Постановление от 25 августа 2022 г. по делу № А83-5006/2019

ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

E-mail: info@21aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-5006/2019
25 августа 2022 года
город Севастополь




Резолютивная часть постановления объявлена 18 августа 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 25 августа 2022 года


Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Градовой О.Г.,

судей Кравченко В.Е.,

Кузняковой С.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО2,

представителя общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» - Горной Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 29 апреля 2022 года по делу № А83-5006/2019, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований – общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания», об оспаривании решения,

установил:

26.03.2019 нарочно общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ОГРН: <***> - л.д. 28-31 т.1, далее - ООО «Компания «Этель» или заявитель) подало в Арбитражный суд Республики Крым (далее - суд первой инстанции) заявление (с дополнениями) о признании в части незаконным принятого 20.12.2018 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН:1149102012840 - л.д. 32-36 т. 1, далее - ТФ ОМС Крыма) решения № 132 о необоснованности претензии заявителя № 08/11 от 08.11.2018 на акты Филиала «Крымская страховая медицинская компания» общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ОГРН: <***> - л.д. 37-44 т. 1) экспертизы качества медицинской помощи (далее - МЭЭ) от 15.10.2018

№ 850150-МЭЭ-1-010 по индивидуальным актам:

код дефекта 4.4 №ИА1-010/229 (№ПОМС8571950878000015), сумма взаиморасчета – 47.240,06 руб.,

код дефекта 3.2.1 №ИА1-010/235 (№ПОМС 8575250889000211), №ИА1-010/283, (№ПОМС36772608788000070), №ИА1-010/406 (№ПОМС 8569460883000103), №ИА1-010/265 (№ПОМС 8576060837000174), №ИА1-010/233 (№ПОМС 8572560879000101) №ИА1-010/259 (№ПОМС 8150740821000207), №ИА1-010/332, (№ПОМС 8575150897000163), № ИА1-010/338 (№ПОМС 8567850896000169), №ИА1-010/427 (№ПОМС8558330836000232), №ИА1-010/289 (№ПОМС 8555740843000095), № ИА1-010/328 (№ПОМС 8570260876000053), №ИА1-010/348 (№ПОМС 8578850885000359), – сумма взаиморасчета по 5.248, 9 руб. каждый случай;

№ 850150-МЭЭ-1-011 по индивидуальным актам:

код дефекта 4.6 №ИА1-011/553 (№ПОМС 8549810886000135) - 44.728,11 руб.,

код дефекта 4.2 №ИА1-011/582 (№ПОМС 8554030880000229) – 4.472,81 руб.;

№ 850150-МЭЭ-1-013 по индивидуальным актам:

код дефекта 3.2.1 №ИА1-013/502 (№ПОМС 85769508480000025), №ИА1-013/510 (№ПОМС 8572370886000015), №ИА1-013/482 (№ПОМС 8576650871000070), №ИА1-013/534 (№ПОМС 8567950881000131) – по 5.248,9 руб. каждый случай (л.д. 9-19 т. 1, 53-57, 87-90 т. 5).


Требования мотивированы тем, что выводы экспертов страховой компании по коду 4.4 основаны на предположении, по коду 3.2.1 – заявителем оказана своевременная и надлежащая медицинская помощь при диагностике и выполнении лечебных мероприятий, указаны рекомендации по дальнейшему лечению; по коду 4.6 имеется первичная медицинская документация, медицинская помощь оказана без дефектов, о чем указано в заключениях экспертов страховой компании.

