Решение от 22 февраля 2024 г. по делу № А28-15510/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ




Дело № А28-15510/2022
город Киров
22 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 26 января 2024 года

В полном объеме решение изготовлено 22 февраля 2024 года


Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Бельтюковой С.А.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610000, Россия, <...>; почтовый адрес: 610000, Россия, <...>, а/я 211)

к Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610027, <...>)

третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Кировского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ИНН: <***>; ОГРН: <***>; адрес: 107045, Россия, <...>, пом.3.01; адрес Кировского филиала: 610020, Россия, <...>),

о взыскании финансовых санкций в размере 273 311 рублей 06 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 09.01.2024, ФИО3, по доверенности от 10.01.2024,

от ответчика – ФИО4, по доверенности от 16.05.2022,

от третьего лица – не явился,

установил:

государственное некоммерческое финансово – кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – заявитель, фонд, ФОМС) обратилось в Арбитражный суд Кировской области к Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» (далее – ответчик, медицинская организация, учреждение, больница, КОГБУЗ) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о взыскании в бюджет Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовых санкций в общей сумме 273 311 рублей 06 копеек за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании.

Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена страховая организация - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Кировского филиала (далее – третье лицо, страховая организация).

В судебном заседании заявитель настаивает на предъявленных требованиях с учетом уточнения от 17.11.2023.

Ответчик возражает против удовлетворения заявления по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте проведения заседания извещено надлежащим образом. В представленном мнении просит суд рассмотреть дело в отсутствие своих представителей.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд проводит судебное заседание в отсутствие надлежащим образом извещенного третьего лица.

Суд, изучив материалы дела, установил следующее.

Как следует из материалов дела и установлено судом, страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной учреждением за период 2018, 2019 годов, по результатам которой составлены акты с экспертными заключениями, в которых выявлены нарушения.

Фондом на основании претензий учреждения и в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ), на основании Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи.

По итогам проведенной повторной экспертизы Фондом установлены нарушения как со стороны страховой организации, так и со стороны медицинской организации, о чем составлены экспертные заключения и акт повторной экспертизы качества от 13.08.2019.

Указанные случаи квалифицированы экспертом как нарушения, соответствующие:

- пункту 3.8 Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение № 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области на 2018, 2019 годы) (далее – Размера неоплаты), - госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация) – пациентки с медкартами № 1810249, 1818544, 1900555, 1824639;

- пункту 3.2.1 Размера неоплаты – невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица - пациентка с медкартой № 1810249 (кроме нарушения пункта 3.8 Размера неоплаты в отношении указанной пациентки);

- пункту 3.2.3 Размера неоплаты - невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск возникновения нового заболевания, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания – пациентка с медкартой № 1900555 (кроме нарушения пункта 3.8 Размера неоплаты в отношении указанной пациентки).

- пункту 3.3.2 Размера неоплаты – выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинских мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск возникновения нового заболевания – пациентка с медкартой № 1901982.

Данный акт подписан учреждением с протоколом разногласий и направлен в Фонд.

По результатам рассмотрения акта реэкспертизы и возражений больницы Фондом вынесено решение от 06.02.2020, в соответствии с которым учреждение обязано перечислить в Фонд финансовые санкции в общей сумме 273 311 рублей 06 копеек. В адрес ответчика выставлено требования об уплате финансовых санкций от 10.02.2020.

В связи с неисполнением указанного требования в добровольном порядке, Фонд обратился в суд с настоящим заявлением.

Ответчик с заявленными требованиями не согласен, в обоснование своих возражений указывает, что госпитализация пациенток в стационар неонкологического профиля связана с отсутствием на момент госпитализации онкологического диагноза; после проведения оперативного вмешательства и выявления онкологического диагноза пациенты переводились в специализированный стационар. Обращает внимание суда на то, что все диагностические и лечебные мероприятия проведены учреждением в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, регламентирующими оказание медпомощи по заболеванию, с которым пациентки поступили в учреждение.

Фонд с доводами ответчика не согласен.

Подробно доводы сторон изложены в заявлении, отзыве и дополнениях к ним.

Третье лицо поддерживает позицию Фонда.

Исследовав представленные доказательства, заслушав пояснения участвующих в деле лиц, суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действующей в проверяемый период) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядками организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (Порядком № 230) и от 28.02.2019 № 36 (Порядком № 36), действовавшими в проверяемом периоде и периоде проведения экспертизы.

