Решение от 16 марта 2018 г. по делу № А83-17097/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-17097/2017
16 марта 2018 года
город Симферополь


Резолютивная часть решения объявлена 16 марта 2018 года. Решение в полном объеме изготовлено 16 марта 2018 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе председательствующего судьи Кузняковой С.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» (ул. 60 лет Октября, д. 30, г. Симферополь, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования <...>, г. Симферополь, <...>), обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ул. Боровая, д. 7, стр. 7, <...>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ул. Данилова, 43, литера «Г», г. Симферополь, <...>) о признании незаконным и отмене в части решения, обязании совершить определенные действия

при участии представителей:

от заявителя – ФИО2, действует на основании доверенности №09/140 от 12.01.2018

от заинтересованного лица (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым) – ФИО3, действует на основании доверенности №58 от 09.01.2018 г.

от заинтересованного лица (общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания») - не явился (уведомлен надлежащим образом)

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением (в ред. от 16.03.2018 г.) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» о признании незаконным и отмене решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым № 22 от 21.08.2017 в части отказа в рассмотрении по существу претензий от 20.07.2017 (сопроводительное письмо № 01/1775-04 от 20.07.2017) и от 26.07.2017 (сопроводительное письмо №01/1846-04 от 01.08.2017) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи», обязании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым повторно рассмотреть по существу претензии от 20.07.2017 (сопроводительное письмо № 01/1775-04 от 20.07.2017) и 26.07.2017 (сопроводительное письмо №01/1846-04 от 01.08.2017) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи». Заявленные требования, с учетом многократных дополнительных пояснений, мотивированы тем, что заявителем получен пакет документов от СМО с актами экспертизы качества медицинской помощи со 100% удержанием по каждому случаю по коду дефекта 4.1 - непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, при этом в нарушении Порядка во всех экспертных заключениях и актах отсутствовала подпись эксперта качества медицинской помощи. Заявитель считая, что предоставленные экспертные заключения и акты экспертизы качества медицинской помощи не могут являться надлежащими, поскольку не содержат подписи эксперта, направил претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 21.08.2017 №22 ТФОМС РК было вынесено решение, согласно которого Центру отказано в рассмотрении по существу обращения «на нарушение СМО в оформлении результата контроля - отсутствии подписи эксперта качества медицинской помощи в Актах» (Приложении №11 к Порядку № 230), ссылаясь на не предоставление Центром результатов внутреннего контроля качества. Однако, по мнению заявителя, ТФОМС РК имел реальную возможность рассмотреть претензию учреждения по существу.

В судебном заседании 16.03.2018 представитель заявителя просил суд признать незаконным и отменить решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым № 22 от 21.08.2017 в части отказа в рассмотрении по существу претензий от 20.07.2017 (сопроводительное письмо № 01/1775-04 от 20.07.2017) и от 26.07.2017 (сопроводительное письмо №01/1846-04 от 01.08.2017) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи», обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым повторно рассмотреть по существу претензии от 20.07.2017 (сопроводительное письмо № 01/1775-04 от 20.07.2017) и 26.07.2017 (сопроводительное письмо №01/1846-04 от 01.08.2017) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи».

Представитель заинтересованного лица (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым) возражал против удовлетворения заявленных требований, ссылаясь на законность оспариваемого акта и на то, что в результате предоставления неполного комплекта необходимых документов у Фонда отсутствовала возможность их рассмотрения в полном объеме и организовать проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Представитель заинтересованного лица (общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» Арсенал медицинское страхование в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания) в судебное заседание 16.03.2018 не явился, ранее через систему «Мой Арбитр» подал ходатайство о рассмотрении заявления в отсутствие представителя и письменные пояснения, в которых просил отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Из материалов дела усматривается, что 31.12.2014 между страховой медицинской организацией общество с ограниченной ответственностью «Крымская страховая медицинская компания» (новое наименование - общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование») и медицинской организацией Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» заключен договор №11-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ( т.1 л. д. 52-55).

В качестве реализации приведенных положений Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховой компанией проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи оказанной за период с 01.01.2017 по 31.01.2017, по результатам которой составлены, помимо прочих, акты экспертизы качества медицинской помощи № 850112-ЭКМП-2-039 от 23.06.2017, № 850112-ЭКМП-2-040 от 23.06.2017, № 850112-ЭКМП-2-038 от 23.06.2017, № 850112-ЭКМП-1-015 от 23.06.2017, № 850112-ЭКМП-1-016 от 23.06.2017, № 850112-ЭКМП-2-041 от 23.06.2017 и экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) от 23.06.2017 согласно которым страховой организацией по коду дефектов определена сумма удержания - 1 646 510 рублей 98 коп.) ( л. д. 24-47 т. 2).