Решением суда первой инстанции требования удовлетворены частично – признано недействительным решение ТФ ОМС Крыма № 132 от 20.12.2018 в части признания необоснованной претензии ООО «Компания «Этель» и применении штрафных санкций по актам от 15.10.2018 Филиала «Крымская страховая медицинская компания»:

1)№ 850150-МЭЭ-1-010 по индивидуальным актам:

- код дефекта 4.4 №ИА1-010/229 (№ПОМС8571950878000015), сумма взаиморасчета – 47.240,06 руб.,

- код дефекта 3.2.1 №№ИА1-010/235 (№ПОМС 8575250889000211), №ИА1-010/283, (№ПОМС36772608788000070), №ИА1-010/406 (№ПОМС 8569460883000103), №ИА1-010/265 (№ПОМС 8576060837000174), №ИА1-010/233 (№ПОМС 8572560879000101) №ИА1-010/259 (№ПОМС 8150740821000207), №ИА1-010/332, (№ПОМС 8575150897000163), № ИА1-010/338 (№ПОМС 8567850896000169), №ИА1-010/427 (№ПОМС8558330836000232), №ИА1-010/289 (№ПОМС 8555740843000095), № ИА1-010/328 (№ПОМС 8570260876000053), №ИА1-010/348 (№ПОМС 8578850885000359) – сумма взаиморасчета по 5.248, 9 руб. каждый случай;

2)№ 850150-МЭЭ-1-011 по индивидуальному акту с кодом дефекта 4.6 №ИА1-011/553 (№ПОМС 8549810886000135) - 44.728,11 руб.,

3)№ 850150-МЭЭ-1-013 по индивидуальным актам:

- код дефекта 3.2.1 №ИА1-013/502 (№ПОМС 85769508480000025), №ИА1-013/510 (№ПОМС 8572370886000015), №ИА1-013/482 (№ПОМС 8576650871000070), №ИА1-013/534 (№ПОМС 8567950881000131) – по 5.248,9 руб. каждый случай.

В остальной части требований отказано. С ТФ ОМС Крыма в пользу ООО «Компания «Этель» взысканы понесенные судебные расходы в виде государственной пошлины в сумме 3.000руб. (л.д. 149-166 т. 5).

ТФ ОМС Крыма подана апелляционная жалоба, в которой этот участник просит отменить решение суда первой инстанции в удовлетворенной части требований и отказать в удовлетворении этой части требований по тем основаниям, что судебный акт принят с нарушением норм материального права и процессуального права (л.д. 6-12 т. 6).

Из отзыва на апелляционную жалобу следует, что ООО «Компания «Этель» с апелляционной жалобой не согласна, так как пациентам в выписных эпикризах даны рекомендации по дальнейшему лечению (л.д. 22 т. 6).

В судебном заседании представитель ТФ ОМС Крыма поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель ООО «Компания «Этель» возражала против этих доводов по мотивам, приведенным в отзыве на апелляционную жалобу.

Представители иных участников в судебное заседание не явились.

О принятии апелляционной жалобы к производству неявившиеся участники извещены определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.06.2022, копии которого получили, что подтверждается почтовыми уведомлениями и сведениями сайта «Почта России» (л.д.2-5 т.5).

28.06.2022 информация о принятии апелляционной жалобы к производству и 03.08.2022 об отложении судебного заседания на 18.08.2022 размещена в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на сайте Двадцать первого арбитражного апелляционного суда (далее – суд апелляционной инстанции), о чем к делу приобщены доказательства.

Учитывая изложенные обстоятельства, необязательность явки в судебное заседание представителей участников дела, достаточность доказательств для рассмотрения дела, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд определил: рассмотреть дело без участия в судебном заседании неявившихся лиц.

В соответствии с частью 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (далее - суд апелляционной инстанции) проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой части, поскольку в порядке апелляционного производства обжалуется только часть судебного акта и лица, участвующие в деле, не заявили возражений против проверки в апелляционном порядке только части судебного акта.

На основании статьи 268 АПК РФ суд апелляционный инстанции, исследовав доказательства в совокупности, установил следующие обстоятельства.

Основным видом деятельности заявителя по ОКВЭД ОК 029-2014 КЖЕС.Ред.2 является код «86.21» - Общая врачебная практика; заявитель имеет лицензии, в том числе на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

01.09.2015 между филиалом «Крымская страховая медицинская компания» (филиал СМО) и ООО «Компания «Этель» заключен договор № 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (л.д. 45-47 т. 1).

