Решение от 30 марта 2024 г. по делу № А43-226/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-226/2024

г. Нижний Новгород 30 марта 2024 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Окорокова Дмитрия Дмитриевича (шифр 17-5),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Нижегородской области, г.Н.Новгород,

к ответчику: государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>),

о взыскании 559517 руб. 80 коп.,

без вызова сторон,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г.Москва, в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Нижегородской области, г.Н.Новгород, обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», г.Н.Новгород, о взыскании 559517 руб. 80 коп. штрафных санкций ввиду допущенных нарушений в связи с исполнением договора № 1-ОМС от 09.01.2023г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением от 16.01.2024г. исковое заявление было принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Лицам, участвующим в деле, было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление, в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Данное определение было направлено истцу, ответчику и третьему лицу по последнему известному адресу места нахождения согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц и вручено им, что подтверждается имеющимися в материалах дела уведомлениями о вручении.

Согласно определению от 16.01.2024г. в сроки, определенные судом, ответчиком представлены отзыв на иск, экспертные заключения, детали инцидента, доверенность и диплом представителя, почтовые квитанции, платежное поручение № 1166 от 08.02.2024г.; истцом представлены возражения на отзыв, заявление об уточнении исковых требований, платежное поручение, доверенности на представителей. Указанные документы опубликованы на сайте экономической коллегии Верховного Суда РФ в разделе Картотека арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru).

Ответчик в отзыве на иск признал требования на сумму 16803 руб. 19 коп.; просит уменьшить размер штрафных санкций на основании ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации, пояснив, что нарушения имели место в связи с некорректной работой ЕЦП (Медицинская информационная система Нижегородской области).

Истец не согласился с доводами ответчика, просит удовлетворить заявленные требования.

От ответчика в материалы дела поступило платежное поручение № 1166 от 08.02.2024г. на сумму 16803 руб. 19 коп. (частичная оплата штрафа).

В связи с частичной оплатой ответчиком суммы штрафа истцом заявлено уточнение исковых требований, в соответствии с которым последний просит взыскать штрафные санкции в размере 542714 руб. 61 коп.

В силу ч.1 ст.49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уменьшение иска судом принято.

В силу статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев имеющиеся в деле документы, арбитражный суд установил следующее.

Между обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области (страховая медицинская организация), ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» (организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1-ОМС от 09.01.2023г.

Согласно условиям договора ответчик принял на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а истец (как страховая медицинская организация) принял на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По условиям пункта 7.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом в 2023 году проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной в 2023 году.

По результатам МЭЭ (медико-экономическая экспертиза) и ЭКМП (экспертиза качества медицинской помощи) страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» выявлено нарушение по коду дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования (утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019г. № 108н), - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением». Установлено 32 случая лечения в условиях круглосуточного стационара.

По итогам указанных экспертиз истцом были составлены заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 26.06.2023г. №№ 062-к/ц-77878-01/23/917839, 062-к/ц-77878-01/23/917841, 062-к/ц-77816-03/23/973268, 062-к/ц-77816-03/23/973281, по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 26.06.2023г. №№ 062-к/ц-77865-01/23, 062-к/ц-75066-02/23, от 19.06.2023г. № 062-к/ц-77754-04/23, по результатам медико-экономической экспертизы от 31.05.2023г. № 062-э/п-74947-03/23.

Согласно пунктам 4.3 договора страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медикоэкономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными заключениями экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора на общую сумму 559517 руб. 80 коп.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями пункта 7.3. Договора и положениями пункта 69.2 приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021г. № 231н, передал вышеуказанные заключения экспертиз, содержащие результаты контроля, ответчику.

Согласно пункту 71 вышеозначенного приказа руководитель медицинской организации рассматривает заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи в течение 10 рабочих дней с даты его получения.

В силу п.71.1 приказа № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП последняя в течение 10 рабочих дней с даты получения заключения направляет в страховую медицинскую организацию протокол разногласий с указанием мотивированной позиции организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Рассматриваемые заключения экспертиз подписаны ответчиком без замечаний и возражений. Данные заключения последним не обжалованы в установленном порядке.

Претензия истца от 29.09.2023г. с требованием об оплате штрафа в сумме 559517 руб. 80 коп. оставлена ответчиком без удовлетворения.

Приведенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично исходя из следующего.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021г. № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения».

Согласно пунктам 3 и 7 Приказа № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», общероссийской общественной организацией «Российское общество акушеров-гинекологов», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год от 30.12.2023г.

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении № 34 к Тарифному соглашению на 2023 год.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определен на основании п.155 Правил ОМС (с изм. № 789Н от 13.12.2022г.).

Расчет штрафных санкций, произведенный истцом, судом проверен и принят.

После обращения истца с настоящим иском в суд ответчиком произведена частичная оплата штрафных санкций в размере 16803 руб. 19 коп., в связи с чем истец уменьшил исковые требования до суммы 542714 руб. 61 коп.

Ответчик иск по существу не оспорил.

При этом ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» пояснило следующее.

При установке сопутствующего заболевания в Медицинской информационной системе Нижегородской области «Единая цифровая платформа» (ЕЦП) коэффициент КСЛП (коэффициент сложности лечения пациента) в спорных реестрах применялся автоматически, даже в случае отсутствия объективных критериев.

Ответчик, с целью исключения ситуаций, связанных с автоматическим применением в реестре счетов КСЛП направило в ООО «РТ МИС», являющееся разработчиком ЕЦП, запрос (инцидент от 17.05.2023г.), предметом которого являлся вопрос о возможности самостоятельного применения больницей КСЛП только в случаях, где данный коэффициент необходим, на что был получен ответ, что КСЛП рассчитывается автоматически и не предусматривает ручного изменения.

Однако отсутствие доработки программного обеспечения ЕЦП, а также установление некорректного КСЛП находится в зоне ответственности ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко».

Таким образом, истцом правомерно предъявлен к взысканию штраф в сумме 542714 руб. 61 коп.

При этом ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка (штраф) явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Следуя правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении № 263-О от 21.12.2000г., суд обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Критериями для установления несоразмерности подлежащей уплате неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства, длительность неисполнения обязательства и другие обстоятельства.

При этом суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела.

Рассмотрев ходатайство ответчика, суд считает возможным удовлетворить последнее и уменьшить подлежащий взысканию штраф на основании ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации с учетом того обстоятельства, что несоответствий оказанной ответчиком медицинской помощи порядкам ее оказания, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи имеющимися в деле экспертизами качества медицинской помощи и медико-экономическими экспертизами медицинской помощи не установлено.

Исходя из изложенного судом взыскивается в пользу истца штраф в сумме 250000 руб. 00 коп.

Расходы по госпошлине на основании ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика с полной суммы иска, учитывая, что частичная оплата штрафных санкций произведена последним после обращения истца с настоящим иском в суд.

Руководствуясь ст.ст.307, 309, 310, 329-331, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст.40, 41, 42 Федерального Закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст.ст.110, 167, 170, 226-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>), в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в <...> руб. 00 коп. штрафных санкций в связи с ненадлежащим исполнением договора № 1-ОМС от 09.01.2023г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; кроме того, 14190 руб. 00 коп. расходов по госпошлине.

В остальной части истцу в иске отказать.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Окороков Д.Д.