В соответствии с положениями действовавших в проверяемый период и период проведения экспертизы Порядков № 36 и 230 установлено следующее.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) – это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений при организации страховой медицинской организации контроля; в) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией; д) поступления жалобы застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приложением № 8 к Порядку № 36 установлено, что госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация) (пункт 3.8. Перечня); выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинских мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (пункт 3.3.2 Перечня); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1 Перечня) или приведшее к ухудшению состояния здоровья больного, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (пункт 3.2.3 Перечня) - являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, повторная экспертиза качества медицинской помощи, назначенная Фондом на основании претензии медицинской организации на заключение по итогам контроля страховой организаций, проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, которым либо подтверждаются выводы эксперта страховой организации, либо указывается на нарушения, допущенные экспертами страховой компании.

В соответствии с пунктом 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе - неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; либо возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

В силу пункта 70 Порядка № 230, пункта 89 Порядка № 36 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

В рамках настоящего дела Фондом заявлены требования о взыскании с медицинской организации финансовых санкций по пунктам 3.8, 3.2.1, 3.2.3, 3.3.2 Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение № 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области на 2018, 2019 годы.

Оценивая доводы заявителя о наличии нарушений, установленных (подтвержденных) экспертом Фонда в рамках проведенной реэкспертизы, суд приходит к следующим выводам.

1. Непрофильная госпитализация (медкарты № 1810249, 1818544, 1900555, 1824639).

Объективная сторона нарушения представляет собой госпитализацию застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

Фонд, указывая на допущенные больницей нарушения, ссылается на Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» (далее - Приказ № 915н), действовавший в спорный период.

В соответствии с пунктом 11 Приказа № 915н установлено, что при подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Пунктом 16 Приказа № 915н закреплено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Таким образом, медицинская помощь пациентам с установленным диагнозом «Онкология» может осуществляться не только в онкологическом диспансере, но и в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями (в том числе в стационарных условиях), имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов.

Из материалов дела следует и Фондом не оспаривается, что учреждение имеет (и имело в спорный период) лицензию на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «Онкология». В составе гинекологического отделения КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» имеются работники с высшим медицинским образованием, прошедшие подготовку как по специальности «Акушерство и гинекология», так и «Онкология».

Кроме того, суд учитывает следующее.

Согласно листу маршрутизации женщин с гинекологическими заболеваниями на территории Кировской области, утвержденному распоряжением Департамента здравоохранения Кировской области от 31.05.2013 № 564, женщины с гинекологическими заболеваниями, требующими лечения (в том числе хирургического) в круглосуточном стационаре, направляются в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница».

Как следует из материалов дела (в том числе медицинских карточек пациентов и иной медицинской документации) пациентки с номерами медкарт 1810249, 1818544, 1900555, 1824639 поступили в КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» с диагнозами, не относящимися к онкологическим заболеваниям, а именно:

а) медицинская карта стационарного больного № 1810249 – пункт 1.8 решения ФОМС.

Пациентка поступила в гинекологическое отделение больницы 10.05.2018 с неонкологическим диагнозом - аденоматозная гиперплазия эндометрия (код по МКБ-10 № 85.1), подтвержденным заключением онколога-гинеколога КОГБУЗ «Кировский областной клинический онкологический диспансер» по результатам пересмотра стеклопрепаратов; рекомендовано лечение в общей сети (на дату поступления в учреждение ранее поставленный диагноз онкологического профиля был исключен).

б) медицинская карта стационарного больного № 1818544 - пункт 1.10

решения ФОМС.

Пациентка поступила в гинекологическое отделение больницы 21.08.2018 с неонкологическим диагнозом - аденоматозная гиперплазия эндометрия (код по МКБ-10 № 85.1), подтвержденным заключением онколога-гинеколога по результатам пересмотра стеклопрепаратов (на дату поступления в учреждение ранее поставленный диагноз онкологического профиля был исключен).

в) медицинская карта стационарного больного 1900555 - пункт 1.14 решения ФОМС.

Пациентка поступила в гинекологическое отделение больницы 10.01.2019 с неонкологическим диагнозом – дисплазия шейки матки (код по МКБ-10 № 87), подтвержденным результатами анализов (на дату поступления в учреждение ранее поставленных диагнозов онкологического профиля не имелось).

г) медицинская карта стационарного больного № 1824639 - пункт 1.15 решения ФОМС.

Пациентка поступила в гинекологическое отделение больницы 30.10.2018 с неонкологическим диагнозом - аденоматозной гиперплазией эндометрия (код по МКБ-10 № 85.1), подтвержденным результатами патогистологического исследования (на дату поступления в учреждение ранее поставленных диагнозов онкологического профиля не имелось).