Специалистами-экспертами Филиала «Крымская страховая медицинская компания» проведены МЭЭ страховых случаев, по результатам которых составлены 15.10.2018 акты МЭЭ с выводами о допущенных ООО «Компания «Этель» дефектах, определены не подлежащие оплате за счет ОМС суммы оказанных услуг и штрафы:

1)№ 850150-МЭЭ-1-010 (л.д. 58-61 т. 1) по индивидуальным актам:

- код дефекта 4.4 №ИА1-010/229 (№ПОМС8571950878000015), сумма взаиморасчета – 47.240,06 руб. (л.д. 62-72 т. 1),

- код дефекта 3.2.1 NИА1-010/235 (№ПОМС 8575250889000211 – л.д. 73-77 т. 1), №ИА1-010/283, (№ПОМС36772608788000070 – л.д. 78-82 т. 1), №ИА1-010/406 (№ПОМС 8569460883000103 – л.д. 83-87 т. 1), №ИА1-010/265 (№ПОМС 8576060837000174 – л.д. 93-97 т. 1), №ИА1-010/233 (№ПОМС 8572560879000101 – л.д. 98-102 т.1) №ИА1-010/259 (NПОМС 8150740821000207 – л.д. 108-112 т. 1), №ИА1-010/332, (№ПОМС 8575150897000163 – л.д. 118-122 т. 1), N ИА1-010/338 (№ПОМС 8567850896000169 – л.д. 123-127 т. 1), №ИА1-010/427 (№ПОМС8558330836000232 – л.д. 128-132 т. 1) – сумма взаиморасчета по 5.248, 9 руб. каждый случай;

2)№ 850150-МЭЭ-1-011 (л.д. 133-138 т. 1) по индивидуальному акту с кодом дефекта 4.6 №ИА1-011/553 (№ПОМС 8549810886000135 – л.д. 140-143 т. 1) - 44.728,11 руб.,

3)№ 850150-МЭЭ-1-013 (л.д. 144-147 т. 1) по индивидуальным актам:

- код дефекта 3.2.1 №ИА1-013/502 (№ПОМС 85769508480000025 – л.д. 153-157 т. 1), №ИА1-013/510 (№ПОМС 8572370886000015 – л.д. 158-162 т. 1), №ИА1-013/482 (NПОМС 8576650871000070 – 163-168 т. 1), №ИА1-013/534 (№ПОМС 8567950881000131 – 168-171 т. 1) – по 5.248,9 руб. каждый случай.

Не согласившись с названными актами МЭЭ, заявитель подал в филиал СМО протоколы разногласий на названные акты (л.д. 180-185 т. 1) и 09.11.2018 в ТФ ОМС Крыма – претензию № 08/11 от 08.11.2018 (л.д. 172-179 т. 1).

17.12.2018 на основании приказа ТФ ОМС Крыма № 317 от 29.12.2017 проведена реэкспертиза результатов МЭЭ (в том числе) по актам № 850150-МЭЭ-1-010, № 850150-МЭЭ-1-011, № 850150-МЭЭ-13, о чем составлен акт № 183-184-12-18/рп, согласно которого выводы экспертов, проводивших реэкспертизу, на 96% совпали с выводами экспертов страховой компании, проводивших МЭЭ по указанным выше случаям (л.д. 50-57 т. 1).

20.12.2018 ТФ ОМС Крыма принято решение № 132, которым на основании акта реэкспертизы № 183-184-12-18/рп от 17.12.2018 поданная претензия считается частично обоснованной (л.д. 49 т. 1). Данное решение направлено заявителю 26.12.2018 (л.д. 48 т. 1) и является предметом оспаривания по настоящему делу.

