Решение от 15 января 2019 г. по делу № А29-2715/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А29-2715/2018
15 января 2019 года
г. Сыктывкар



Резолютивная часть решения объявлена 29 декабря 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 15 января 2019 года.


Арбитражный суд Республики Коми в составе:

судьи Галаевой Т.И., _______________________________________________

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, _____________________________________________________

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (в лице филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Коми) (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) ___________________________________________________

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), ___________________________________________________

Третье лицо: гражданка ФИО2, _________________

о взыскании 15 242 руб. 09 коп., ______________________________________

при участии:

от истца: кулибаба Д.С. (по доверенности от 01 ноября 2018 года), _________от ответчика: ФИО3 (по доверенности от 01 марта 2016 года), ______

от третьего лица: не явился, _________________________________________

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (в лице филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Коми) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с исковым заявлением о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» 15 242 руб. 09 коп., составляющих сумму штрафных санкций за нарушение условий договора от 01 января 2015 года № 21 в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Ответчик, - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» (далее – Сыктывкарская больница № 1, Учреждение здравоохранения), представил отзыв, в котором просит отказать в удовлетворении исковых требований, ссылаясь на отсутствие правовых оснований для удовлетворения иска. Доводы ответчика подробно изложены в отзыве от 30 марта 2018 года № 586 (см. том 1, листы дела 60-64).

24 апреля 2018 года от истца, - Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее - ООО «РГС-М», Общество) поступили Возражения на отзыв от 18 апреля 2018 года № 2001, в которых истец ссылается на то, что им была проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ). Согласно акту МЭЭ страхового случая от 21 февраля 2017 года № 322-2017 штраф за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи составил 15 242 руб. 09 коп.

Кроме того, пунктом 4 решения Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее - ГБУ РК ТФОМС) принято решение о применении к ответчику штрафной санкции в размере 15 242 руб. 09 коп. (см. том 1, листы дела 72-73).

От ответчика, - Сыктывкарской больницы № 1, получены Дополнения к отзыву на исковое заявление от 02 июля 2018 года № б/н, в которых Учреждение здравоохранения сообщает, что правовых оснований для удовлетворения заявленных истцом требований не имеется.

Пунктом 1 определения от 26 сентября 2018 года арбитражный суд в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (сокращено - АПК РФ) привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, гражданку ФИО2.

Рассмотрение данного дела неоднократно откладывалось, в том числе – определением от 28 ноября 2018 года (см. том 2, листы дела 47-48).

20 ноября 2018 года в адрес суда поступил отзыв гражданки ФИО2 от 16 ноября 2018 года (см. том 2, листы дела 43-44), а в судебном заседании 22 ноября 2018 года гражданкой ФИО2 были даны устные пояснения.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 26 декабря 2018 года до 29 декабря 2018 года.

Изучив представленные доказательства, арбитражный суд считает, требования истца не подлежат удовлетворению.

При этом арбитражный суд исходит из нижеследующего.

01 января 2015 года между истцом, - ООО «РГС-М» (Страховая медицинская организация), и ответчиком, - Учреждением здравоохранения (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 21, в соответствии с которым Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организации обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов до 18 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктами 5.1 и 5.2 договора предусмотрено, что Организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Согласно пункту 6 договора стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В приложении № 1 к Дополнительному соглашению от 01 января 2015 года № 1, которое является неотъемлемой частью договора, указан перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа...

В период с 15 февраля 2017 года по 21 февраля 2017 года истцом была проведена МЭЭ, по результатам которой выявлено нарушение Учреждением здравоохранения условий договора от 01 января 2015 года № 21, в связи с чем был составлен Акту МЭЭ страхового случая от 21 февраля 2017 года № 322-2017 (Код дефекта-нарушения: 1.4 Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную терри ториалшьной программой ОМС).

На основании результатов МЭЭ истцом наложен штраф за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи в размере 15 242 руб. 09 коп.

Пунктом 4 решения ГБУ РК ТФОМС) от 25 мая 2017 года № 44 к ответчику применена штрафная санкция в размере 15 242 руб. 09 коп. (см. том 1, листы дела 43-44, 48-49).

В данном случае Сыктывкарская больница № 1 допустила, по мнению Общества, необоснованное взимание платы за проведение анализов при направлении гражданки ФИО2 на плановую госпитализацию.

Возражая против требований истца, ответчик сослался на то, что доказательства, представленные Обществом не могут являться надлежащими доказательствами вины ответчика, поскольку направления на платное проведение анализов названной выше пациентке врачом не выдавалось, то есть ФИО2 приняла самостоятельное решение о проведении платных анализов.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (сокращенно - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила настоящей главы применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

В силу статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Статьей 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

При этом медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 4, 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из содержания пунктов 3, 4 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230 (далее - Порядок № 230), следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 Порядка № 230 целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно частям 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 66 Порядка № 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Однако, арбитражный суд, исследовав и оценив представленные сторонами доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, на которых основаны требования истца, входе судебного разбирательства установил, что предоставленные истцом документы не являются достаточными доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа, так как они являются неполными и не позволяют достоверно установить, имело ли место нарушение, явившееся основанием для начисления штрафа в заявленной сумме.

Так, в ходе судебного разбирательства истец не опроверг доводы ответчика, изложенных в отзыве, а гражданка ФИО2 в судебном заседании не подтвердила документально тот факт, что ей выдавались направления на проведение именно платных анализов.

С учетом изложенного арбитражный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца штрафных санкций в сумме 15 242 руб. 09 коп., поскольку вина ответчика в данном случае истцом не доказана.

По правилам части 1 статьи 110 и статьи 112 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлине, понесенные истцом, относятся на ООО «РГС-М».

На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 110-112, пунктом 1 части 4 статьи 150, 167-170, 171, 180-181 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (в лице Филиала ООО «РГС-Медицина» в Республике Коми) оставить без удовлетворения.

2. Настоящее решение может быть обжаловано в течение месячного срока со дня его принятия (или изготовления в полном объеме) во Второй арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Республики Коми.



СУДЬЯ Галаева Т.И.