Таким образом, в вышеуказанных случаях госпитализация пациенток с данными заболеваниями (входящими в блок МКБ-10 «Невоспалительные болезни женских половых органов» и не относящимися к онкологическим), осуществлена в гинекологическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в соответствии с профилем, согласно листу маршрутизации женщин с гинекологическими заболеваниями на территории Кировской области, утвержденному распоряжением Департамента здравоохранения Кировской области от 31.05.2013 № 564.

Из материалов дела следует, что во всех вышеуказанных случаях наличие признаков злокачественных новообразований обнаружено по результатам гистологического исследования после проведенного хирургического вмешательства, и соответственно, постановка диагнозов, относящихся к онкологическим заболеваниям, осуществлена уже после госпитализации, проведенной в соответствии с данными, имевшимися в распоряжении учреждения на момент поступления пациентки. После постановки диагнозов по профилю «Онкология» пациентки были направлены в специализированный онкологический диспансер.

С учетом изложенного, судом не установлено в действиях учреждения признаков нарушения, связанного с непрофильной госпитализацией. Поступившие на госпитализацию пациентки имели диагноз, не связанный с онкологическим профилем (что не оспаривается Фондом), а следовательно, действия больницы по приему в стационар указанных больных являются правомерными. Выводы суда подтверждаются пояснениями привлеченного судом специалиста ФИО5

При этом последующая постановка онкологического диагноза (после хирургического вмешательства по результатам гистологического исследования) не влияет на выводы суда об отсутствии в действиях больницы состава правонарушения (в том числе вины учреждения) по состоянию на дату госпитализации.

2. Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств (нарушения с менее существенным основанием по тем же случаям заболевания).

Равным образом судом отклоняются как необоснованные доводы Фонда о наличии в действиях больницы нарушений, связанных с невыполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), не приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1 Размера) либо приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск возникновения нового заболевания, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания (пункт 3.2.3 Размера) в отношении случаев оказания медицинской помощи по медкартам № 1810249, 1900555 (нарушения с менее существенным основанием по тем же случаям заболевания).

Доводы эксперта Фонда в указанной части сводятся к невыполнению учреждением объема обследования и лечения на амбулаторном («догоспитальном») этапе и неосуществлению ряда диагностических обследований в нарушение клинических рекомендаций «Рак тела матки», утвержденных в 2018 году Ассоциацией онкологов России.

Из содержания рекомендаций следует, что указанные клинические рекомендации применяются при лечении злокачественных новообразований тела матки (кодирование по МКБ 10 - C54).

Стандарт специализированной медицинской помощи при атипической гиперплазии и злокачественных новообразованиях тела матки 1С, IIA-B, ША-С G1 - 3 стадии (хирургическое лечение), утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 № 637н (на который ссылается Фонд в обоснование своей позиции, а также специалист ФИО6) может быть применим, как указано в самом стандарте, только для следующих нозологических форм: С54 злокачественное новообразование тела матки; С55 злокачественное новообразование матки неуточненной локализации.

Вместе с тем, как указано судом выше, указанные пациентки поступили в учреждение с диагнозом неонкологического профиля и оснований для применения Клинических рекомендаций «Рак тела матки» и Стандарта специализированной медицинской помощи при атипической гиперплазии и злокачественных новообразованиях тела матки 1С, IIA-B, ША-С G1 - 3 стадии (хирургическое лечение), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 № 637н, у больницы не имелось.

Диагностические и лечебные мероприятия осуществлялись больницей в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, и в соответствии с поставленным диагнозом; при дальнейшей постановке диагноза онкологического профиля пациентки немедленно направлялись в онкологический диспансер для продолжения лечения по профилю «Онкология».

Также Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, четко разграничены объем обследования и лечения на амбулаторном и стационарном этапе, без установления обязанности выполнения на стационарном этапе объема обследования и лечения, не исполненного на амбулаторном этапе. Таким образом, учреждение не несет ответственности за объем обследования и лечения на догоспитальном этапе, что подтверждается пояснениями привлеченных судом специалистов ФИО6, ФИО7, ФИО5

С учетом изложенного, выводы Фонда о допущенных больницей нарушениях, связанных с непрофильной госпитализацией, а также с невыполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями, являются необоснованными.

Указанный вывод суда подтверждается пояснениями привлеченных судом специалистов ФИО5, ФИО7

К выводам специалиста ФИО6 о непрофильной госпитализации суд относится критически, поскольку они не учитывают факт поступления пациентов в учреждение с диагнозами неонкологического профиля, а основываются на конечном диагнозе, отраженном в медкартах пациенток при выписке и переводе в онкологический диспансер.