Учитывая пределы апелляционного пересмотра судебного акта, суд апелляционной инстанции установил, что основанием для принятия ТФ ОМС Крыма решения № 132 по коду дефекта 3.2.1 по индивидуальным актам:

№ИА1-010/235 (№ПОМС 8575250889000211) - л.д. 73-77 т. 1,

№ИА1-010/283, (№ПОМС36772608788000070) – л.д. 78-82 т. 1,

№ИА1-010/406 (№ПОМС 8569460883000103) -л.д. 83-87 т. 1,

№ИА1-010/265 (№ПОМС 8576060837000174) - л.д. 93-97 т. 1,

№ИА1-010/233 (№ПОМС 8572560879000101) - л.д. 98-102 т.1,

№ИА1-010/259 (№ПОМС 8150740821000207) - л.д. 108-112 т. 1,

№ИА1-010/332, (№ПОМС 8575150897000163) - л.д. 118-122 т. 1,

№ИА1-010/338 (№ПОМС 8567850896000169) - л.д. 123-127 т. 1,

№ИА1-010/427 (№ПОМС8558330836000232) – л.д. 128-132 т. 1,

№ИА1-013/502 (№ПОМС 85769508480000025) - л.д. 153-157 т. 1,

№ИА1-013/510 (№ПОМС 8572370886000015) - л.д. 158-162 т. 1,

№ИА1-013/482 (№ПОМС 8576650871000070) – л.д. 163-168 т. 1,

№ИА1-013/534 (№ПОМС 8567950881000131) – л.д. 168-171 т. 1,

явилось не указание в выданных на руки пациентам при выписке из медицинской организации рекомендаций по дальнейшему лечению; при этом диагноз поставлен правильно, обследование и назначенное лечение соответствовало диагнозу.

Из представленных суду первой инстанции медицинских карт пациентов №ПОМС 8575250889000211 (л.д. 66- т. 2), №ПОМС36772608788000070 (л.д. 76-86 т.2), №ПОМС 8569460883000103 (л.д. 87-97 т. 2), №ПОМС 8576060837000174 (л.д. 97-107 т. 2), №ПОМС 8572560879000101 (л.д. 130-118 т.2), №ПОМС 8150740821000207 (л.д. 11-21 т. 3), №ПОМС 8575150897000163 ( л.д. 35-48 т. 3), №ПОМС 8567850896000169) (л.д. 49-60 т. 3), №ПОМС8558330836000232 (л.д. 61-73 т. 3), №ПОМС 85769508480000025 (л.д. 84-95 т. 3), №ПОМС 8572370886000015 (л.д. 96-107 т. 3), №ПОМС 8576650871000070 (л.д. 108-118 т. 3), №ПОМС 8567950881000131 (л.д. 119-129 т. 3) следует, что в выписных эпикризах даны рекомендации по дальнейшему лечению.

В соответствии с пунктом 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 29.07.2018, действовавшей на дату принятия оспариваемого решения о частичной обоснованности претензии, далее - Закон № 326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Подпункт «с» пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденной приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее - Критерии оценки КМП № 203н), предусматривал и предусматривает, что оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

Части 1, 2, 4, 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусматривают, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОИС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; такой контроль проводится путем проведения (в том числе) медико-экономической экспертизы, в рамках которой устанавливается соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; результаты медико-экономической экспертизы оформляются соответствующим актом по формам, установленным Федеральным фондом; по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предоставляет территориальному фонду в порядке, установленном Федеральным фондом, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономическую экспертизу, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями.

Пункт 69 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. от 22.02.2017, действовавшей до 28.06.2019, далее - Порядок № 230) предусматривал, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация на основании предписания уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Приложением 8 к Порядку № 230 приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым отнесено, в том числе в разделе 3 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» – код 3.2.1 не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Как установлено, в соответствии с Критериями оценки КМП № 203н заявитель по результатам лечения в стационарных условиях оформил и выдал на руки пациентам выписные эпикризы, в которых указал (в том числе) рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению.

Доводы ТФ ОМС Крыма о не предоставлении таких документов при проведении экспертизы СМО и реэкспертизы основаны на предположениях и опровергаются представленными суду первой инстанции документами, в связи с чем, судом апелляционной инстанции во внимание не принимаются.

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что решение суда первой инстанции принято без нарушений норм материального права и процессуального права; иных (в том числе безусловных) оснований для отмены судебного акта не установлено; апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 29 апреля 2022 года по делу №А83-5006/2019 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа через арбитражный суд первой инстанции в течение двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий О.Г. Градова

Судьи В.Е. Кравченко С.Ю. Кузнякова