Решение от 9 сентября 2019 г. по делу № А40-311853/2018

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-311853/18-151-2308
10 сентября 2019 года
г. Москва


Резолютивная часть решения изготовлена 08 августа 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 10 сентября 2019 года

Арбитражный суд города Москвы в составе

Судьи Вольской К.В. (в порядке ст. 18 АПК РФ)

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по исковому заявлению ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ (ОГРН <***>)

к ответчику АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" (ИНН <***>)

третье лицо – МКФОМС

о взыскании 1 347 896 руб. 53 коп.

при участии

от истца: ФИО2 по доверенности от 15.05.2019 года.

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 09.01.2019 года

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 09.01.2019 года

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ обратилось с исковым заявлением к АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" о взыскании задолженности за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь по программе ОМС в сумме 1 347 896, 53 руб.

Определением от 08.05.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечено МКФОМС.

Определением от 07.08.2019 в порядке ст. 18 АПК РФ произведена замена состава суда.

В настоящем судебном заседании дело подлежало рассмотрению по существу.

Представитель истца настаивал на удовлетворении заявленных требований, представитель ответчика и третьего лица, возражали против заявленных требований по доводам, изложенным в отзывах.

Изучив материалы дела и представленные доказательства, заслушав мнение лиц, участвующих в деле, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и представленных доказательств, между ответчиком (страховая медицинская организация) и истцом (организация) заключен договор №01/47-5-2017 от 30.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Требования мотивированы тем, что истец за период с 15.02.2018 по 19.02.2018 осуществлялось направление в страховую медицинскую организацию с использованием веб-сервиса реестров счетов на оплату оказанной организацией в январе 2018 года медицинской помощи на сумму 1 347 896, 53 руб., что оказалось невозможным в связи с ошибками авторизации посредством выданных Фондом логина и пароля (ошибка 401), в связи с чем, по мнению истца, у страховой компании - ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку ответчик добровольно не произвел оплату за лечение застрахованных страховой организацией пациентов, то истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с п. 5.2 и 5.6 заключенного между Истцом и Ответчиком Договора, с учетом дополнительного соглашения №2 от 30.12.2016 года, медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованной лицам.

Таким образом, срок предъявления реестра счетов за январь 2018 года истек 7 февраля 2018.

В соответствии с п. 5.13 Договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п.8 части 8 статьи 33 Федерального закона.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011г. №79. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н.

В соответствии с п.5.2.2. Приказа ФФОМС №79 информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

Согласно пп. 32-35 Порядка медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальным фондом ОМС Московской области был обеспечен юридически значимый электронный документооборот, соответствующий положениям Приказа ФФОМС №79 и Приказа Минздравсоцразвития России №29н, что закреплено Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 27.12.2016г.

Согласно Приложению № 19 к Тарифному соглашению счет на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС и сверх базовой программы ОМС, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области, предоставляется медицинской организацией в страховую медицинскую организацию (далее - СМО). Реестр счетов формируется медицинской организацией ежемесячно, и предоставляется в СМО вместе со счетом на оплату в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила представленных документов подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Истец указывает, что передать реестр счетов и счета за январь 2018 в установленные сроки оказалось невозможно, ввиду ошибки авторизации логина и пароля, в связи с чем, реестры за январь 2018 были переданы только 23.03.2018, что подтверждается письмом №735 от 23.03.2018, доказательств своевременного предоставления реестров и счетов, в нарушении ст. 65 АПК РФ суду не представлено.

В качестве доказательств в обосновании позиции о невозможности своевременного предоставления реестров и счетов, истцом в материалы дела представлен незаверенный скриншот страницы с возникшей технической ошибкой авторизации.

Суд критически относится к представленным доказательствам, поскольку они не отвечают требованиям относимости и допустимости доказательств (ст. 67, 68 АПК РФ).

Предусмотренные договором обязательства не были исполнены Истцом, что в соответствии с п. 2.2 договора является основанием для неоплаты затрат медицинской организации со стороны Ответчика. Поэтому представленные за сроком Истцом Ответчику счета не прошедшие первичную автоматизированную обработку ТФОМС МО, не подвергались медико-экономической экспертизе и не могут быть оплачены АО «СГ «СПАССКИЕ ВОРОТА».

Ответственность по уплате требуемой Истцом денежных средств не может быть возложена на СМО, поскольку последнее не допускало неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по договору ОМС.

Согласно ст. 307 ГК РФ предусматривающую, что при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

В соответствии с ч. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Соответственно, неблагоприятные последствия в виде ненадлежащего исполнения Истцом условий п.п. 5.6, 5.8, 5.13 Договора ОМС не могут возлагать гражданско-правовую ответственность на Ответчика в виде возмещения предъявленной суммы требований в рамках рассматриваемого дела.

Данное обстоятельство является нарушением условий заключенного Договора и препятствием для оплаты услуг, оказанной медицинской организацией, т.к. участники обязательного медицинского страхования обязаны строго руководствоваться действующими в данной сфере нормативно-правовыми актами.

Кроме того, данное обстоятельство не позволяет Ответчику исполнить свое обязательство по проведению контроля оказанной медицинской помощи и представить в ТФОМС отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансового документа, являющегося основанием для финансирования страховой медицинской организации со стороны ТФОМС Московской области.

Кроме того, по обращению истца, ответчиком продлевался срок предоставления информации.

По совокупности заявленных сторонами доводов и возражений, основываясь на всестороннем изучении представленных в материалы дела доказательств, суд пришёл к выводу, что исковые требования удовлетворению не подлежат.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины распределяются в соответствии со ст. ст. 101, 102, 110 АПК РФ и относятся на истца.

На основании ст. ст. 8-12 ГК РФ, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. ст. 4, 64, 65, 71, 101, 102, 110, 156, 167-170, 226-229 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья К.В. Вольская