Решение от 16 октября 2023 г. по делу № А74-2656/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е


16 октября 2023 года Дело № А74-2656/2023


Резолютивная часть решения объявлена 09 октября 2023 года. Решение в полном объёме изготовлено 16 октября 2023 года.


Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи Н.Ю. Ишь при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Е.Н.Арнгольд рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным заключения Хакасского филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.01.2023 № 1980086 в части возврата средств в размере 27 031 руб. 90 коп.,

с участием в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>).

при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО1 на основании доверенности от 09.01.2023, ФИО2 на основании доверенности от 02.05.2023,

ответчика – ФИО3 на основании доверенности от 05.10.2021, ФИО4 на основании доверенности от 16.06.2023,

третьего лица – ФИО5 на основании доверенности от 16.01.2023, ФИО6 на основании доверенности от 10.04.2023.


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» (далее по тексту - истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Хакасия с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» о признании недействительным заключения Хакасского филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.01.2023 № 1980086 в части возврата средств в размере 27 031 руб. 90 коп.

Определением суда от 14.06.2023 к участию в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

Заявитель в судебном заседании поддержал иск, пояснял, что не согласен с результатами экспертизы качества медицинской помощи от 25.01.2023 № 1980086 в части возврата средств в размере 27 031 руб. 90 коп.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований, пояснял, что на контролирующие органы возложена функция проверки соблюдения медицинскими организациями их задач.

По мнению ответчика, учреждение обязано вести медицинскую документацию надлежащим образом.

Третье лицо поддержало позицию ответчика, поясняло, что действующим законодательством не предусмотрена оплата медицинской помощи за прерванный случай лечения при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.


Изучив заявление, представленные сторонами документы, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 2312н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - порядок) Хакасским филиалом общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее - ХФ «СМК РЕСО-Мед») провело в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» (далее - Учреждение) экспертизу качества медицинской помощи двух случаев оказания медицинской помощи на сумму 54 063 руб.78 коп., из которых не подлежит оплате 27 031 руб. 90 коп.

По результатам проведения экспертизы составлено заключение №1980086 от 25.01.2023.

25.01.2023 ХФ «СМК РЕСО-Мед» направил в адрес Учреждения заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 1980086 для согласования и подписания, с которым Учреждение в части неоплаты 27 031 руб. 90 коп. не согласилось, направив ХФ «СМК РЕСО-Мед» претензию от 31.01.2023, которая была отклонена.

В соответствии с пунктом 82 Порядка Учреждение 21.02.2023 обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия с претензией о несогласии с проведенной экспертизой.

В ответ на претензию Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия вернул документы, поскольку заявитель не приложил полный пакет документов, письмо получено Учреждением 02.03.2023.

10.03.2023 Учреждение повторно обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия с претензией о несогласии с проведенной экспертизой, однако Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия вернул документы, поскольку заявитель пропустил срок в 15 дней, письмо получено учреждением 17.03.2023.

Заявитель полагает, что основания для отказа в оплате медицинской помощи незаконны, в связи с чем обратился в суд с настоящим заявлением.


Исследовав материалы дела, оценив совокупность всех имеющихся в материалах дела доказательств, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Таким образом, Законом № 326-ФЗ установлена процедура рассмотрения разногласий медицинской организации, предусматривающая, в том числе проведение повторной экспертизы (которая в рассматриваемом случае не проводилась), а также право медицинской организации обжаловать в судебном порядке соответствующее решение территориального фонда.

В свою очередь заключение №1980086 от 25.01.2023 является документом, фиксирующим результаты экспертизы качества медицинской помощи, и не является актом ненормативного характера.

В раках рассмотрения настоящего дела, заявитель оспаривает заключение страховой организации, при этом территориальный фонд проверку вышеуказанного заключения не проводил. Заявителем не соблюден установленный досудебный порядок пересмотра и отмены примененных санкций за допущенные нарушения. Кроме того, предъявляя требования к страховой компании, не оспаривая решение территориального фонда, заявитель выбрал неверный способ защиты своих прав.

При наличии оснований государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская детская клиническая больница» не лишено права обратиться в суд с самостоятельным иском в рамках материально-правовых требований по оплате медицинской помощи в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, либо с заявлением об оспаривании решения территориального фонда.

Государственная пошлина по делу, уплаченная заявителем при подаче заявления платежным поручением №40728 от 19.04.2023, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на заявителя и не подлежит возмещению.

Настоящее решение считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом или вручены под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 166-170, 176, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Отказать в удовлетворении заявления.


На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в течение месяца с момента его принятия.

Апелляционная жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.


Судья Н.Ю.Ишь