По актам экспертизы качества медицинской помощи № 850112-ЭКМП-1-014 от 18.07.2017, № 850112-ЭКМП-2-043 от 18.07.2017, № 850112-ЭКМП-1-018 от 18.07.2017, и медико - экономической экспертизы № 850112-МЭЭ-1-033 от 18.07.2017, и экспертным заключениям (протокол оценки качества медицинской помощи) от 18.07.2017 сумма удержания определена 1 811 961 рубль 18 коп. ( л. д. 2-23 т. 2).

После получения указанных актов от 23.06.2017 и от 18.07.2017 заявителем были направлены в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым претензии от 20.07.2017 № 01/1775-04 ( л. <...> т. 1) и от 01.08.2017 №01/1846-04 ( л. д. 77,78 т. 2).

21.08.2017 ТФОМС РК было принято решение №22, согласно которого по результатам рассмотрения претензий от 01.08.2017, от 20.07.2017, от 09.08.2017, от 24.07.2017, актов ЭКМП от 19.06.2017, от 28.06.2017, от 13.07.2017, от 23.06.2017, от 18.07.2017, протоколов разногласий, установлено, что предоставленные документы не соответствуют требованиям пункта 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок), утвержденному приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 в части соблюдения подпункта в). В пакете документов к претензии отсутствуют материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи. На основании вышеизложенного, в соответствии с пунктом 74 Порядка, у Фонда отсутствует возможность рассмотрения претензии ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» помощи по существу, в связи с предоставлением неполного пакета документов (т.1 л. д. 50,51).

Посчитав, что решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым № 22 от 21.08.2017 в части отказа в рассмотрении по существу претензий от 20.07.2017 (сопроводительное письмо № 01/1775-04 от 20.07.2017) и от 26.07.2017 (сопроводительное письмо №01/1846-04 от 01.08.2017) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, Центр обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителей, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд установил следующее.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным ненормативного правового акта государственных органов и должностных лиц, если полагают, что он не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки оказанной медицинской помощи Фонд в своей деятельности руководствуется как положениями Закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

В соответствии с пунктом 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2).

Согласно части 3 статьи 42 Закон № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Из приведенных положений следует обязанность территориального фонда рассмотреть поступившую в установленный срок претензию и назначить проведение повторных контрольных мероприятий.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико- экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа № 230).

Пунктом 73, 74 Порядка N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Таким образом, в соответствии с вышеизложенными правовыми нормами у заинтересованного лица имелась обязанность рассмотреть претензии заявителя в течение 30 рабочих дней.

То обстоятельство, что по существу претензии заинтересованным лицом не рассматривались, проведение повторных контрольных мероприятий не проводилось, подтверждается содержанием решение №22 в котором указано, что у Фонда отсутствует возможность рассмотрения претензии ГБУЗ РК «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» по существу, в связи с предоставлением неполного пакета документов и заинтересованным лицом не оспаривается.

Учитывая, что ни Законом N 326-ФЗ, ни Порядком проведения контроля, ни каким-либо иным нормативно-правовым актом не предусмотрена возможность Фонда не рассматривать по существу претензии, суд приходит к выводу, что правовые основания для нерассмотрения спорных претензий у заинтересованного лица отсутствовали.

Суд также считает, что Фонд вправе запросить у медицинской и страховой организаций необходимую документацию, оформленную в установленном порядке.

Иного суду Фондом в нарушение ст. 65, 200 АПК РФ не доказано.

Факт непредставления заявителем с претензиями материалов внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации не свидетельствует о наличии у заинтересованного лица права не рассматривать по существу спорные претензии. Данные обстоятельства, по мнению суда, могли лишь повлиять на результат рассмотрения претензий.

В связи с этим доводы заинтересованного лица и заявителя относительно необходимости и отсутствия необходимости, соответственно, представления с претензиями материалов внутреннего контроля качества медицинской помощи не имеют правового значения при рассмотрении настоящего спора об оспаривании решения по не рассмотрению претензий.

Иные доводы сторон, также подлежат отклонению судом, как не имеющие правового значения при рассмотрении спора по настоящему делу.

С учетом изложенного заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу ст. 110 АПК РФ судебные расходы по уплате госпошлины подлежат отнесению на заинтересованное лицо.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Заявление общества с ограниченной ответственностью Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» удовлетворить.

Признать незаконным и отменить решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым № 22 от 21.08.2017 в части отказа в рассмотрении по существу претензий от 20.07.2017 (сопроводительное письмо № 01/1775-04 от 20.07.2017) и от 26.07.2017 (сопроводительное письмо №01/1846-04 от 01.08.2017) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи».

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым повторно рассмотреть по существу претензии от 20.07.2017 (сопроводительное письмо № 01/1775-04 от 20.07.2017) и 26.07.2017 (сопроводительное письмо №01/1846-04 от 01.08.2017) Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи» судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000,00 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

Судья С.Ю.Кузнякова