Решение от 26 апреля 2021 г. по делу № А40-206117/2020

Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ





Дело № А40-206117/20-107-4040
26 апреля 2021 года
г. Москва
Резолютивная часть решения изготовлена 30 марта 2021 года

Полный текст решения изготовлен 26 апреля 2021 года


Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Ларина М.В., единолично, при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А40-206117/20-107-4040 по иску ФГБНУ "РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО" (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 26.09.2002, 119991, <...>) к ответчик ООО "МСК "МЕДСТРАХ" (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 10.06.2004, 107140, <...> СТР.1), МГФОМС (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 11.07.2002, 127473, <...>), третье лицо: ФФОМС (ОГРН <***>, адрес: 127055, <...>) о взыскании суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь за периоды июль 2019, сентябрь-декабрь 2019 в размере 6 071 216, 36 р. и пеней в размере 949 993,58 р., при участии представителя истца: ФИО2, доверенность от 05.11.2020, паспорт, диплом, представителей ответчиков: ООО "МСК "МЕДСТРАХ" – ФИО3, доверенность от 20.06.2020, паспорт, диплом, МГФОМС - ФИО4, доверенность от 11.01.2021, паспорт, диплом, представителей третьего лица: не явился, извещён,

УСТАНОВИЛ:

ФГБНУ "РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО" (далее – истец, организация) обратился в суд с требованиями (с учетом изменения в соответствии со статьей 46 АПК РФ чиста ответчиком и в соответствии со статьей 49 АПК РФ заявленных требований) к ООО "МСК "МЕДСТРАХ" (далее – Ответчик) и МГФОМС (далее – Ответчик, Фонд) о взыскании солидарно суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь за периоды июль 2019, сентябрь-декабрь 2019 в размере 6 071 216, 36 р. и неустойку в размере 949 993,58 р.

Представитель третьего лица (Фонда обязательного медицинского страхования) на судебное заседание не явился, о месте и времени его проведения извещен надлежащим образом, суд, учитывая извещение сторон, проводит судебное заседание в отсутствии представителя.

Ответчики возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзывах.

Выслушав лиц участвующих в деле, исследовав и оценив, имеющиеся в деле документы, суд пришел к выводу об отсутствии обоснованности требований истца в виду следующего.

Как следует из материалов дела, между Истцом и ООО «МСК «Медстрах» заключен договор от 29.12.2015 № 62/16-М4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).

В соответствии с п. 1. договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 11 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с п. 10 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 и условиями договора.

Согласно актам медико-экономического контроля установлено, что в июле 2019 и в период с сентября по декабрь 2019 Истцом была оказана медицинская помощь сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного страхования на сумму 6 071 216,36 р.

В силу п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы в течении трех дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Истец указывает на то, что исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Оказанная организацией медицинская помощь сверх объема не была возмещена Ответчиком, в связи с чем, с учетом отсутствия ответа на претензию, Истец обратился в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, суд пришел к следующим выводам.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0 финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательною медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лини» в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Пункт 4.1 Договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) объёмов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч.6 ст. 39 Федерального закона № 326 - ФЗ и п.п. 121, 122. 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 № 49 установлены объемы медицинской помощи на 2019 год для ФГБУ «РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского», с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 85 716 272 р.

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО «МСК «Медстрах».

Дополнительным соглашением от 01.12.2019 в приложение № 1 к Договору, увеличен объем финансового обеспечения - 7 793 713 р.

Ответчик ООО «МСК «Медстрах» оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до момента, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 7 793 713 р., что не оспаривается Истцом.

В силу ч. 1 ст. 12 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы — МГФОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Соответственно, ни действующее законодательством в сфере ОМС, ни Договором, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО "МСК "МЕДСТРАХ" и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации

Доводы Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем Истец не должен нести негативные последствия судом не принимаются в виду противоречия изложенным выше нормам Закона.

Суд обращает внимание, что страховая медицинская организация как сторона по договору не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС, предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Следовательно, объемы медицинской помощи, устанавливаемые страховой медицинской организации и медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, в силу Закона № 326-ФЗ, которые в рамках настоящего дела не были установлены.

Истец в нарушении статей 65 и 68 АПК РФ не представил суду ни доказательств действительного превышения оказанной в 2019 году медицинской помощи утвержденных Комиссией лимитов, также не представил доказательств своевременного обращения в Комиссию для пересмотра лимитов в сторону увеличения и наличие оснований для такого пересмотра предусмотренных Законом.

Суд считает, что в данном случае истец злоупотребляет правом, поскольку при значительном превышении установленных лимитов по стоимости оказанной медицинской помощи отсутствует информация по ее объемам, в том числе по количеству обратившихся застрахованных лиц с требованием об оказании медицинской помощи, значительное увеличение числа обратившихся по сравнению с предыдущий периодом и основания для такого увеличения.

Таким образом, судом установлено, что у истца отсутствуют основания для требования к страховой медицинской организации и МГФОМС о взыскании с них стоимости оказанной медицинской помощи сверх объемов установленных Комиссией на текущий год в виду отсутствия пересмотренных комиссией лимитов и отсутствие для этого оснований, в связи с чем, требование о взыскании с ответчиком указанной задолженности в размере 6 071 216, 36 р. и пеней в размере 949 993,58 р. удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 110, 167, 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Отказать ФГБНУ "РНЦХ ИМ. АКАД. Б.В. ПЕТРОВСКОГО" в удовлетворении исковых требований к ООО "МСК "МЕДСТРАХ", МГФОМС о взыскании суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь за периоды июль 2019, сентябрь-декабрь 2019 в размере 6 071 216, 36 р. и пеней в размере 949 993,58 р.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.



СУДЬЯ

М.В. Ларин