Изложенный в пояснениях Фонда от 12.12.2023 довод о чрезмерном хирургическом вмешательстве при лечении пациентки (медкарта № 1900555) судом не принимается, поскольку указанный вывод в оспариваемом решении отсутствует, а следовательно, не может являться основанием для вменения дополнительного нарушения и применения санкций к учреждению.

При указанных обстоятельствах требования о взыскании финансовых санкций в указанной части удовлетворению не подлежат.

3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинских мероприятий.

Объективная сторона нарушения представляет собой выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинских мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.

Согласно медицинской карте стационарного больного № 1901982 (пункт 1.16 решения Фонда) пациентка обследована в амбулаторно-поликлинических условиях в ноябре 2018 года (УЗИ органов малого таза, осмотр врача акушера-гинеколога), установлены признаки гиперплазии эндометрия, аденомиоза, миомы матки, выставлен диагноз: миома матки, рекомендовано оперативное вмешательство. 23.01.2019 пациентка поступила в гинекологическое отделение КОГБУЗ для оперативного лечения – проведения раздельного диагностирующего выскабливания при рецидивирующих маточных кровотечениях с диагнозом - эндометриоз. 25.01.2019 выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, затем, по решению врачей, проведена операция по поводу миомы матки - эмболизация маточных артерий с последующей постановкой внутриматочной спирали; операция проведена неудачно.

Вместе с тем, проведение эмболизации маточных артерий не показано и не регламентировано для лечения данной патологии при указанном диагнозе, произведено в противоречии с содержанием рубрики «Другие невоспалительные болезни матки» подраздела «Базовый объем исследования в стационарных условиях» раздела «Этапность оказания медпомощи женщинам с гинекологическими заболеваниями» приложения 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н; в нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи женщинам при аномальных кровотечениях (маточных и влагалищных) различного генеза, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1473н; Клинических рекомендаций «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация» 2015 года.

Пояснения специалиста ФИО7 о наличии объективных оснований для выполнения данного метода лечения не опровергают вывода суда о выполнении больницей метода лечения, не предусмотренного действующими Порядками оказания медпомощи и клиническими рекомендациями (принимая во внимание то обстоятельство, что операция выполнена неудачно).

При указанных обстоятельствах выводы Фонда о наличии в действиях больницы признаков нарушения, связанного с выполнением непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинских мероприятий, являются обоснованными.

Таким образом, требования Фонда о взыскании с больницы финансовых санкций следует признать обоснованными в части суммы 70 610 рублей 22 копейки. (медкарта № 1901982). Арифметика расчета санкции судом проверена, признана обоснованной, ответчиком не оспаривается.

Обстоятельств, исключающих ответственность ответчика, судом не установлено; вина ответчика в совершении вменяемого нарушения подтверждается материалами дела. Досудебный порядок урегулирования споров заявителем соблюден.

Вместе с тем суд, установив правомерность привлечения ответчика к ответственности в данной части, считает необходимым учесть следующее.

В соответствии с пунктом 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе – уменьшение оплаты медицинской помощи в виде уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; а также возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

Пунктом 3.3.2 Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение № 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области на 2018, 2019 годы) предусмотрено, что в случае выполнения непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинских мероприятий к медицинской организации подлежат применению финансовые санкции в виде неполной оплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи с коэффициентом 0,4 и, соответственно, возвратом указанной штрафной суммы в Фонд.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, приняв во внимание приведенную правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации; характер допущенных ответчиком нарушений, не повлекший нарушений прав граждан на получение медицинской помощи, размер штрафа, статус бюджетного учреждения медицинской организации, суд пришел к выводу о несоразмерности финансовой санкции последствиям нарушения и наличии оснований для снижения суммы санкции, подлежащей оплате, до 7061 рубль 02 копейки.

В удовлетворении остальной части требований следует отказать.

Судом установлено, что заявитель освобожден от уплаты государственной пошлины на основании статьи 333.37 НК РФ; таким образом, государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально удовлетворенным требованиям. Вместе с тем суд на основании положений статьи 333.22 НК РФ полагает возможным освободить ответчика от уплаты госпошлины в федеральный бюджет ввиду трудного финансового положения учреждения здравоохранения.

Руководствуясь статьями 110, 167, 168, 169, 170, 180, 197, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

заявленные требования удовлетворить частично.

Взыскать с Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610027, <...>) в бюджет Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании в виде штрафа в сумме 7061 (семь тысяч шестьдесят один) рубль 02 копейки.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.


Судья С.А.Бельтюкова