Постановление от 23 ноября 2021 г. по делу № А40-66384/2020

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-66384/2020
23 ноября 2021 года
г. Москва



Резолютивная часть постановления объявлена 17 ноября 2021 года

Полный текст постановления изготовлен 23 ноября 2021 года


Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего-судьи Шишовой О.А.

судей: Кольцовой Н.Н., Петровой В.В.

при участии в заседании:

от истца: общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» - ФИО1 по доверенности от 20 августа 2021 года,

от ответчика: акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания-М» - ФИО2 по доверенности от 01 января 2021 года № 11;

от третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - ФИО3 по доверенности от 18 июня 2021 года № 6151/02-02;

рассмотрев 17.11.2021 в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа»

на решение Арбитражного суда города Москвы от 24 ноября 2020 года,

постановление Девятого арбитражного апелляционного суда

от 28 июня 2021года

по делу № А40-66384/2020

по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа»

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания-м»,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области,

о взыскании денежных средств



УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» (далее – ООО «Центр Диализа», истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания-м» (далее – АО «МАКС-М», ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 №50313/76-53394 в размере 11 144 700 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 24.11.2020, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 28.06.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, истец обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит решение от 24.11.2020 и постановление от 28.06.2021 отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Жалоба мотивирована тем, что при принятии судебных актов суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы материального права, нарушили нормы процессуального права, не выяснили обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы, изложенные в решении и постановлении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В заседании суда кассационной инстанции представитель истца поддержал жалобу по изложенным в ней доводам.

Представители ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения жалобы по доводам, изложенным в отзывах.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, и проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судом первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, кассационная инстанция не находит оснований для отмены судебных актов, исходя из следующего.

Из материалов дела следует и суд установил, что 01.02.2013 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация)

был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №50313/76-53394, согласно условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

Истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (пункт 5.2 договора), и обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 4.1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления ответчиком денежных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов.

За период с 01.08.2019 по 31.08.2019 истцом было выполнено 128 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 962 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация», лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом по заместительной почечной терапии в спорный период, были установлены положениями Тарифного соглашения на 2019 год от 25.12.2018, в размере: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5 490,00 рублей; «гемодиафильтрация» (услуга) - 5 490,00 рублей. Всего за период 01.08.2019 по 31.08.2019 истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5984 100,00 руб. За период с 01.09.2019 по 30.09.2019 истцом было выполнено 118 процедур заместительной почечной терапии методом "»гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 876 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Всего за период 01.09.2019 по 30.09.2019 истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5457 060,00 руб.

Всего за период 01.10.2019 по 31.10.2019 истцом было выполнено 84 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 977 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Всего за период 01.10.2019 по 31.10.2019 истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5824 890,00 руб.

За период с 01.11.2019 по 30.11.2019 истцом было выполнено 102 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиализ интермитирующий высокопоточный», 978 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Истец указал, что всего за период 01.11.2019 по 30.11.2019 истец оказал услуги лицам, застрахованным ответчиком, на сумму 5 929 200,00 руб.

Факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере подтверждается счетами, сводными справками к реестру счетов на сумму 23 195 250,00 руб.

Ответчик, в свою очередь, провел медико-экономический контроль счетов и реестров счетов, выставленных истцом, на основании положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденном Приказом от 01.12.2010 № 230 ФФОМС.

По результатам контроля ответчик предоставил истцу Акты медико-экономического контроля № 132893.А от 09.09.2019, № 135075.А от 15.10.2019 за периоды август и сентябрь 2019 года, в соответствии с которыми были выявлены дефекты, предусмотренные в пункте 5.3.2 Приложения № 8 Порядка проведения контроля: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Истец в соответствии с положениями пункта 58 Порядка проведения контроля предоставил ответчику протоколы разногласий на Акты МЭК с мотивированным указанием на необоснованность позиции ответчика по отказу в оплате фактически оказанной помощи застрахованным лицам.

Ответчик направил истцу письма исх. № МЕД-30-3/3868 от 15.11.2019, № МЕД-30-3/3923 от 20.11.2019, в которых повторно отказал в оплате услуг, оказанных застрахованным лицам, по причине превышения запланированного объема оказания помощи.

Истец указывает, что услуги, оказанные истцом спорный период, были оплачены ответчиком частично, в размере 12 050 550,00 руб., что подтверждается платежными поручениями № 6513 от 09.08.2019, № 7768 от 10.09.2019, № 10034 от 12.11.2019, № 11282 от 20.12.2019, № 11936 от 27.12.2019.

Таким образом, согласно расчету истца задолженность ответчика перед истцом за фактически оказанные услуги в августе - ноябре 2018 года составляет 11 144 700 руб.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, исследовав и оценив в порядке положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь положениями статей 309, 310, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», проанализировав условия заключенного договора и не установив нарушений обязательств со стороны ответчика, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Суды указали, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах этих объемов медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Суд первой инстанции правомерно указал, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договоры об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенные между страховыми медицинскими организациями и истцом не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации

Таким образом, медицинская помощь, оказанная истцом сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит и является предпринимательским риском медицинской организации.

Доводы заявителя кассационной жалобы со ссылкой на судебную практику отклоняются судом кассационной инстанции, поскольку основаны на ошибочном толковании положений законодательства применительно к установленным фактическим обстоятельствам спора; кроме того, в каждом конкретном случае суд устанавливает фактические обстоятельства дела и применяет нормы права к установленным обстоятельствам, с учетом представленных доказательств.

Доводы кассационной жалобы не свидетельствуют о неправильном применении норм материального или процессуального права, о несоответствии выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Несогласие заявителя кассационной жалобы с оценкой, представленных в дело доказательств, данной судами первой и апелляционной инстанций, в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не может служить основанием к отмене в порядке кассационного производства.

При рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов суды первой и апелляционной инстанций установили все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку, выводы судов основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу в их совокупности, в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, нормы материального права применены правильно.

Поскольку выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, а нормы материального и процессуального права применены правильно, оснований для отмены принятых по делу судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы у суда кассационной инстанции не имеется.

Нормы процессуального права, несоблюдение которых является основанием для отмены судебных актов в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не нарушены.

Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 24 ноября 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 28 июня 2021 по делу № А40-66384/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.



Председательствующий-судья О.А. Шишова


Судьи: Н.Н. Кольцова

В.В. Петрова