помощи застрахованному с ЕНП 2555230822000202 из материалов дела установлено, что страховой медицинской организацией к проведению ЭКМП привлечен эксперт качества медицинской помощи не по основному клиническому диагнозу.

В экспертном заключении, оформленном врачом-пульмонологом, указан основной клинический диагноз: «Отравление суррогатами алкоголя тяжелой степени тяжести. Тяжелая энцефалопатия токсическая».

Выполнение экспертизы качества медицинской помощи врачом-пульмонологом по поводу отравления суррогатами алкоголя тяжелой степени тяжести не соответствует его основной медицинской специальности.

Неправильная оценка специалистом-экспертом, являющегося организатором ЭКМП, имеющейся в медицинской карте стационарного больного информации - содержания посмертного эпикриза с указанием основного клинического диагноза, формулировки и содержания заключительного клинического диагноза; недооценка информации в реестре счета - профиль отделения (терапия), код МКБ основного заболевания (Z03.9) привели к неправильному выбору специальности привлекаемого врача-эксперта качества медицинской помощи.

Отсутствие или наличие судебно-медицинского диагноза не имели в данном случае решающего значения.

Выполнение экспертизы качества медицинской помощи врачом-пульмонологом по поводу злокачественного новообразования нижней доли правого легкого 4 стадии с метастазами в органы грудной клетки и брюшной полости (высокодифференцированный плоскоклеточный рак), ставшего причиной смерти застрахованного лица по итогам проведенного судебно-медицинского исследования трупа с 04.07.2017 по 04.09.2017, также не соответствует его основной медицинской специальности.

Следовательно, при проведении ЭКМП по данному случаю страховой медицинской организацией допущено нарушение требований пункта 81 Порядка № 230 и Методических рекомендаций.

При организации реэкспертизы качества медицинской помощи ГУ ТФОМС ПК учтены требования нормативных документов, определяющих порядок организации и проведения экспертного контроля в системе обязательного медицинского страхования, а не только результат судебно-медицинского исследования трупа.

Акт реэкспертизы ГУ ТФОМС ПК от 07.05.2018 № 77 подтвердил нарушения, зафиксированные в акте ГУ ТФОМС ПК от 28.04.2018.

По ЭКМП, выполненной страховой медицинской организацией, по случаю оказания медицинской помощи пациенту с ЕНП 2550010894000305 установлено, что основным заболеванием, являющимся причиной смерти новорожденного, стала родовая травма.

Привлечение к проведению ЭКМП только врача-неонатолога к оценке данного случая с летальным исходом являлось не достаточным.

Оценка этапа рождения ребенка в части анализа ведения родов, обоснованности, своевременности и техники выполнения оперативного родоразрешения находится вне компетенции врача-неонатолога.

Учитывая причинно-следственную связь между родовой травмой новорожденного и акушерским пособием к проведению ЭКМП кроме врача-неонатолога, следовало привлечь акушера-гинеколога.

Не привлечение к выполнению целевой ЭКМП по случаю летального исхода новорожденного с родовой травмой, как основной причиной смерти, специалистов разных профилей является нарушением пунктов 25 и 81 Порядка № 230 и Методических рекомендаций.

Доводы заявителя о том, что Методические рекомендации не подлежат применению, несостоятельны в силу следующего.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230. В целях реализации данного Порядка ФФОМС разработал и письмом от 15.09.2016 № 8546/30-5/и направил для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход). В Методических рекомендациях определены общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи.

Методические рекомендации не вносят изменения в Порядок № 230, не дополняют и не толкуют его содержание, а определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи и применимы, в том числе, при летальном исходе оказания медицинской помощи.

Учитывая вышеизложенное, суд считает, что СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи по спорным случаям с нарушением Порядка № 230, и ответчик обоснованно начислил заявителю штрафные санкции в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

В связи с чем, акт внеплановой тематической проверки от 28.04.2018, акт реэкспертизы качества медицинской помощи №75 от 08.05.2018 , акт реэкспертизы качества медицинской помощи №77 от 07.05.2018 в обжалуемой заявителем части являются обоснованными.

Заявитель в случае, если суд откажет в удовлетворении заявления по существу, просит суд в порядке ст.333 ГК РФ снизить сумму штрафа до 10% от суммы средств, подлежащих уплате в виде штрафа, то есть до 58 420, 08 руб.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.

Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-О).

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).

Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 № 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.

Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании указанных договоров о финансовом обеспечении и приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 № 158н прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, вопреки доводам ответчика, приведенным в дополнениях на отзыв, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.

Проведенные ГУ ТФОМС ПК реэкспертизы с привлечением дополнительных экспертов по иному медицинскому профилю не выявили нарушений при правильности выбора диагностических и лечебных мероприятий, своевременности их выполнения, а указали лишь на неполноту проведенных страховой организацией мероприятий по первичной ЭКМП. Таким образом, доказательства конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования не имеется.

Суд, учитывая компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных фондом), а также то, что сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, а также, то, что сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств, отсутствие конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования, пришел к выводу о том, что размер штрафа, указанный в разделе «Требование о возмещении (возврате) средств» акта проведения внеплановой тематической проверки филиала «Владивостокский» Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М», вынесенного ГУ «ТФОМС Приморского края» от 28.04.2018 г., подлежит уменьшению до 10% от суммы средств, подлежащих уплате в виде штрафа, то есть до 58 420, 08 руб.

Данный подход арбитражных судов подтверждается судебной практикой, в частности, определениями Верховного Суда РФ № 306-ЭС16-9183 от 05.08.2016, № 310-ЭС17-19283 от 29.12.2017.

В остальной части требований суд заявителю отказывает.

Расходы по госпошлине суд относит на ответчика в соответствии со ст.110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Признать незаконным акт проведения внеплановой тематической проверки филиала «Владивостокский» Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» вынесенный ГУ «ТФОМС Приморского края» от 28.04.2018 г. в части требования филиалу «Владивостокский» Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» перечислить на счет ГУ ТФОМС штраф за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам ее осуществляющим в соответствии с пунктом 11.4 Приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 3 (с учетом дополнительного соглашения от 25.04.2016 к договору), в сумме превышающей 58 420 рублей 08 копеек.

Решение в указанной части подлежит немедленному исполнению.

В остальной части в удовлетворении заявленных Акционерным обществом Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» требований отказать.

Взыскать с Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в пользу Акционерного общества Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Владивостокский» судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 3 000 рублей.

Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Галочкина Н.А.